Пороговые уровни стапедиального рефлекса в зависимости от соотношения величин давления газов в наружном слуховом проходе и среднем ухе

Пороговые уровни стапедиального рефлекса на зондовой частоте 226 Гц определяются главным образом массой и жесткостью системы и, в частности, податливостью барабанной перепонки (БП) [1]. Податливость БП, помимо иных параметров, определяется соотношением величин давления в среднем ухе и наружном слуховом проходе (НСП) и максимальна при их равенстве.

При тубоотите давление в среднем ухе уменьшается, БП втягивается и ее податливость уменьшается. Возможно влияние на стапедиальный рефлекс и других факторов (воспалительный процесс, выделение жидкости в среднее ухо).

Во время операции при ингаляционном наркозе давление в среднем ухе увеличивается за счет диффузии закиси азота, БП выдавливается в наружный слуховой проход (НСП) и ее податливость уменьшается. Возможно влияние на стапедиальный рефлекс и других факторов (миорелаксанты).

Цель работы - выделить и исследовать влияние одного фактора, определяющего пороговые уровни стапедиального рефлекса - давления газов.

Исследование проведено на 20 пациентах с нормальным слухом и нормальным состоянием среднего уха. Всем исследуемым проводили отологический осмотр, аудиометрию и импедансометрию с оценкой функции евстахиевой трубы.

Для выполнения поставленной задачи стандартный импедансметр АТ235 был модифицирован. В пневматическую цепь импедансметра был введен дополнительный объем в 1 л. Для регулировки давления в новой пневматической цепи использовали шприц объемом 20 мл. Таким образом была создана искусственная атмосфера с регулируемым давлением воздуха в пределах от –500 до +500 даПa. Благодаря проведенной модификации прибора появилась возможность устанавливать и удерживать необходимую разницу давлений - отрицательную или положительную - в наружном слуховом проходе по отношению к атмосферному давлению в среднем ухе.

Исследование проведено на частотах 500, 1000 и 2000 Гц. Максимальный уровень звукового давления стимулов - 105 дБ.

Использовали следующую схему. При равенстве давлений в НСП и среднем ухе проводили регистрацию рефлекса в стандартном режиме «В» при последовательном увеличении интенсивности с уровня 70 дБ шагом 5 дБ. Минимальный уровень интенсивности, при котором отмечалось отклонение луча на экране импедансметра вверх, принимался за пороговый уровень рефлекса. При следующем уровне стимуляции - большем на 5 дБ - регистрировался отчетливый рефлекс.

Далее изменяли давление в новой пневматической цепи с помощью шприца и проводили тимпанометрию.

В разных сериях экспериментов увеличивали давление в пневматической цепи на 50, 100, 150, 200 и 250 даПa и уменьшали также на 50, 100, 150, 200 и 250 даПa. При тимпанометрии регистрировали пик тимпанограммы при увеличенном или уменьшенном значении давления в соответствии с нашими установками давления. Затем с помощью шприца изменяли давление в пневматической цепи до нуля и проводили регистрацию рефлекса в режиме «В». При каждом значении измененного давления воздуха определяли пороговый уровень стапедиального рефлекса.

Очевидно, что при увеличении давления в наружном слуховом проходе барабанная перепонка вдавливалась в среднее ухо, давление в котором увеличивалось, но при нормальной проходимости евстахиевой трубы оно естественным образом выравнивалось с атмосферным. Таким образом, давление в наружном слуховом проходе было выше, чем в среднем ухе, на установленную нами величину. Аналогичное соотношение давлений в среднем и наружном ушах наблюдается при закрытой слуховой трубе. Таким образом, мы моделировали изменения давления газов при тубоотите в разной степени его проявления. Известно, что при тубоотите разность в давлениях между средним ухом и наружным слуховым проходом может превышать 200 даПa [2].

При уменьшении давления в наружном слуховом проходе барабанная перепонка втягивалась в наружный слуховой проход, давление в среднем ухе уменьшалось, но естественным образом оно выравнивалось с атмосферным. Следовательно, давление в наружном слуховом проходе было меньше, чем в среднем ухе, на установленную нами величину. Аналогичное соотношение давлений в среднем ухе и НСП имеется при ингаляционном наркозе. Известно, что во время операции разность в давлении между средним ухом и наружным слуховым проходом может достигать 500 даПa [3].

Таким образом мы моделировали интраоперационные изменения состояния среднего уха и барабанной перепонки, которые наблюдаются во время операции вследствие диффузии закиси азота в среднее ухо и вызваны действием только одного фактора - давления.

Результаты исследования представлены на рисунке.

Следует обратить внимание на тот факт, что при максимальном УЗД 105 дБ пороговый рефлекс был зарегистрирован при уменьшении давления в НСП на 200 даПа, а при увеличении давления - на 150 даПа относительно атмосферного давления. Аналогичные результаты получены на всех трех частотах у 15 из 20 обследованных испытуемых. У 5 испытуемых при максимальном УЗД 105 дБ пороговый рефлекс был зарегистрирован при уменьшении давления в НСП на 150 даПа, а при увеличении давления - на 100 даПа относительно атмосферного давления.

Как можно объяснить различия в абсолютных величинах изменения давления при повышении (до 100-150 даПа) и понижении (до 150-200 даПa) давления в НСП при одном и том же пороговом уровне стимула - 105 УЗД?

Логично предположить, что при измерении податливости некоей идеальной мембраны ее податливость будет одинаковой как при повышении, так и при понижении давления на одну и ту же величину в даПа. При исследовании барабанной перепонки было обнаружено, что при увеличении давления в наружном слуховом проходе стапедиальный рефлекс не регистрировался при меньших абсолютных значениях давления (более 100-150 даПа), чем при уменьшении давления (более 150-200 даПа) относительно атмосферного. Отсюда можно предположить, что при равных по абсолютной величине изменениях давления сжатие цепи слуховых косточек и вдавливание БП в НСП более ужесточает систему, обеспечивающую отображение стапедиального рефлекса в изменении податливости БП, чем при выпячивании БП в наружное ухо и растяжении цепи слуховых косточек. Можно предположить, что эти различия объясняются тем, что кроме понижения податливости БП на проявление стапедиального рефлекса влияет также изменение состояния звукопроводящей системы - цепи слуховых косточек, через которую передается движение стремечка, вызываемое сокращением стапедиальной мышцы. Кроме того, при повышении давления в НСП происходит вдавливание стремечка в овальное окно, что, вполне вероятно, уменьшает его подвижность при сокращении стремянной мышцы. По всей видимости, именно этим уменьшением подвижности стремечка можно объяснить разность в абсолютных значениях увеличения и уменьшения давления в НСП при одном и том же пороговом уровне стимула.

Полученные результаты следует рассмотреть в приложении к кохлеарной имплантации. Как известно, пороговые уровни стапедиального рефлекса используются как максимально комфортные уровни в настройке процессора. Как видно из полученных результатов, пороговый рефлекс у одного и того же человека можно получить при разных уровнях стимуляции, изменив податливость БП. Зарегистрировав пороговый рефлекс у имплантированного пациента при незначительной податливости БП и при пике тимпанограммы при нулевом давлении, нельзя исключить того, что податливость, зарегистрированная в данный момент, уменьшена вследствие некоторых неизвестных причин. При восстановлении нормальной податливости пороги рефлекса, естественно, будут зарегистрированы при меньших уровнях стимулирующего тока.

И следовательно, программа, установленная в соответствии с новыми - меньшими - порогами стапедиального рефлекса, будет тише, чем установленная при завышенных порогах рефлекса. Следовательно, при записи пороговых значений стапедиального рефлекса в карту настройки пациента как максимально комфортных уровней необходимо принимать во внимание значение максимальной податливости БП.

1. При максимальном УЗД 105 дБ пороговый рефлекс регистрируется при уменьшении давления газов в НСП на 150-200 даПа, а при увеличении - на 100-150 даПа относительно атмосферного давления.

2. При равных абсолютных изменениях давления жесткость системы, отображающей стапедиальный рефлекс в изменении податливости БП, увеличивается в большей степени при вдавливании БП в среднее ухо, чем при выпячивании ее в НСП.

3. Полученные результаты объясняются понижением податливости БП и различным изменением состояния цепи слуховых косточек при их сжатии или растяжении.

4. При записи пороговых значений стапедиального рефлекса в карту настройки пациента как максимально комфортных уровней необходимо принимать во внимание значение максимальной податливости БП.