Транстимпанальное введение стероидов при лечении острой нейросенсорной тугоухости

Лечение острой нейросенсорной тугоухости является одной из важных и нерешенных проблем современной оториноларингологии. Острая сенсоневральная тугоухость (ОСНТ) составляет 3,9% среди всех экстренных заболеваний ЛОР-органов и 62,2% - среди заболеваний внутреннего уха, требующих неотложной стационарной медицинской помощи. С каждым годом число этих больных неуклонно растет [1-8]. Систематические обзоры литературы по вопросам стратегии лечения ОСНТ выявили только два исследования с доказательным дизайном [5, 9], которые касались ограниченно положительного влияния раннего назначения стероидов на прогноз восстановления слуха при ОСНТ. Имеются данные об эффективном местном применении глюкокортикостероидов путем введения препарата в барабанную полость через установленный шунт [10].

Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиэкссудативное, антифибробластогенное действие [1, 5]. В то же время известны следующие нежелательные явления, которые могут возникнуть при системной терапии глюкокортикоидами: расстройства сна, изменения настроения, расстройства желудочно-кишечного тракта, подергивания лицевых мышц, прибавка веса. Крайне редко встречаются серьезные нежелательные явления (анафилаксия, судороги, сепсис, асептический остеонекроз, аритмия и внезапная смерть), возникающие как правило у больных с серьезными факторами риска. При системном использовании стероидов оптимальная доза и длительность лечения часто определяются эмпирически и являются неточными [8, 11]. Кроме этого, терапевтический эффект стероидов при системном введении в низких дозах не идеален из-за их ограниченной способности проникать через гематоперилимфатический барьер.

Транстимпанальный способ введения имеет ряд преимуществ. При использовании низких доз глюкокортикостероидов при доставке к круглому окну их концентрация может достигать высоких активных уровней в жидкостях внутреннего уха по сравнению с системным применением. Последние фармакокинетические исследования подтвердили эту гипотезу [4, 12-15]. При длительной терапии в течение 6 мес путем интратимпанального введения стероидов эффективность данного вида лечения выше, чем при традиционной терапии и монотерапии стероидами, а нежелательных явлений, связанных с приемом стероидов, не отмечено [10]. Препараты, применяемые местно в низких дозах, могут быть назначены несмотря на большие ограничения и противопоказания, связанные с их системным применением.

Цель данного исследования - сравнение эффективности лечения ОСНТ путем транстимпанального, внутривенного введения стероидов и стандартного метода лечения.

В ЛОР-клинике МГМСУ на базе ГКБ №50 проведено обследование и лечение 56 больных с острой нейросенсорной тугоухостью (30 женщин и 26 мужчин) в возрасте от 17 до 74 лет (средний возраст 52 года) с давностью заболевания от 2 до 30 дней. У 42 (75%) больных процесс был односторонним, у 14 (25%) - двусторонним.

Анамнез включал все возможные события, предшествующие тугоухости (авиаперелет, подводное плавание, вирусные заболевания, прием лекарственных препаратов). Выясняли скорость развития заболевания, его длительность, наличие ушного шума, головокружения, головной боли, нарушения зрения.

В данном исследовании принимали участие пациенты с вертебробазилярной недостаточностью (гипертонический криз, атеросклероз сосудов головного мозга, остеохондроз шейного отдела позвоночника, вегетососудистая дистония по гипер- или гипотоническому типу). Данная патология была вызвана спазмом или окклюзией сосуда. При этом нарушалась микроциркуляция внутреннего уха, особенно во внутрикостной части и концевых отделах, что приводило к повышенной чувствительности улитки к аноксии.

Тональная пороговая аудиометрия проводилась до лечения, через 10 дней, 1 мес и 3 мес после лечения. Оценивались средние значения порогов (СЗПсч) на средних (речевых) частотах (500, 1000, 2000, 4000 Гц), СЗПнч на низких частотах (125, 250 Гц), СЗПвч на высоких частотах (6000, 8000 Гц), а также СЗПобщ - средний показатель среди всех частот.

В зависимости от применявшихся методик лечения пациенты были объединены в три группы:

1-я группа (контрольная) - 28 человек, которым проводилась стандартная терапия, включавшая пентоксифиллин 2% - 5,0 мл внутривенно капельно на физиологическом растворе 200,0 мл в течение 10 дней, пирацетам 20% - 5,0 мл внутривенно струйно (10 дней), тиамин

50 мг - 1,0 мл внутримышечно через день (10 дней), пиридоксин 50 мг - 1,0 мл внутримышечно через день

(10 дней), танакан 40 мг - по 1 таблетке 3 раза в день

(14 дней).

2-я группа - 10 человек, у которых к сочетанной стандартной терапии добавлялась системная стероидная терапия: раствор дексаметазона 4 мг - 1,0 мл внутривенно капельно на физиологическом растворе 200 мл

(10 дней), пентоксифиллин 2% - 5,0 мл внутривенно капельно на физиологическом растворе 200 мл (10 дней), пирацетам 20% - 5,0 мл внутривенно струйно (10 дней), тиамин 50 мг - 1,0 мл внутримышечно через день

(10 дней), пиридоксин 50 мг - 1,0 мл внутримышечно через день (10 дней), танакан 40 мг - по 1 таблетке 3 раза в день (14 дней).

3-я группа - 18 человек, которым выполнялось интратимпанальное введение раствора дексаметазона 4 мг - 1,0 мл. С этой целью под местной анестезией специальной тонкой инъекционной иглой проводили тимпанопункцию в задне-нижнем квадранте барабанной перепонки и вводили 4 мг - 1,0 мл раствора дексаметазона. Голову больного поворачивали больным ухом кверху, чтобы раствор покрывал нишу круглого окна в течение 20 мин, больной не должен был делать глотательных движений.

По данным тональной пороговой аудиометрии до лечения у 40 (71,5%) пациентов было выявлено снижение слуха до 80-90 дБ (что соответствует IV степени нейросенсорной тугоухости), у 7 человек (12,5%) - до 60-70 дБ (III степень), у 5 человек (8,9%) - до 40-50 дБ (II степень), у 4 человек (7,1%) - до 20-30 дБ (I степень).

После проведенного лечения в 1-й группе полное восстановление слуха не было отмечено ни у одного больного, улучшение слуха на 10-20 дБ зафиксировано у 22 (78,6%) и на 0-5 дБ - у 6 (21,4%) пациентов. Во 2-й группе улучшение слуха на 15-20 дБ отмечено у 4 (40%) человек, на 5-10 дБ - у 6 (60%). В 3-й группе 14 (77,7%) пациентов отмечали улучшение слуха и уменьшение шума уже после первой пункции, к выписке слух улучшился на 30-40 дБ, у 2 (11,1%) человек - на 15-20 дБ, и еще у 2 (11,1%) - на 5-10 дБ.

Средние значения порогов на всех частотах до лечения и в разные периоды лечения и наблюдения представлены в таблице.

Результаты лечения пациентов с ОСНТ представлены на рисунке.

За время исследования не было отмечено побочных явлений при всех способах транстимпанального и внутривенного введения кортикостероидов и от применения стандартной терапии.

Эффективность лечения острой нейросенсорной тугоухости путем транстимпанального введения глюкокортикостероидов отличается от системного введения кортикостероидов и стандартной терапии ранним началом действия, более длительным терапевтическим эффектом и низкой дозировкой вводимого препарата.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости более широкого внедрения данного метода в практику лечения острой нейросенсорной тугоухости с учетом существующих показаний и противопоказаний применения глюкокортикостероидов.