Долговременная адаптация пациентов к электрической стимуляции в ходе реабилитации после кохлеарной имплантации

Читать метаданные

Цель работы - изучение долговременной адаптации пациентов, пользующихся кохлеарными имплантами, к электрической стимуляции. Были исследованы следующие параметры: изменения порогов слуховых ощущений электрического стимула (ЭПС), изменения максимальных уровней комфорта электрической стимуляции (МКУ), изменения динамических диапазонов стимула (ДД), а также изменения порогов потенциала действия слухового нерва (ПДСН). Данные по динамике ЭПС, МКУ и ДД собирались на протяжении 2 лет от первого подключения процессора в группе из 27 пациентов. В исследование были включены данные 3-го, 12-го и 20-го каналов стимуляции. Данные по динамике ПДСН собирались на протяжении 1 года от операции в группе из 112 пациентов. Было показано, что изменения ЭПС наблюдались в основном на протяжении первых 2 нед после подключения и не носили статистически значимого характера. Напротив, МКУ и ДД демонстрировали стойкую тенденцию к росту на протяжении всего периода наблюдения, причем рост МКУ достигал 25-28% от исходного уровня, а ДД за период наблюдения увеличился примерно на 50%. Было продемонстрировано статистически значимое падение порогов ПДСН на момент первого подключения импланта по сравнению с операционными данными. Дальнейшие изменения порогов ПДСН были сравнительно небольшими и не носили статистически значимого характера.

Ключевые слова:

кохлеарная имплантация

адаптация

потенциал действия

электростимуляция

Авторы:

Круглов А.В.

Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия, 117513

Поталова Л.А.

Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия, 117513

Закрыть метаданные

Адаптация пациентов к кохлеарным имплантам - это сложный процесс, определяемый многими аспектами: психологическим, педагогическим, электрофизиологическим, медицинским, социологическим и др. Часть этих вопросов хорошо освещена в литературе. Так, например, в работах A. Kral и J. Tillein [1] в эксперименте на животных была исследована связь между адаптацией к кохлеарным имплантам и изменениями пластичности головного мозга в ходе индивидуального развития. Сурдопедагогический и лингвистический аспекты проблемы рассмотрены в работах M. Svirsky и соавт. [2]. Довольно много работ посвящено исследованиям кратковременной адаптации к электрической стимуляции слухового нерва [3-5]. Есть работы, посвященные долговременной адаптации, основанные на регистрации потенциала действия слухового нерва методом телеметрии нервного ответа, однако результаты этих работ плохо согласуются друг с другом [6, 7]. В нашем исследовании мы попытались изучить закономерности изменения чувствительности слухового анализатора к электрической стимуляции в ходе двух первых лет реабилитации пациентов с кохлеарными имплантами.

Эта задача представляется важной прежде всего из практических соображений, так как знание этих закономерностей облегчает и делает эффективной работу врача с пациентом в ходе реабилитации. Определенный интерес представляет эта проблема и с точки зрения углубленного понимания процессов, происходящих в слуховом анализаторе в результате использования импланта. Фактически у больного создается новый анализатор, который начинает эффективно работать не сразу. Так, большинство взрослых оглохших пациентов после первого включения импланта показывают низкий процент разборчивости речи. Однако, как правило, через несколько недель этот показатель приближается к 100%. Это становится возможным благодаря потрясающей пластичности нервной части слухового анализатора человека.

Цель работы - изучение изменений чувствительности пациентов с кохлеарными имплантами к электрической стимуляции в ходе первых двух лет реабилитации.

Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить изменения порогов слуховых ощущений, вызванных стимулами импланта (ЭПС).

2. Оценить изменения максимальных уровней комфортной стимуляции (МКУ) импланта.

3. Исследовать изменения динамического диапазона (ДД) электрического стимула.

4. Изучить изменения порогов потенциала действия слухового нерва (ПДСН), зафиксированных с помощью телеметрии нервного ответа.

Пациенты и методы

Для выполнения первых трех поставленных задач были проанализированы данные, собранные в ходе реабилитации 27 оглохших пациентов в возрасте 19-64 лет, у которых не было осложнений в ходе реабилитационного процесса. Группа взрослых пациентов была выбрана для того, чтобы исключить влияние на результаты исследования процессов созревания слухового анализатора. Исследовались ЭПС, МКУ и ДД на 20-м канале стимуляции (высокочастотный), 12-м (среднечастотный) и 3-м (низкочастотный) на следующие моменты: 1 - первого включения импланта, 2 - спустя неделю использования импланта, 3 - спустя 2 нед использования импланта, 4 - спустя 3 нед использования импланта, 5 - через полгода после первого включения импланта, 6 - через год, 7 - через 2 года после первого включения импланта.

Все пациенты пользовались имплантами и речевыми процессорами фирмы «Cochlear» (21 - ESprit, 3 - Sprint и 3 - Freedom). Соответственно 3 пациента были прооперированы с использованием имплантов системы Nucleus-22, 21 пациент - Nucleus-24 и 3 пациента - системы Freedom. В группу пациентов входили 11 женщин и 16 мужчин. В качестве единиц измерения ЭПС, МКУ и ДД использовались единицы стимуляции фирмы «Cochlear».

Результаты и обсуждение

На рис. 1

Рисунок 1. Зависимость порогов слухового ощущения, вызванного электрической стимуляцией, от времени, истекшего с начала реабилитации. Здесь и на рис.2, 3:усредненные данные каналов 3, 12, 20.

представлены усредненные по группе данные ЭПС для 20-го, 3-го и 12-го каналов стимуляции. Вертикальными линиями отмечены значения стандартного отклонения данных. Бросается в глаза, что для всех исследованных каналов характер изменения ЭПС одинаков. Относительно быстрый подъем значений ЭПС отмечался в течение первых 2 нед стимуляции на величину порядка 6-8% от исходного уровня с последующей стабилизацией или даже падением (3-й и 12-й каналы). Однако сравнительно большие значения стандартного отклонения не позволяют считать эти изменения статистически значимыми.

На рис. 2

Рисунок 2. Зависимость уровня максимального комфортного стимула от времени, истекшего с начала реабилитации.

продемонстрированы усредненные по группе данные МКУ для 20-го, 3-го и 12-го каналов стимуляции. Также, как и для ЭПС, характер изменений МКУ со временем не отличался для всех трех каналов. При этом МКУ сравнительно резко возрастал на протяжении первой недели использования имплант-системы. В дальнейшем рост МКУ замедлялся, но все-таки оставался заметным вплоть до конца периода наблюдения. В целом, изменения МКУ соответствовали 25-28% от исходного уровня и являются статистически значимыми.

На рис. 3

Рисунок 3. Зависимость динамического диапазона стимула от времени, истекшего с начала реабилитации.

представлены данные, полученные при изучении динамических диапазонов. Изменения этих данных аналогичны динамике показателей, полученных при изучении изменений МКУ, что не удивительно, учитывая незначительность изменений ЭПС. Следует отметить, что в ходе исследования ДД на всех трех каналах увеличивались примерно вдвое, что вносило, по видимому, существенный вклад в прогресс коммуникативных возможностей пациентов.

Таким образом, в ходе исследования был обнаружен закономерный рост уровней МКУ и ДД при отсутствии заметных изменений уровней ЭПС для всех исследованных каналов, причем характер изменений для разных каналов был аналогичен.

Обнаруженные изменения могут быть объяснены изменениями чувствительности первого нейрона к электрической стимуляции и перестройкой работы нейронной цепи, формирующей ощущение громкости звука.

Полученные данные свидетельствуют о предпочтительности второго объяснения, так как при изменении чувствительности первого нейрона изменения ЭПС были бы более выраженными. Однако для подтверждения этой точки зрения представилось важным сопоставить полученные данные с результатами исследования потенциала действия слухового нерва.

ПДСН исследовали в группе из 112 пациентов в возрасте от 1,5 до 16 лет, в которую вошли 62 пациента женского пола и 50 пациентов мужского пола. Были проанализированы пороги ПДСН, зарегистрированные в ходе операции и в течение первого года реабилитации.

Полученные данные представлены на рис. 4.

Рисунок 4. Изменение порогов ПДСН в течение года после операции.

Статистически значимые изменения выявлены только между порогами ПДСН, зафиксированными в ходе операции, и всеми остальными. В ходе реабилитации каких-либо заметных изменений порогов ПДСН не отмечалось. Из этого следуют два практических вывода. Во первых, использовать операционные данные телеметрии нервного ответа для первого сеанса программирования речевого процессора следует с осторожностью и, по возможности, перепроверить пороги ПДСН. Во вторых, в системах автоматического программирования речевого процессора на основе телеметрии нервного ответа следует учитывать рост уровней МКУ со временем при отсутствии соответствующих изменений порогов ПДСН. Кроме этого, отсутствие изменений порогов ПДСН в ходе реабилитации свидетельствует о справедливости вывода о том, что за адаптационные изменения МКУ ответственны вышележащие структуры, а не первый нейрон.