Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) является самой частой инфекционной патологией у детей и взрослых. Основными возбудителями ОРВИ являются аденовирусы, риновирусы, вирусы РС-инфекции, гриппа и парагриппа, коронавирусы, а также вирусы ECHO и Коксаки (тип А и В). Несмотря на различную этиологию, проявления ОРВИ схожи по патогенезу и клинической симптоматике [1].

Клиническая картина ОРВИ складывается из общих и местных симптомов. При этом лихорадка, озноб, ухудшение аппетита, недомогание и другие общие проявления ОРВИ возникают не только из-за кратковременной вирусемии, но и в результате системного воздействия на организм провоспалительных медиаторов. Местные же симптомы ОРВИ отражают процессы воспаления слизистой оболочки респираторного тракта, что клинически проявляется совокупностью симптомов, основными из которых являются заложенность носа, боль в горле, насморк и, наконец, кашель, который в то же время является наиболее мучительным симптомом [1].

С точки зрения патофизиологии кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на санацию дыхательных путей. Активация кашлевого рефлекса связана с раздражением окончаний языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов, расположенных в полости носа и околоносовых пазухах, наружном слуховом проходе, на задней стенке глотки, в трахее, бронхах, плевре, диафрагме и др. Афферентная импульсация достигает кашлевого центра, расположенного в продолговатом мозге. В результате активации кашлевого центра формируется эфферентный импульс, который проводится к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса по волокнам блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов. В результате этого возникает интенсивное, кратковременное и содружественное сокращение указанной мускулатуры, что клинически проявляется развитием кашля [2].

Развивающееся при ОРВИ воспаление слизистой оболочки респираторного тракта приводит к поражению мерцательного эпителия с изменением качественного и количественного состава слизи. С увеличением ее вязкости, происходящим во второй фазе воспалительного процесса, уменьшается эффективность очищения мерцательного эпителия с помощью кашля. При этом начальный прирост вязкости слизи стимулирует мукоцилиарный клиренс, однако затем компенсаторные возможности организма исчерпываются и уже ни мукоцилиарный клиренс, ни кашель не способны адекватно элиминировать избыток образующегося густого и вязкого секрета [3, 4]. Именно поэтому арсенал лекарственных средств «от кашля», помимо противокашлевых (угнетающих кашлевой рефлекс) и отхаркивающих средств (поддерживающих кашлевой рефлекс и способствующих очищению дыхательных путей), включает также мукоактивные препараты [2, 4].

Ряд современных препаратов от кашля предусматривает комбинацию нескольких лекарственных средств, оказывающих разноплановое, но взаимодополняющее действие. Одним из таких препаратов является аскорил, в состав которого входят сальбутамол, бромгексин гидрохлорид, гвайфенезин, рацементол, оказывающие в комплексе бронхолитический и отхаркивающий эффекты [5].

Сальбутамол - селективный β2-агонист короткого действия с выраженным быстрым бронхолитическим действием, оказывающий также стимулирующее влияние на секрецию слизи и активность реснитчатого эпителия [6]. Бромгексин гидрохлорид с его активным метаболитом амброксолом обладает выраженным муколитическим и отхаркивающим действием посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты. Он также стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант. Гвайфенезин стимулирует секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты. Ментол (рацементол) оказывает мягкое спазмолитическое действие, обладает слабыми антисептическими свойствами [7].

По данным исследований, проведенных в России и за рубежом [8-10], у пациентов с различными заболеваниями органов дыхания (ОРВИ, острый и хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония) была отмечена высокая эффективность препарата купирования острого кашля, достигающая 96%. Однако остается неясным, является ли подобное многокомпонентное средство более эффективным по сравнению с традиционной мукоактивной терапией.

Цель данного исследования - оценка эффективности аскорила по сравнению с мукоактивной терапией лазолваном у взрослых пациентов с продуктивным кашлем на фоне ОРВИ.

Проведено обследование 120 взрослых пациентов с продуктивным кашлем на фоне острой респираторной инфекции предположительно вирусной этиологии, объединенных в две группы по 60 человек (в каждой группе 30 мужчин и 30 женщин).

1-я группа - пациенты, принимающие препарат аскорил в таблетированной форме (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5-10 дней. Средний возраст пациентов - 34,76±12,19 (M±SD).

2-я группа - пациенты, принимающие препарат лазолван в таблетированной форме (30 мг амброксола гидрохлорида) внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5-10 дней. Средний возраст пациентов - 32,03±7,43 (M±SD).

Критериями невключения в исследование явились: наличие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, необходимость госпитализации по медицинским показаниям, прием противокашлевых препаратов, глюкокортикостероидов (системных, местных), цитостатиков, бронхолитиков, антигипертензивных средств, ингибиторов МАО.

Дизайн исследования предусматривал 5 визитов: 1-й визит (день 0) - скрининг и рандомизация; 2-й визит (день 3±1) - контроль безопасности терапии; 3-й визит (день 6±1) - ранняя оценка эффективности терапии; 4-й визит (день 11±1) - оценка эффективности терапии; 5-й визит (день 15-20) - последующее наблюдение.

В ходе визитов проводилось комплексное физикальное обследование, забор образцов крови для общеклинического и биохимического исследования, записывалась и интерпретировалась электрокардиограмма в 12 стандартных отведениях, регистрировались изменения в сопутствующей фармакотерапии и нежелательные явления, выполнялась оценка симптомов и патологических изменений органов дыхательной системы, оценка состояния пациента по шкале общего клинического впечатления об улучшении [11], которая представляет собой 7-балльную субъективную оценку динамики кашля, при которой 1 баллу соответствует выраженное улучшение, а 7 - отсутствие динамики.

Помимо этого проводилась оценка качества жизни пациента (КЖ), связанная с наличием кашля, путем заполнения пациентом опросника SF-36 (англ. The Short Form-36). Опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние здоровья, и состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье.

Эффективность исследуемого режима терапии оценивалась в соответствии со следующими критериями:

- «эффективность» - разрешение или уменьшение интенсивности кашля до степени, при которой пациент не нуждается в продолжении исследуемой терапии и/или назначении альтернативных препаратов;

- «неэффективность» - отсутствие положительной динамики или прогрессирование кашля;

- «невозможно оценить» - невозможность интерпретации результатов лечения, например в случае досрочного выхода пациента из исследования по причине, не связанной с клинической неэффективностью исследуемого режима терапии.

Сравнительная оценка динамики кашля. До начала терапии сумма среднего балла достоверно не различалась между группами. На фоне проводимого лечения положительная динамика отмечена в обеих группах, однако в 1-й группе она была более выраженной в отношении дневного кашля уже ко 2-му визиту (р<0,05) и сохранялась к последующим визитам (рис. 1).

Оценка эффективности лечения. На основании анализа динамики кашля были определены следующие показатели эффективности лечения: ранняя оценка эффективности, оценка эффективности и оценка клинической эффективности, которые различались по времени проведения анализа, соответственно на 3-й, 4-й и 5-й визиты (рис. 3).

Анализ полученных данных показал достоверно лучшие показатели в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (р<0,05) по всем трем исследуемым параметрам. В 1-й группе положительный эффект от лечения, обусловленный уменьшением кашля или его исчезновением у пациентов на фоне лечения, наступал быстрее и отмечался у бо`льшего числа пациентов по сравнению со 2-й группой. С 4-го по 5-й визит, когда лечение не проводилось, у ряда пациентов выраженность кашля продолжала уменьшаться, однако существовали и случаи его рецидива. В 1-й группе он отмечался у 2 человек, в то время как во 2-й группе - у 6 (р>0,05).

Субъективная оценка клинической эффективности проводимой терапии была проведена на основании анализа данных, полученных при помощи шкалы общего клинического впечатления об улучшении кашля (рис. 4).

На основании анализа результатов данного теста установлена лучшая субъективная оценка динамики кашля в 1-й группе по сравнению со 2-й группой, начиная со 2-го визита и сохраняясь к 3-му и 4-му визитам (р>0,05). На 5-й визит различия между группами были уже несущественны.

Анализ влияния исследуемых режимов терапии на качество жизни пациентов. На первом этапе оценки анализировалась динамика показателей КЖ внутри каждой группы на протяжении периода с 1-го по 4-й визит.

В результате анализа установлено, что кашель оказывает существенно влияние на КЖ по всем исследуемым параметрам, проявляясь нарушением как физических, так и психоэмоциональных возможностей.

В большей степени от кашля зависели показатели субъективной оценки общего состояния здоровья, жизненной (энергичность, настроение) и социальной (достаточная эмоциональная и физическая способность к общению с другими людьми) активности.

В результате анализа сравнительной динамики показателей КЖ между пациентами 1-й и 2-й групп также был выявлен ряд существенных различий.

Достоверные различия между группами установлены по ряду показателей КЖ. Начиная с 3-го визита таковым показателем являлась социальная активность. Аналогичные различия по данному параметру были зарегистрированы и к 4-му визиту. Еще по двум показателям - общее состояние здоровья и жизненная активность - достоверные различия между группами отмечены к 4-му визиту (рис. 5).

Анализ приверженности лечению и безопасности терапии. В 1-й группе пациентов на 3-й день исследования 7 пациентов выразили нежелание продолжать клиническое исследование в связи с неэффективностью проводимой терапии, что потребовало ее коррекции, но не отмены. 3 пациентам назначены местные антибактериальные препараты; 4 пациентам - системные антибактериальные препараты. Ни один пациент не покинул исследование.

Во 2-й группе пациентов на 3-й день исследования 8 пациентов выразили нежелание продолжать клиническое исследование в связи с неэффективностью проводимой терапии, что также потребовало ее коррекции, но не отмены. Двум пациентам назначены местные антибактериальные препараты; 6 пациентам - системные антибактериальные препараты. Ни один пациент не покинул исследование.

Нежелательных явлений в течение исследования в обеих группах не выявлено.

К основным преимуществам препарата аскорил следует отнести высокую эффективность, превышающую таковую при терапии лазолваном по ранней оценке эффективности (3-й визит) в 1,4 раза, по оценке эффективности (4-й визит), клинической оценке эффективности (5-й визит) - в 1,2 раза, и по субъективной оценке эффективности лечения - в 2 раза (р<0,05).

Помимо клинической эффективности, терапия кашля препаратом аскорил сопровождается улучшением всех показателей КЖ по опроснику sf-36. По сравнению с терапией лазолваном отмечается достоверно лучшая динамика социальной активности, жизненной активности и общего состояния здоровья.

Безопасность лечения подтверждена отсутствием нежелательных явлений, значительных изменений показателей крови и данных ЭКГ на протяжении всего периода лечения.

Таким образом, препарат аскорил можно и целесообразно использовать в качестве терапии кашля при ОРВИ.