Сокращения:

БГСА — β-гемолитический стрептококк группы А

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ — острое респираторное заболевание

ОРИ — острая респираторная инфекция

Введение

Лечение острой респираторной инфекции (ОРИ), в большинстве случаев имеющей вирусную этиологию, представляет собой непростую и окончательно не решенную задачу. Несмотря на наличие клинических рекомендаций (международных и национальных), широкий выбор существующих средств и методов терапии, ОРИ часто является причиной необоснованного назначения антибиотиков, что способствует увеличению темпов селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции, частоты нежелательных реакций, возникающих у пациента в процессе лечения. Кроме того, воспалительный процесс при ОРИ нередко характеризуется осложненным течением, что оказывает существенное влияние на исход заболевания. Поэтому разработка рациональных подходов к лечению ОРИ остается актуальным направлением клинических исследований.

Для обозначения острого инфекционно-воспалительного заболевания верхних дыхательных путей, характерными симптомами которого являются насморк, чихание, боль в горле и кашель, дисфония, небольшое недомогание, в обиходно-бытовом общении используется общепринятое слово «простуда».

В России в качестве синонима термина «простуда» в случаях, когда ОРИ не носит четко локализованной формы, традиционно применяется дефиниция «острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей», а также «острая респираторная вирусная инфекция» (ОРВИ) или «острое респираторное заболевание» (ОРЗ).

На долю гриппа и других ОРИ приходится до 90% всей инфекционной заболеваемости, которая носит выраженный сезонный характер, достигая пиковых значений в холодное время года. Обычно частота ОРЗ наибольших значений достигает в возрастной группе 1—2 года, а затем снижается [1]. Перечисленные обстоятельства определяют актуальность вопросов, связанных с совершенствованием лечения ОРИ.

Цель исследования — анализ и обобщение данных о терапевтической эффективности экстракта из корней Pelargonium sidoides при ОРИ.

Материал и методы

Использовали публикации (статьи и соответствующие рефераты), представленные в базе данных PubMed. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: простуда, острая респираторная вирусная инфекция, диагностика острого синусита, фитотерапия острого синусита, Pelargonium sidoides.

Результаты и обсуждение

В абсолютном большинстве случаев ОРИ представляет собой гетерогенную группу заболеваний, вызываемых многочисленными вирусами, принадлежащими к нескольким различным семействам. При этом удельный вес разных вирусов, являющихся причиной ОРИ, варьирует в зависимости от сезона, возраста пациента, наличия коморбидных состояний, методов взятия материала для исследования, способов обнаружения вируса и целого ряда других причин. Однако наиболее часто выделяемыми респираторными возбудителями при ОРИ во всех возрастных группах, включая детей раннего возраста, являются риновирусы [2].

Риновирусы составляют более 3/4 вирусов, циркулирующих ранней осенью, а в отдельные годы в некоторых географических регионах риновирусы часто выделяются весной и даже летом, несмотря на то что заболеваемость ОРВИ в это время года обычно снижается [3]. Ежегодно на риновирусы приходится около 30—50% всех респираторных заболеваний [1], но в осенний пик сезона эти вирусы могут вызывать до 80% всех инфекций верхних дыхательных путей [4].

Этиология ОРИ может варьировать в зависимости от региональной эпидемиологической ситуации в отношении циркулирующих вирусов, однако бактериальные возбудители в этих случаях встречаются редко: по некоторым данным, около 5% клинически диагностированных случаев ОРИ имеют бактериальную инфекцию (с коинфекцией вируса или без нее) [5].

Патогенез. Решающую роль в патогенезе риновирусной инфекции играют цитокины и медиаторы, которые являются регуляторами хемотаксиса, трансмиграции и активаторами воспалительных и иммунокомпетентных клеток [6].

Начальным этапом патогенеза риновирусной инфекции является фиксация и проникновение вируса в эпителиальные клетки слизистой оболочки носа путем связывания со специфическими клеточными рецепторами. При этом около 90% серотипов риновируса используют в качестве рецептора молекулу межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) [7]. Последующая репликация вируса запускает процесс экспрессии провоспалительных медиаторов — таких как кинины, лейкотриены, гистамин, интерлейкины IL-1, IL-6 и IL-8, фактор некроза опухоли и RANTES [8—10], что приводит к появлению симптомов заболевания, которые возникают в течение 10—16 ч после попадания вируса в полость носа и достигают пика своей интенсивности на 2—3-и сутки заражения [11]. Продолжительность симптомов ОРИ обычно составляет 1 нед, хотя в 25% случаев они длятся дольше.

Основные клинические симптомы ОРИ — заложенность носа и ринорея — являются следствием возникающей при этом вазодилатации, повышенной проницаемости сосудов слизистой оболочки носовой полости, холинергической стимуляции, которая, в свою очередь, приводит к усилению секреции слизистых желез и чиханию.

Подчеркивается, что понимание временно`й динамики и последовательности развития этих событий важно для выбора сроков начала лечения, поскольку из-за быстрого появления симптомов возможно их раннее купирование, снижение репликации вируса и тяжести болезни. Кроме того, раннее лечение может снизить риск передачи инфекции.

В целом риновирусная инфекция характеризуется нейтрофильной воспалительной реакцией с относительно легкими симптомами, которые, скорее всего, являются результатом воспалительной реакции хозяина на вирус, чем прямого цитотоксического действия вируса [6].

Клинические проявления и диагноз. У взрослых пациентов, не отягощенных наличием коморбидных состояний, ОРИ, как правило, характеризуется легким течением и в большинстве случаев склонна к спонтанному разрешению или требует минимальных главным образом симптоматических терапевтических воздействий. В этих случаях речь идет, скорее всего, об остром инфекционном рините, т.е. легком течении ОРВИ. Как известно, именно острый инфекционный ринит характеризуется самостоятельным излечением в течение 5—7 сут.

Однако нередко заболевание сопровождается выраженным нарушением общего состояния, снижением работоспособности, повседневной активности больного [11—14]. Примерно у 7—17% взрослых и более чем у ¹/₃ (33%) детей ОРИ является причиной визита к врачу [15].

Клинические проявления ОРИ обычно характеризуются наличием так называемых респираторных симптомов — главным образом насморка, затрудненного носового дыхания, боли в горле, кашля, повышенной утомляемости, миалгии, нарушения общего состояния [13]. Зачастую при ОРИ наблюдается превалирование каких-либо симптомов (или группы симптомов), обусловленное преимущественной локализацией воспалительных изменений. Считается, что наиболее часто начальные проявления ОРИ характеризуются болевыми ощущениями в горле, а затем присоединяются заложенность носа, кашель, однако по мере прогрессирования заболевания и распространения воспалительных изменений характер, выраженность и преимущественная локализация жалоб пациента могут изменяться [14].

Нередко проявления ОРИ совпадают с симптомами других заболеваний. В частности, сходные симптомы обнаруживаются у больных аллергическим ринитом, однако в этих случаях манифестация жалоб возникает на фоне воздействия какого-либо аллергена и исчезает после прекращения контакта с ним или после приема антигистаминного препарата. Кроме того, возникновение назальных симптомов при аллергическом рините часто имеет сезонный характер. Вместе с тем персистирующее аллергическое воспаление слизистой оболочки носа способствует снижению противовирусной и противомикробной защиты верхних дыхательных путей, является одним из факторов риска рецидивов ОРИ, более тяжелого течения респираторной инфекции и бактериальных осложнений.

При наличии выраженной боли и воспалительных изменений в глотке следует дифференцировать ОРИ и тонзиллофарингит, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы A (БГСА). Считается, что около 90% (85—95%) случаев острого фарингита у взрослых и у 70% детей в возрасте 5—15 лет имеет вирусную этиологию [16]. При этом следует учитывать отсутствие у больных стрептококковым тонзиллофарингитом так называемых респираторных симптомов (насморк, кашель) [17]. В дальнейшем диагноз подтверждается или не подтверждается результатами экспресс-теста на БГСА и/или культурального исследования.

Частым осложнением ОРИ является острый синусит, в этиологии которого большую роль играют респираторные вирусы. Несмотря на то что это заболевание часто диагностируется в общей врачебной практике, диагностика острого синусита на основании только клинических признаков оказывается правильным только в 1/2 (53%) случаев [18]. Еще реже (лишь у 31% больных) на основании клинического обследования подтверждается диагноз «острый бактериальный синусит» [19].

В связи с этим первостепенное значение в диагностике острого синусита наряду с оценкой клинических проявлений приобретает своевременное использование диагностической визуализации (эндоскопические, лучевые методы) [20]. Важно подчеркнуть, что по данным компьютерной томографии изменения в околоносовых пазухах, характерные для острого синусита, регистрируются не у всех, а лишь у 21—36% пациентов с ОРИ [21, 22]. Наряду с этим на фоне ОРИ высока вероятность обострения уже имеющегося рецидивирующего/хронического риносинусита — в этих случаях изменения на компьютерной томограмме околоносовых пазух выявляются у 65% больных [22].

Лечение острых респираторных инфекций. Специфическое лечение ОРИ остается сложной задачей. Это связано с разнообразием этиологически значимых возбудителей ОРИ, популяционной неоднородностью групп больных и другими факторами.

Несмотря на то что ОРИ рассматривается как заболевание, которое проходит самостоятельно, клиническое значение ОРИ определяется, по меньшей мере, двумя обстоятельствами: с одной стороны, значительной распространенностью в различных возрастных группах, а с другой — активной ролью ОРИ в формировании различных осложнений. Это определяет практическую актуальность вопросов, связанных с лечением ОРИ, направленным на снижение выраженности клинических проявлений и предупреждение осложненного течения заболевания.

Одной из распространенных ошибок при лечении ОРИ является назначение таким пациентам антибактериальных препаратов. Во многом это связано с трудностями принятия диагностического решения, отождествлением ОРИ и бактериального синусита или желанием предупредить развитие бактериальных осложнений ОРИ. В разных странах частота необоснованных назначений антибактериальных препаратов при ОРИ достигает 60% у детей и 83% у взрослых, при этом в 85,9% случаях используют цефалоспорины 3-го поколения, макролиды, фторхинолоны [23—25].

В этих случаях следует учитывать тот факт, что, хотя воспалительные изменения в полости носа при ОРИ обычно не бывают изолированными, наличие острого инфекционного (вирусного) ринита не рассматривается в качестве достаточного условия формирования проявлений острого синусита [26]. Поэтому, несмотря на наличие «клинического впечатления», важное значение для подтверждения/исключения синусита, резвившегося на фоне ОРИ, определения локализации, характера и распространенности патологических изменений в околоносовых пазухах и определении лечебной тактики имеет компьютерная томография, без которой диагноз синусита носит вероятностный характер. В связи с этим наличие клинически обоснованных подозрений на осложненное течение ОРИ следует рассматривать в качестве показания к применению компьютерной томографии околоносовых пазух, а результаты исследования учитывать при принятии решения о назначении антибиотиков.

Симптоматическая терапия в большинстве случаев направлена на снижение выраженности наиболее распространенных симптомов ОРИ — назальной обструкции (деконгестанты); высокой температуры тела, боли, недомогания (нестероидные противовоспалительные препараты); кашля (противокашлевые препараты, муколитики не рекомендуются детям). С этой целью и с разной степенью эффективности применяются десятки различных безрецептурных лекарственных средств. К сожалению, несмотря на ожидания, не всегда наблюдается заметное уменьшение интенсивности назальных симптомов при ОРИ от применения топических глюкокортикостероидов [27].

Лекарственные средства растительного происхождения при острых респираторных инфекциях

Невысокая эффективность безрецептурных препаратов при ОРИ, отсутствие надежных результатов при лечении таких больных свидетельствуют о необходимости поиска более результативных методов и способов снижения тяжести и продолжительности симптомов ОРИ, профилактики осложнений. На этом фоне широкую популярность при лечении ОРИ приобрели лекарственные средства растительного происхождения. Однако, несмотря на длительную историю применения при ОРИ таких альтернативных средств, как растительные препараты, сохраняется актуальность исследования их эффективности, что обусловлено противоречивыми оценками влияния такого лечения на течение и профилактику ОРИ.

О значении таких оценок в отношении лекарственных средств растительного происхождения свидетельствуют исследования эхинацеи. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продемонстрирована эффективность при ОРИ фиксированного комбинированного растительного средства (Radix echinaceae, Radix baptisiae, Herba thujae) [28]. Однако в других плацебо-контролируемых исследованиях не отмечалось статистически значимой разницы интенсивности и длительности симптомов ОРИ между группами лечения на фоне применения стандартизированного препарата эхинацеи, что свидетельствует о недостаточности доказательств терапевтической значимости препаратов эхинацеи при ОРИ [29].

Кроме того, в современных схемах лечения ОРИ и острого синусита рекомендуется применение лекарственных препаратов растительного происхождения с подтвержденной клинической эффективностью, таких как цинеол (эвкалипт), экстракт андрографиса метельчатого SHA-10, комбинированный растительный экстракт BNO-1016, экстракт пеларгонии сидовидной, миртол с сопоставимым уровнем доказательности [30].

Pelargonium sidoides

Результаты целого ряда клинических исследований свидетельствуют о целесообразности включения в протоколы лечения ОРИ в качестве монотерапии и/или в сочетании с другими препаратами экстракта пеларгонии (Pelargonium sidoides) — южноафриканской герани [31].

Использование экстракта из корней Pelargonium sidoides при лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов обусловлено, в частности, его отчетливыми иммуномодулирующими свойствами [31]. За счет растительных биофлавоноидов ингибируются присутствующие на поверхности вируса гриппа ферменты гемагглютинин и нейраминидаза, играющие ключевую роль в развитии и прогрессировании инфекционно-воспалительного процесса при ОРИ [32].

Существенный вклад в противоинфекционную активность Pelargonium sidoides вносит способность препарата снижать адгезию бактерий к эпителиальным клеткам, ингибировать интернализацию стрептококка и таким образом предупреждать бактериальную колонизацию и развитие инфекции/суперинфекции при ОРИ [33].

Секретомоторные свойства Pelargonium sidoides способствуют увеличению частоты биения ресничек на 33%, улучшению мукоцилиарного клиренса и снижению микробной контаминации слизистой оболочки носовой полости [34].

Результаты проспективного исследования свидетельствуют о наличии у экстракта пеларгонии модулирующих эффектов в отношении продукции хемокинов, регулирующих функцию нейтрофилов и моноцитов в слизистой оболочке носа пациентов с острым синуситом. Отмечается, что снижение концентрации нейтрофильных хемокинов под действием Pelargonium sidoides сопровождается снижением продукции протеаз нейтрофилов, отрицательно влияющих на целостность и проницаемость слизистой оболочки, что способствует стабилизации и повышению устойчивости эпителия слизистой оболочки носа к инфекции. Перечисленные эффекты коррелировали с положительной динамикой клинических проявлений острого синусита [35, 36]. Прием экстракта Pelargonium sidoides сопровождается значительным сокращением тяжести и продолжительности ОРИ, по сравнению с плацебо. Кроме того, авторы отмечают хорошую переносимость препарата (нежелательные явления наблюдались у 3,8% пациентов основной группы и у 2,0% пациентов контрольной группы). При этом все нежелательные события были оценены как несерьезные, а в конце лечения все пациенты основной группы отметили субъективную переносимость препарата пеларгонии как хорошую или очень хорошую. Безопасность применения экстракта Pelargonium sidoides подтверждена также результатами 7 клинических исследований с участием 1067 детей младше 6 лет, больных ОРИ [37].

В другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продемонстрирована эффективность экстракта Pelargonium sidoides у детей в возрасте 6—10 лет с острым нестрептококковым тонзиллофарингитом, что выражалось в снижении тяжести симптомов и длительности заболевания, по сравнению с группой плацебо. При этом число побочных эффектов в основной группе было ниже, чем в группе плацебо) [38].

В другом плацебо-контролируемом клиническом исследовании было показано, что применение экстракта Pelargonium sidoides сопровождалось более выраженным регрессом симптомов острого бактериального синусита, рентгенологических изменений в околоносовых пазухах, по сравнению с группой плацебо. Исследование также показало, что уже к 7-м суткам лечения пеларгонией у пациентов регистрировались более высокие, по сравнению с группой плацебо, средние показатели качества жизни, связанного со здоровьем, что свидетельствует о значительной клинической эффективности пеларгонии в относительно короткие сроки [39].

Заключение

Лечение ОРИ остается сложной задачей. Это связано с разнообразием этиологически значимых возбудителей ОРИ, популяционной неоднородностью групп больных и другими факторами. Затруднения при интерпретации результатов клинического обследования пациентов с ОРИ, отсутствие четких критериев бактериальных осложнений ОРИ, неоднозначность терминов при определении ОРИ и синусита создают предпосылки к необоснованному назначению антибиотиков при вирусной инфекции верхних дыхательных путей. С другой стороны, невысокая эффективность безрецептурных препаратов при ОРИ свидетельствует о необходимости поиска других способов снижения тяжести, продолжительности симптомов и профилактики осложнений ОРИ.

Экстракт из корней Pelargonium sidoides входит в состав лекарственного фитопрепарата ДышеЛОРз (АО «АКВИОН», РФ). Согласно результатам опубликованных исследований, экстракт из корней Pelargonium sidoides более эффективно, по сравнению с плацебо, уменьшает длительность и выраженность симптомов ОРИ и их осложнений, снижает риск бактериальной суперинфекции. Экстракт Pelargonium sidoides обладает иммуномодулирующими, противовирусными и муколитическими свойствами, а высокий профиль безопасности препарата свидетельствует о возможности его применения как у детей, так и у взрослых.

Результаты клинических исследований подтверждают терапевтическое значение экстракта из корней Pelargonium sidoides при ОРИ и целесообразность его включения в протоколы лечения острой респираторной инфекции в качестве монотерапии и/или в сочетании с другими препаратами.

Участие авторов:

Анализ литературных источников — Е.В. Носуля, Ю.В. Лучшева, М.А. Юшкина

Написание текста — Е.В. Носуля

Редактирование — И.А. Ким

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.