В последние годы наряду с имплантационной техникой часто применяется ларингопластика по N. Isshiki [1] для медиализации голосовой складки, которая предполагает: 1) создание мобильного фрагмента из пластинки щитовидного хряща (ЩХ) и вдавливание его вместе с голосовой складкой к средней линии; 2) введение силастикового импланта через окно в пластинке ЩХ между хрящом и внутренней его надхрящницей со смещением голосовой складки к средней линии.

Как известно, проекционная линия голосовой складки на наружной поверхности пластины ЩХ является ориентиром при хирургических вмешательствах, в частности при медиализации голосовой складки у больных с односторонним параличом с целью восстановления голосовой функции, а также при ее латерофиксации при срединных стенозах гортани. По данным В. Улозы и К. Бальсявичуса [2], Н. Ejnell и соавт. [3], средняя точка высоты щитовидного хряща по средней линии совпадает с проекцией передней комиссуры, а горизонтальная линия, проведенная от этой точки параллельно его нижнему краю, соответствует проекции верхнего края голосовой складки.

N. Maragos [4] для медиализационной тиропластики при образовании «окна» в пластине ЩХ использовал те же анатомические ориентиры: верхняя граница «окна» совпадала с описанной выше проекцией верхнего края голосовой складки.

Цель исследования — разработка способа медиафиксации голосовой складки в лечении больных с односторонним параличом гортани, основанного на учете индивидуальных особенностей стереотопометрических характеристик структур гортани у людей различного пола и телосложения.

В проведенном исследовании по результатам измерений декартовых координат 98 анатомических точек 100 препаратов гортанно-подъязычного комплекса получен и обработан статистический материал, представляющий собой набор базовых расстояний, характеризующих размеры гортани у взрослых разного пола и телосложения. Установлен ряд статистически значимых корреляционных взаимосвязей размерных характеристик гортани и данных антропометрии. Использованы разработанные авторами методика ларингостереотопометрии и прибор стереотопометр [5, 6].

Предложен и клинически применен способ медиафиксации голосовой складки, основанный на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента [7].

Наиболее близким является способ G. Friedrich [8], который модифицировал методику N. Isshiki и разработал оптимальные пропорции разметки гортани для выполнения медиализации голосовой складки титановым протезом двух стандартизированных размеров. В соответствии с его рекомендациями, высверливаемое бором «окно» в пластине ЩХ размером 6×11 мм формируется до обнажения надхрящницы внутренней поверхности гортани. Однако этот способ обладает следующими недостатками: имплант является инородным материалом; имеются трудности точного подбора глубины введения титанового протеза, которая определяется во время операции под местной анестезией при появлении звучного голоса методом фиброларингоскопии; требуются максимальные размеры «окна» для введения твердого металлического импланта, что достаточно травматично. Отрицательным психологическим моментом для больного является выполнение операции на шее и гортани под местной анестезией. При появлении звучного голоса производится фиксация импланта с помощью шва к пластине ЩХ с последующим послойным ушиванием раны.

Нами впервые предложен способ медиафиксации голосовой складки в лечении больных с односторонним параличом гортани [7], включающий введение трансплантата через «окно» в пластине ЩХ между внутренней надхрящницей последнего и щиточерпаловидной мышцей парализованной голосовой складки горизонтально кпереди от прикрепления голосового отростка черпаловидного хряща до проекции передней комиссуры голосовой щели, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используется смоделированный хрящ перегородки носа в виде прямой призмы, основанием которой является равнобедренный треугольник, причем основание равнобедренного треугольника, т.е. толщина трансплантата, равно величине несмыкания голосовой щели, которая определяется методом фиброларингоскопии при фонации, а стороны его, т.е. горизонтальный размер (h) и высота призмы (v), рассчитываются до операции по регрессионным уравнениям c вероятностью 95%:

для мужчин v=13,255–0,06×X1–0,025×X2+0,04×X3+0,62×X4+0,035×X5,

h=12,18—0,045×X1–0,13×X2+0,1×X3+0,475×X4+0,04×X5

и для женщин v= –0,675+0,055×X1+0,02×X2–0,025×X3+ 0,07×X4+0,12×X5,

h=0,11+0,03×X1+0,115×X2+0,025×X3+0,04×X4–0,075× X5,

где Х1 — длина тела, X2 — акромиальный диаметр, X3 — окружность грудной клетки, X4 — длина шеи спереди, X5 — окружность шеи пациента.

Выявленные корреляционные зависимости между ларингометрическими и доминантными антропометрическими параметрами отражены в представленных формулах множественной линейной регрессии, по которым рассчитывается индивидуальная норма h и v в миллиметрах для каждого больного.

Горизонтальное сечение аутотрансплантата имеет форму равнобедренного треугольника (см. рисунок, а),

Способ осуществляется следующим образом: до операции у больного измеряют длину тела (Х1), акромиальный диаметр (Х2), окружность грудной клетки (Х3), длину шеи спереди (Х4), окружность шеи (Х5). В зависимости от пола пациента данные антропометрические параметры проставляют в формулы приведенных уравнений множественных регрессий и рассчитывается горизонтальный и вертикальный размеры аутохряща h и v:

для мужчин v=13,255–0,06×X1–0,025×X2+0,04×X3+0,62×X4+0,035×X5,

h=12,18–0,045×X1–0,13×X2+0,1×X3+0,475×X4+0,04×X5

и для женщин v= –0,675+0,055×X1+0,02×X2–0,025×X3+0,07× X4+0,12×X5,

h=0,11+0,03×X1+0,115×X2+0,025×X3+0,04×X4–0,075×X5,

где Х1 — длина тела, Х2 — акромиальный диаметр, Х3 — окружность грудной клетки, Х4 — длина шеи спереди, Х5 — окружность шеи пациента.

Далее методом трансназальной фиброларингоскопии определяется величина несмыкания голосовой щели при фонации между голосовым отростком черпаловидного хряща парализованной голосовой складки до средней линии.

Согласно полученным размерам выкраивают резецированный из четырехугольного хряща перегородки носа трансплантат, имеющий форму прямой призмы с треугольным сечением в горизонтальной плоскости, таким образом, что основание равнобедренного треугольника (6) равно величине несмыкания голосовой щели (см. рисунок, а, в). Под интубационным наркозом производят горизонтальный разрез кожи на шее от уровня середины пластины ЩХ до переднего края кивательной мышцы. Смещают латерально щитоподъязычную мышцу и обнажают пластину ЩХ. В соответствии с рекомендациями G. Friedrich [8], на поверхности ЩХ производят разметку «окна» размером 5×10 мм для введения аутохряща. «Окно» в виде хондроперихондрального лоскута (9) формируют с помощью режущего бора до обнажения внутренней надхрящницы ЩХ и отводят на лигатуре. Затем производят отсепаровку надхрящницы от внутренней поверхности ЩХ кпереди и в направлении косой линии примерно на 2—3 мм с каждой стороны. Аутотрансплантат, смоделированый согласно установленным размерам, вводят через сформированное «окно» в описанное выше пространство и фиксируют к пластине ЩХ одним швом. Хондроперихондральный лоскут укладывают на прежнее место. Мягкие ткани послойно ушивают, в раневое ложе вводят дренаж.

В нашей методике, в отличие от способа G. Friedrich, фиброларингоскопическое исследование проводят дооперационно для точного определения величины несмыкания голосовой щели, тогда как у прототипа контроль производят во время операции, а глубину расположения титанового импланта определяют при появлении звучного голоса у больного на операционном столе с последующей фиксацией импланта к ЩХ одним швом. При выполнении «окна» нами используется минимальный размер 5×10 мм в связи с эластичностью и гибкостью вводимого трансплантата; берется только хондроперихондральный лоскут (9) пластины ЩХ, отводится на время введения импланта на лигатуре и укладывается на прежнее место после медиафиксации голосовой складки.

Предлагаемым способом к настоящему времени в клинике прооперированы 4 пациента с хорошими результатами. Среди оперированных по изложенной методике 2 женщины и 1 мужчина относились к мезоморфам с промежуточным вариантом строения шеи, 1 женщина — брахиморф с короткой и толстой шеей. Все больные поступили с диагнозом: односторонний паралич гортани. Состояние после гемитиреоидэктомии и жалобы на осиплость голоса. По антропометрическим параметрам методом множественной линейной регрессии для каждого больного были рассчитаны базовые размеры для трансплантата, согласно которым последний моделировался из четырехугольного хряща перегородки носа. Во время операции наружным доступом через «окно» в пластине вводился выкроенный аутохрящ и фиксировался лигатурой к ЩХ. В послеоперационном периоде не наблюдалось явлений хондроперихондрита и передозирования трансплантата с развитием стеноза гортани. После исчезновения реактивных явлений проводилась коррекционная работа, направленная на формирование нового стереотипа голосообразования: дыхательные и голосовые упражнения. Все пациенты были выписаны на 10-е сутки после операции с улучшением интенсивности голоса с 48,6±0,6 до 78,6±0,7 дБ.

В отдаленном послеоперационном периоде (через 1—1,5 года) просвет голосовой щели не изменился, во время фонации отмечалось полное смыкание голосовых складок, интенсивность голоса не ухудшилась.

Оценка голосовой функции производилась шумомером Brúel & Кjaer (модель 2204, Германия). Согласно примененной в клинике методике конституциональной ларингостереотопометрии [5], по антропометрическим данным пациента и регрессионным моделям (p<0,05) определялись необходимые при проведении ларингопластики параметры гортани, а также размеры хрящевого аутотрансплантата.

Предварительно рассчитанный и смоделированный аутотрансплантат с учетом данных антропометрии и трансназальной фиброларингоскопии позволил исключить риск передозирования с развитием стеноза гортани и добиться восстановления голосовой функции у прооперированных больных с увеличением интенсивности звучания голоса в среднем на 30,0±0,5 дБ. В связи с малым количеством пациентов они включались в одну совокупность; показатели интенсивности голоса слабо отличались у мужчин и женщин. Группы сравнения не было в связи с первым опытом проведения подобных операций в клинике.

Пример. Больная М., 53 лет, поступила в клинику оториноларингологии СГМУ 16.04.08 с диагнозом: правосторонний паралич гортани. Состояние после гемитиреоидэктомии. Дисфония. В анамнезе — 15.09.07 гемитиреоидэктомия по поводу узлового токсического зоба. При поступлении при непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани розовая, голосовые складки белые, правая неподвижна, расположена интермедианно, голосовая щель при нефорсированном дыхании в задних отделах 7—8 мм. Громкость голоса — 48 дБ. До операции проведено антропометрическое обследование: рост 162 см (Х1), акромиальный диаметр 50 см (Х2), окружность грудной клетки 94 см (Х3), длина шеи спереди 11,5 см (Х4), окружность шеи 26 см (Х5). Названные параметры были введены в формулы множественной регрессии, рассчитаны вертикальный (v) и горизонтальный (h) размеры вводимого аутотрансплантата:

h=0,11+0,03×162+0,115×50+0,025×94+0,04×11,5—0,075×26= 11,6 мм,

v=–0,675+0,055×162+0,02×50–0,025×94+0,07×11,5+0,12×26= 10,8 мм.

Проведена трансназальная фиброларингоскопия и определено при фонации расстояние между голосовым отростком черпаловидного хряща парализованной голосовой складки до средней линии — 4 мм. Хрящевой аутотрансплантат смоделирован согласно полученным размерам, описанным выше способом введен в «окно» ЩХ и фиксирован к пластине одним швом.

Послеоперационный период протекал без выраженных местных воспалительных явлений и признаков стенозирования гортани. На 10-й день больная была выписана, обучившись новому стереотипу голосообразования, под наблюдение и коррекционное лечение фониатра и фонопеда. При выписке — слизистая оболочка правой голосовой складки розовая, голосовая щель в заднем отделе при нефорсированном дыхании 5—6 мм. Через 1,5 мес после операции — слизистая оболочка гортани без воспалительных явлений, во время фонации смыкание голосовых складок в передних ²/₃ полное, громкость голоса — 80 дБ. Через 10 мес громкость голоса и ларингоскопическая картина не изменились.

Как видно из описания предлагаемого нами способа медиафиксации голосовой складки, в лечении больных с односторонним параличом гортани, по сравнению с предлагаемыми ранее он имеет ряд существенных преимуществ, главными из которых являются:

— меньшая травматичность из-за небольших размеров «окна» ввиду эластичности имплантируемого аутохряща и формирования только хондроперихондрального лоскута с последующим укладыванием его на прежнее место;

— имплантируемый хрящ не является инородным материалом в отличие от титанового протеза [8], что легче переносится пациентом;

— определение объема аутохряща осуществляется до операции;

— отсутствие риска развития стеноза гортани из-за точного расчета размеров аутотрансплантата с вероятностью 95%;

— способ не требует проведения предварительных дорогостоящих методов исследования КТ, МРТ, а также приобретения титанового импланта;

— удобство и простота предоперационного антропометрического обследования пациента.

Для реабилитации голосовой функции при односторонних параличах гортани рекомендуется применять предложенный способ медиафиксации голосовой складки, основанный на математическом анализе органо- и антропометрических характеристик пациента (р<0,05), позволяющий улучшить голосовую функцию, исключить повторные вмешательства и риск развития стеноза гортани. Клиническое применение предлагаемого способа медиафиксации голосовой складки наружным доступом у больных с односторонним параличом гортани подтвердило его эффективность и позволяет рекомендовать к внедрению в клиническую практику.