Введение

Паралич гортани является одним из наиболее частых заболеваний в области ларингологии, он составляет 29,9% от всей хронической патологии гортани. Нарушения иннервации гортани до 6 мес от момента возникновения считают обратимыми и устанавливают диагноз пареза, свыше 6 мес — констатируют паралич гортани [1, 2]. Заболевание является полиэтиологичным, что во многом зависит от сложного строения нервно-мышечного аппарата гортани [3—6]. В этиологии периферического паралича гортани имеют значение такие особенности, как большая протяженность нервных стволов; несимметричность правого и левого возвратных нервов; анатомическая близость гортанных нервов и разнообразие их топографических взаимоотношений с анатомическими структурами шеи и грудной полости; большое количество пассивных движений в перстнечерпаловидном суставе, относительная слабость его суставной сумки.

В клинике паралича гортани преобладают нарушения всех функций гортани разной степени тяжести — дыхательной, голосообразующей и защитной. Выраженность клинических проявлений зависит от положения парализованной голосовой складки в горизонтальной и вертикальной плоскости, состояния тонуса мышц, наличия процессов атрофии. Стойкое нарушение функций гортани при одностороннем параличе нарушает трудоспособность лиц голосо-речевых профессий, приводит к нарушению коммуникации, а в ряде случаев к жизнеугрожающим состояниям и инвалидизации [1, 3, 7].

Цель исследования — изучить эпидемиологические особенности случаев одностороннего паралича гортани и возможности восстановления голоса.

Материал и методы

Обобщены данные анализа случаев одностороннего паралича гортани, выявленных в 2018—2024 гг. Проведен анализ амбулаторных карт пациентов и записей компьютерной информационной базы ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ. За исследуемый период пациенты с односторонним параличом гортани составили 11% (n=3451) от всех амбулаторно принятых пациентов фониатрического профиля.

Проанализированы такие данные, как распределение пациентов по полу, возрасту, этиологии и давности заболевания, особенностям клинико-функционального состояния гортани, а также по результатам лечения, в том числе у фонопеда. Клинико-функциональное состояние гортани оценивали по результатам непрямой микроларингоскопии, видеоларингостробоскопии и по субъективной оценке голосовой функции по шкале Yanagihara.

Среди обследованных пациентов женщины составили 69% (n=2381), мужчины — 31% (n=1070), возраст — от 24 лет до 97 лет, средний возраст женщин составил 64,3±6,4 года, мужчин — 66,3±7,5 года.

Результаты

Анализ этиологических факторов выявил высокую распространенность ятрогенного одностороннего паралича гортани вследствие интраоперационной травмы — 71% (n=2450). Повреждающие нерв факторы разнообразны — сдавление и растяжение хирургическим инструментом, отеком, гематомой, электротермическое воздействие, перевязка лигатурой, пересечение скальпелем, вовлечение в воспалительный или рубцовый процесс. Вследствие этого повреждение гортанного нерва в ходе операции может быть различной степени тяжести: без повреждения аксона и миелиновой оболочки (нейпропраксия), с повреждением аксона и сохранностью миелиновой оболочки (аксонотмезис), полный перерыв нерва, как аксона, так и миелиновой оболочки (нейротмезис). По нашему опыту и данным литературы, эти факторы влияют на возможность и сроки восстановления подвижности гортани [8]. Однако точно определить характер повреждающего нерв фактора чаще всего не представляется возможным.

Интраоперационная травма чаще возникала во время вмешательств на щитовидной железе и паращитовидных железах — 40% (n=1380), в том числе по поводу рака щитовидной железы у 340 пациентов. В 11% (n=380) случаев выполнялись операции на сосудах шеи (преимущественно каротидная эндартерэктомия); в 4% (n=138) — операции на легком по поводу рака; в 3% (n=103) — протезирование крупных сосудов (92 пациента — протезирование аорты, 11 пациентов — протезирование подключичной артерии); 13% (n=449) пациентов с параличом гортани перенесли разные вмешательства на органах грудной клетки и шее (105 пациентов — операции на сердце, 82 — операции на шейном отделе позвоночника, 81 — резекции пищевода, 63 — операции на блуждающем нерве, 53 — удаление хемодектом шеи, 40 — удаление паратрахеальной кисты, 25 — флегмона шеи).

В 2% (n=69) случаев отмечены травмы шеи и головы (наружные травмы шеи явились причиной паралича гортани у 32 пациентов, 14 человек получили закрытую черепно-мозговую травму, 9 — перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, у 8 пациентов паралич гортани возник после удаления опухоли головного мозга, у 6 пациентов — вследствие менингита).

У 27% (n=932) пациентов не было указаний на травму, наличие опухолевой патологии, хирургические вмешательства на органах шеи и грудной клетки, острое нарушение мозгового кровообращения и другие органические причины паралича гортани. Для установления этиологии заболевания всем пациентам проведено комплексное обследование по следующему алгоритму: компьютерная томография (КТ) шеи (оценивали гортань, трахею, пищевод, щитовидную железу, мягкие ткани); КТ органов грудной клетки и средостения; магнитно-резонансная томография головного мозга при наличии неврологической симптоматики или при подозрении на паралич центрального генеза (по согласованию с неврологом) [9—11]. По показаниям привлекали специалистов смежных профилей — эндокринолога, пульмонолога, хирурга, онколога. В случае наличия у пациента онкологического заболевания в анамнезе развитие клиники паралича гортани может указывать на прогрессирование, метастазирование основного заболевания, что означает необходимость обследования у онколога. В случае если этиология паралича не установлена после комплексного обследования пациента, исследования повторяли через 6 мес.

В ходе обследования у 363 пациентов выявлены вероятные причины паралича гортани: новообразование щитовидной железы, новообразование левого легкого, аневризма аорты, боковой амиотрофический склероз, лимфаденопатия средостения и шеи, новообразование средостения, метастазы в грудные лимфоузлы, ревматизм с анкилозом перстнечерпаловидного сустава, сдавление пищевода остеофитами, синдром Колле—Сикара. Таким образом, у 10,5% (n=363) пациентов причинами паралича гортани явились недиагностированный опухолевый процесс или неврологическая патология, в редких случаях аутоиммунная и другая патология.

В итоге у 16,5% (n=569) пациентов с односторонним параличом гортани по результатам комплексного обследования причины заболевания не выявлены, пациентам установлен диагноз «паралич гортани неясной этиологии».

Длительность заболевания составила менее 6 мес у 41% (n=1415) пациентов, от 6 до 12 мес — у 34% (n=1173) пациентов, а более 1 года — у 25% (n=863) пациентов. Таким образом, 59% пациентов обратились в сроки, когда нарушения иннервации гортани считают необратимыми, а шансы на восстановление подвижности крайне низкие. Пациентов с послеоперационным параличом гортани хирурги часто ориентируют на выжидательную тактику, в связи с этим значительно ухудшается прогноз лечения.

При оценке клинико-функционального состояния гортани выявлено, что у большинства пациентов парализованная складка занимала парамедианное положение — у 59% (n=2036), медианное положение — у 20% (n=690), латеральное положение — у 14% (n=483), интермедианное положение — у 7% (n=242). У 78% (n=2692) пациентов диагностировали ротацию парализованного черпаловидного хряща кнутри. У 53% (n=1829) обратившихся отмечено компенсаторное участие вестибулярного отдела гортани в фонации, преимущественно у пациентов с длительностью заболевания более 3 мес и повышенными голосовыми нагрузками.

Всем пациентам назначен курс фармакотерапии в течение 1 мес, включавший ингибиторы холинэстеразы (ипидакрин, прозерин) и комплекс витаминов группы B (тиамина гидрохлорид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин). Назначено также физиотерапевтическое лечение (диадинамические токи на область гортани, на курс 10 процедур) с учетом противопоказаний, обусловленных этиологией паралича и сопутствующей патологией. Направлены на фонопедические занятия 53% (n=1829) пациентов в связи с неудовлетворительным качеством голоса, однако более 3 занятий посетили только 914 пациентов. Контрольные осмотры проводили в сроки от 2 до 6 мес. На фоне комплексного лечения с фонопедией восстановление подвижности гортани отметили у 33,5% (n=613) пациентов, улучшение голоса при сохранении паралича — у 60,5% (n=1106) и отсутствие эффекта — у 6% (n=110). У всех пациентов с неудовлетворительными результатами лечения отмечено латеральное положение голосовой складки и ротированный кнутри парализованный черпаловидный хрящ, из них 25 пациентам проведена имплантация аутожира в парализованную голосовую складку — с положительным эффектом.

Фонопедические занятия не проводили 47% (n=1622) пациентов, у 1272 из них в течение 6 мес удалось оценить результаты. Восстановление подвижности отметили у 14% (n=178) пациентов, улучшение голоса при сохранении паралича — у 58% (n=738) пациентов и отсутствие эффекта — у 28% (n=356) пациентов. Случаев восстановления подвижности гортани у пациентов с длительностью заболевания более 6 мес не наблюдали, однако проведение лечения значительно улучшало клинико-функциональное состояние гортани и качество голоса.

Выводы

1. Односторонний паралич гортани является полиэтиологичным заболеванием, может быть как проявлением патологии самой гортани, так и симптомом поражения органов грудной клетки, шеи, головного мозга и других систем.

2. Анализ показал высокую частоту паралича ятрогенного генеза: 40% случаев составили операции на щитовидной железе и паращитовидных железах, 11% случаев — операции на сосудах шеи, 4% случаев — операции на легком, 13% случаев — другие хирургические вмешательства на органах грудной клетки и шее и травмы. Паралич неясной этиологии развился в 16,5% случаев. В 10,5% случаев у пациентов, которые отрицали связь паралича гортани с каким-либо фактором, выявлены не диагностированный ранее опухолевый процесс и неврологическая патология, в связи с этим потребовалось комплексное обследование с привлечением специалистов смежных областей.

3. При оценке клинико-функционального состояния в 59% случаев зафиксировано парамедианное положение парализованной голосовой складки, в 78% случаев имели место признаки ротации черпаловидного хряща и в 53% случаев наблюдалась компенсаторная гипертрофия вестибулярного отдела гортани, что имеет большое прогностическое значение.

4. С длительностью заболевания более 6 мес обратились 59% пациентов, случаев восстановления подвижности гортани у них не было, таким образом, выжидательная тактика при выявлении одностороннего паралича гор-тани является неприемлемой, необходимо начинать лечение в максимально ранние сроки.

5. Комплексное лечение с фонопедией показало лучшие результаты по восстановлению подвижности гортани: 33,5% случаев по сравнению с 14% пациентов, не занимавшихся с фонопедом. Терапия с проведением фонопедии является наиболее эффективной и предпочтительной у пациентов с односторонним параличом гортани.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.