Бобров В.М.

Отделение оториноларингологии ГКБ №8 им. И.Б. Однопозова, Ижевск

Классификация и клинические наблюдения ринолитов у взрослых

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(5): 88-90

Просмотров : 6

Загрузок : 1

Как цитировать

Бобров В. М. Классификация и клинические наблюдения ринолитов у взрослых. Вестник оториноларингологии. 2012;77(5):88-90.

Авторы:

Бобров В.М.

Отделение оториноларингологии ГКБ №8 им. И.Б. Однопозова, Ижевск

Все авторы (1)

Ринолит — конкремент, образовавшийся в результате отложения фосфорнокислых и углекислых солей кальция и слизи, окружающей инородное тело, находящееся длительное время в полости носа [1—13]. Ринолиты чаще встречаются у детей, но не всегда своевременно диагностируются, что способствует образованию носовых камней большого размера и появлению ряда патологических сдвигов в полости носа, околоносовых пазухах (ОНП), в слуховой трубе и в центральной нервной системе [1—5, 7]. Предпосылкой образования ринолитов являются анатомо-физиологические изменения в полости носа: сужение носовых ходов, гребни, шипы на перегородке носа, ее искривление, увеличение носовых раковин, заболевания ОНП, т.е. все то, что способствует усиленному отложению и задержке отделяемого в полости носа. При застое последнего выпадают минеральные частицы вследствие кристаллизации коллоидов [12—15]. Причины образования ринолитов еще недостаточно ясны. Обычно внутри них находится ядро — инородное тело, на поверхности которого постепенно откладываются соли различных микроэлементов. Увеличиваясь в размерах, ринолит выполняет носовые ходы, в основном повторяя их форму [4]. Описаны наблюдения длительного пребывания инородного тела в носу без образования ринолита [14].

В период с 1985 по 2011 г. под нашим наблюдением находились 23 пациента с ринолитами, в том числе 7 лиц мужского и 16 женского пола. Возраст больных — от 12 до 63 лет. Одиночные ринолиты имели место у 20 больных, множественные — у 3. Различают ринолиты эндогенные (без ядра в центре) и экзогенные (с ядром в центре), множественные и одиночные. У 6 пациентов ядро внутри ринолита обнаружить не удалось, у остальных 17 ядро обнаружено внутри ринолита.

В практической работе оториноларинголога целесообразно выделять 4 группы ринолитов. В основе деления ринолитов на группы лежат такие показатели, как длительность пребывания ринолита в носу с момента попадания инородного тела, вес и размеры ринолита, отрицательное воздействие ринолита на структуры носа, ОНП и соседние органы [1, 3].

1-я группа: ринолит занимает один носовой ход. Субъективно больным не ощущается. Выделений из носа нет, носовое дыхание не затруднено. Ринолит обнаруживается случайно при медосмотре. Длительность нахождения ринолита в носу 5—7 лет, вес от 0,5 до 1,0 г, размер до 1,0 см в диаметре. В этом периоде идет интенсивное нарастание массы ринолита в результате кристаллизации и выпадения солей из носового секрета.

2-я группа: ринолит также занимает один носовой ход. У больного жалобы на одностороннюю заложенность носа и/или неприятный запах в выдыхаемом воздухе. Отмечается появление ряда патологических изменений в полости носа, ОНП, в слуховой трубе (заложенность уха на стороне расположения ринолита), при мезотимпаните — поддержание хронического гнойного процесса в среднем ухе, гипо- или аносмия, головная боль. Объективно обнаруживаются гнойные выделения в полости носа, диагностируется синусит на стороне ринолита. Вес ринолита от 1,0 до 1,5 г, размер — более 1 см в диаметре. Длительность нахождения ринолита в носу обычно 7—10 лет.

3-я группа: ринолит выполняет несколько носовых ходов (пример: нижний и общий; нижний, общий и средний) и приобретает форму слепка носовых ходов в результате кристаллизации и выпадения солей из содержимого носового секрета. Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым у ринолитов 2-й группы. Кроме того, от длительного нахождения ринолита в носу (более 10 лет) наблюдается его неблагоприятное воздействие на структуры носа, в результате чего атрофируются носовые раковины в месте соприкосновения с ринолитом, искривляется перегородка носа в противоположную сторону. Имеются значительные изменения со стороны ОНП, грануляции в месте расположения ринолита, кровянистые выделения из носа при сморкании или зондировании ринолита. Вес ринолита 1,5 г и более.

4-я группа: ринолит занимает несколько носовых ходов, длительность нахождения ринолита в носу 15—20 и более лет, вес более 1,5 г. Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым при ринолите во 2-й и 3-й группах. Кроме того, имеются значительные изменения в полости носа с разрушением костных структур ОНП (верхнечелюстной, клеток решетчатого лабиринта), серьезные функциональные изменения в полости носа, слуховой трубе и рентгенологические изменения в ОНП.

Наиболее вероятный возраст ребенка в момент попадания инородного тела в нос — 3—4 года [1]. Если находим ринолит с ядром у пациента в возрасте 23 лет, то, по-видимому, инородное тело находилось в носу до формирования ринолита приблизительно 19—20 лет. По данным Т.Ш. Джалолетдинова и Б.С. Садриддинова [8], за 35 лет (с 1950 по 1985 г.) опубликовано 20 сообщений о ринолитах. Каждое отдельное сообщение проливает свет на патогенез заболевания.

Представляем клинические наблюдения пациентов 23, 17 и 49 лет, у которых диагностика ринолита был сопряжена с определенными трудностями, несмотря на неоднократное лечение в специализированном отделении и периодические медицинские осмотры.

Приводим наши наблюдения за последние 3 года.

1. Больной Е., 23 лет, поступил в ЛОР-отделение ГКБ №8 09.02.11 с диагнозом: хронический гнойный гайморит справа, инородное тело правой половины носа. Из анамнеза: правосторонним гайморитом болеет с детства, неоднократно лечился в детском ЛОР-отделении, выполнялись пункции верхнечелюстной пазухи справа. Последний раз пункция верхнечелюстной пазухи выполнена амбулаторно в ноябре 2010 г. В пунктате гной, при промывании пазухи физиологическим раствором и сморкании из полости носа выпали мелкие твердые крошки каменистой плотности (рис. 1).

Рисунок 1. Ринолит, удаленный из полости носа пациента Е., 23 лет.
Родственники замечали ихорозный запах в выдыхаемом воздухе у пациента. Объективно: при риноскопии на дне полости носа справа гнойное отделяемое, при зондировании определяется инородное тело каменистой плотности. Перегородка искривлена влево. Изогнутым зондом с некоторым трудом извлечен ринолит темно-коричневого цвета зернистой структуры 1,2×1,0×0,8 см овальной формы и мелкие кусочки. Вес ринолита — 600 мг. На месте удаленного ринолита образовалось ложе под нижней носовой раковиной по форме ринолита. На обзорной рентгенограмме ОНП и КТ снижение пневматизиции правой верхнечелюстной пазухи. Выполнена пункция пазухи справа, в шприце гной, при промывании вымылся жидкий гной. При раздроблении ринолита ядром оказалось семечко подсолнуха. Лечение гнойного гайморита проводилось пукциями, выписан с выздоровлением 18.02.11. По нашей классификации [2, 3] данный ринолит относится к 3-й группе, находился в носу с 3-летнего возраста (20 лет), ринолит способствовал появлению вначале острого гнойного гайморита, а затем вызывал обострение хронического гайморита справа. Лечение гнойного гайморита проводили пункциями. Длительное нахождение ринолита в носу под нижней носовой раковиной справа образовало ложе по форме ринолита и вызвало деформацию перегородки носа в противоположную сторону. В выдыхаемом воздухе окружающие замечали у пациента ихорозный запах. При частом обострении одностороннего гнойного гайморита и ихорозном запахе необходимо заподозрить инородное тело либо ринолит в носу, провести анемизацию и зондирование полости носа.

2. Больная К., 17 лет, поступила в ЛОР-отделение 21.04.10 в плановом порядке с диагнозом: искривление перегородки носа с нарушением функции дыхания, булла средней носовой раковины слева (concha bullasa). При поступлении жалобы на затрудненное носовое дыхание с обеих сторон в течение 5 лет, последние два года пользуется сосудосуживающими каплями. Объективно: носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Перегородка носа S-образно искривлена, слизистая оболочка нижних носовых раковин отечная, средняя носовая раковина слева гипертрофирована. На обзорной рентгенограмме ОНП от 13.04.10 умеренное снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи, на дне носа слева тень с неровными краями 1,3 см в диаметре. После анемизации и анестезии 2% раствором лидокаина выполнена диагностическая пункция левой верхнечелюстной пазухи, пунктата не получено, промывная жидкость чистая. На дне носа слева при зондировании обнаружено каменистой плотности образование. Зондом Воячека это образование с некоторым трудом удалено. Это оказался ринолит размером 2,0×1,5×0,7 см, неправильной формы, зернистой структуры, темно-коричневого цвета (рис. 2).

Рисунок 2. Ринолит, удаленный из полости носа пациентки К., 17 лет.
Вес ринолита 700 мг. При раздроблении ядром ринолита оказался комок ваты. На следующий день выполнена операция: септопластика с реимплантацией аутохряща, иссечена буллезно измененная средняя носовая раковина. Послеоперационное течение гладкое. Носовое дыхание свободное с обеих сторон. На 7-й день после операции выписана домой. При осмотре через год жалоб нет, перегородка носа по средней линии, носовое дыхание свободное.

Таким образом, ядром ринолита стал комок ваты, который попал ребенку в нос в возрасте 3—4 лет и находился в носу около 14 лет. Ринолит, по-видимому, способствовал буллезному изменению средней носовой раковины слева, искривлению S-образно перегородки носа. Удаление ринолита, последующая септопластика и иссечение буллезно измененной средней носовой раковины способствовали восстановлению носового дыхания пациентки. Данный ринолит по нашей классификации относится ко 2-й группе.

3. Больной X., 49 лет, 26.10.09 на очередном медосмотре пожаловался на затрудненное носовое дыхание через правую половину носа в течение длительного времени. Пользуется сосудосуживающими каплями последние три года. После анемизиции справа на дне полости носа обнаружено каменистой плотности образование — ринолит. При попытке удаления кровоточит. На обзорной рентгенограмме ОНП на дне носа справа интенсивная тень до 1,5 см в диаметре. Из анамнеза: пациент не может вспомнить, чтобы в детстве или когда-либо в нос попадало инородное тело. Пациенту дано направление в стационар для удаления ринолита. Однако пациент не явился в стационар для удаления ринолита и в дальнейшем при разговоре по телефону отказывался от медицинской помощи. Можно предположить, что в возрасте 3—4 лет пациенту попало инородное тело и за 45—46 лет образовался ринолит. Единственной жалобой пациента было затруднение носового дыхания через правую половину носа.

Представленные клинические наблюдения иллюстрируют длительное, вовремя не распознанное нахождение инородного тела в полости носа, что привело к формированию ринолита и развитию местных осложнений со стороны носа и ОНП у первых двух больных, вызвало стойкое нарушение носового дыхания у третьего. Предложенная квалификация ринолитов, на наш взгляд, облегчит оториноларингологу оказание квалифицированной помощи.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail