Обоснование доступа при эндоскопической хирургии назальной ликвореи

Почти вековая история хирургического лечения назальной ликвореи на рубеже столетий завершилась бесспорными успехами. Совершенствование оперативной техники, методов диагностики, использование современных анестезиологических приемов, современных пластических материалов, а также эффективных методов интенсивной терапии дали возможность значительно расширить показания к хирургическому лечению назальной ликвореи, увеличив их радикальность и снизив послеоперационную летальность. Однако полностью проблема хирургического лечения назальной ликвореи не решена, а ее комплексное лечение все еще далеко от совершенства.

В современных условиях, когда стала возможной детальная и точная диагностика ликворного свища, произошел существенный прогресс, которому способствовали развитие компьютерной и магнитно-резонансной томографии, цистерномиелография [1], использование современной микрохирургической и эндовидеоскопической техники при проведении оперативных вмешательств, использование для пластики ликворного свища современных тканей, композиций и новых хирургических подходов и техники.

Назальная ликворея представляет собой опасное для жизни состояние, заключающееся в инфицировании ликворной системы и развитии гнойного лептоменингита. Кроме того, она сама по себе представляет опасность в отношении прогрессирующего снижения внутричерепного давления с последующим развитием атрофических процессов в головном мозге и нарушением функций ЦНС. Поэтому своевременная диагностика ликворной фистулы, выбор хирургической и лечебной тактики ее ликвидации имеет большое значение [2]. Детали хирургической техники и объем вмешательства диктуются локализацией источника назальной ликвореи.

По механизму возникновения выделяют две группы ликвореи:

1. Кранионазальная ликворея — ликвор поступает из верхнего носового хода и вытекает непосредственно из полости черепа в полость носа.

2. Краниосинусоназальная ликворея — ликвор сперва поступает в околоносовые пазухи, а затем через естественные соустья вытекает в полость носа.

Известны 3 варианта краниосинусоназальной ликвореи:

— краниолобноназальная — ликвор поступает в полость носа через средний носовой ход из лобной пазухи.

— краниосфеноназальная — ликвор поступает из основной пазухи в задние отделы полости носа через верхний носовой ход.

— краниорешетчатоназальная — из ячеек решетчатого лабиринта ликвор поступает в носовую полость через верхний и средний носовые ходы.

Цель нашей работы — обоснование доступа при эндоскопической хирургии назальной ликвореи.

Под нашим наблюдением находились 69 больных с назальной ликвореей. Травматическая ликворея составила 80%, ятрогенная — 10%, при пороках развития — 5%, спонтанная — 5%. Нами разработан алгоритм диагностики и лечения назальной ликвореи. Для закрытия ликворных фистул использовали фрагменты мышцы, широкой фасции бедра, надкостницы, хряща перегородки носа, слизистую оболочку носовой полости, пластины ТахоКомб («Никомед», Швеция), гемостатическую губку, фибрин-тромбиновый клей, костную крошку, элементы костного мозга, стволовые клетки.

Техника пластики ликворных свищей и энцефалоцеле зависит от места расположения и размеров костного дефекта, длительности назальной ликвореи, состояния слизистой оболочки полости носа и предшествующего лечения.

Было выполнено 69 оперативных вмешательств: 54 трансназальных (из них 20 трансэтмоидальных, 29 транссфеноидальных, 5 эндоназальных) и 15 транскраниальных.

Показанием выбора операционного доступа были следующие критерии: локализация ликворной фистулы в области турецкого седла, клиновидной пазухи, а также в задних и средних отделах решетчатого лабиринта при условии нахождения свищевого хода ближе к средней линии, которые являются основанием для трансназального или трансназально-транссфеноидального доступов; локализация ликворной фистулы в области лобных пазух, в передних отделах решетчатого лабиринта, при больших костных дефектах основания черепа, а также латеральное расположение свищевого хода в передней черепной ямке и клиновидной пазухе, особенно при ее выраженной пневматизации, при черепно-мозговой травме с интракраниальными повреждениями, что является основанием для субфронтального доступа [3, 4].

Преимущества трансназальной хирургии: отсутствие обширной трепанации полости черепа, минимальная травматизация лобной доли при отслойке твердой мозговой оболочки (максимально до 20 мм), сохранение обоняния после операции на ситовидной пластинке, отсутствие кожных разрезов на лице и покровах черепа, восстановление ликворного баланса после операции. Неудачи ликвидации ликвореи наблюдались в 6% и были связаны с неадекватной диагностикой и с неудачно выбранными материалами для пластики [5].

С целью оптимизации условий для пластики ликворных фистул нами было предложено применение элементов костного мозга и стволовых клеток. Результаты этих исследований будут представлены в последующих публикациях.

Послеоперационный уход. В раннем послеоперационном периоде назначали антибиотики в обычных дозах, что предотвращало развитие синусита и внутричерепных осложнений [6,7]. После операции пациенту устанавливали постоянный люмбальный дренаж с последующей аспирацией 8—10 мл ЦСЖ в час. Больным необходимо избегать действий, приводящих к нагрузкам по типу пробы Вальсальвы: чиханья, натуживания, форсированного кашля. При необходимости назначали слабительные препараты. Режим в раннем послеоперационном периоде должен быть максимально щадящим. Больному следует по возможности больше находиться в лежачем положении. Головной конец кровати должен быть несколько приподнят. Тампоны из полости носа удаляли на 2—3-и сутки после операции. Люмбальный дренаж закрывали на 5-й день. После этого в течение суток проводили наблюдение за пациентом в условиях нормального ликворного давления. Если не было признаков продолжающейся назальной ликвореи, дренаж удаляли.