Хронический полипозный риносинусит (ХПРС) — персистирующее воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП), которое происходит вследствие реализации большого количества взаимосвязанных процессов. В настоящее время иммунное воспаление с участием различных противовоспалительных медиаторов считают основой патогенетических процессов при ХПРС [1—4]. Качество жизни пациентов с ХПРС существенно страдает. Больных беспокоят постоянная заложенность носа, нарушение обоняния, чувство давления и распирания в полости носа и ОНП [5].

Традиционным и клинически доказанным медикаментозным методом лечения ХПРС является применение кортикостероидной терапии в виде коротких курсов системными препаратами, либо в виде длительных курсов топической терапии интраназальными формами кортикостероидов [7]. Однако в силу общеизвестных побочных эффектов, присущих в первую очередь системной кортикостероидной терапии, поиск альтернативных методов медикаментозного лечения является весьма актуальным.

В лечении острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей давно и широко используются макролидные антибиотики. Известно, что помимо антимикробной активности, эти антибиотики обладают противовоспалительным действием. В настоящем исследовании для лечения пациентов с ХПРС в послеоперационном периоде назначали макролид кларитромицин («Эбботт С.П.А.», Италия). Кларитромицин обладает наиболее высокой среди макролидов активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, которые являются основными возбудителями бактериального риносинусита. Бактериальная инфекция способствует хронизации иммунного воспаления при хроническом риносинусите, в том числе и при ХПРС [6, 8, 9]. Кларитромицин обладает противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью через ингибирование транскрипции генов, ответственных за продукцию цитокинов, хемокинов, ферментов и адгезинов, вовлеченных в хронический воспалительный процесс [1, 4]. Таким образом, кларитромицин влияет на процесс цитокинового регулирования иммунного воспаления, которое играет решающую роль в развитии ХПРС. Кларитромицин обладает доказанным муколитическим эффектом [10], может модифицировать течение острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и влиять на частоту бактериальных осложнений ОРВИ [10—12].

Новые возможности лечения ХПРС низкими дозами макролидов изучаются на протяжении последних 10 лет [13, 14]. Полагают, что метод является одним из потенциальных способов лечения ХПРС, в частности лечения и профилактики ранних рецидивов заболевания после хирургических вмешательств [9].

Цель настоящего исследования — изучение эффективности и безопасности длительной низкодозной терапии кларитромицином как метода совершенствования лечения пациентов с ХПРС в течение 6 мес после эндоскопической полисинусотомии.

Наблюдали 112 пациентов с ХПРС в возрасте от 25 до 65 лет. Основным критерием включения было полипозное поражение всех ОНП (для удобства сравнения результатов). Критериями исключения были: наличие полипозного поражения не всех ОНП, возраст пациента моложе 25 лет или старше 65 лет, наличие тяжелых хронических заболеваний, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, кортикостероидами в течение периода наблюдения, наличие нарушений функции печени любой этиологии в настоящее время или в анамнезе, наличие дисбактериоза кишечника IV степени тяжести, беременность и период лактации. На основании анализа результатов компьютерной томографии (КТ) ОНП и данных эндоскопического исследования полости носа у всех пациентов диагностировано полипозное поражение всех ОНП.

Всем больным была выполнена эндоскопическая полипосинусотомия. В послеоперационном периоде пациентам назначали туалет носа и промывание ОНП изотоническим раствором. Через 7 сут после оперативного вмешательства пациенты были объединены в 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и длительности заболевания. Пациентам 1-й группы (n=66) при выписке был назначен кларитромицин по 250 мг/сут в течение 3 мес и топический кортикостероид мометазона фуроат («Shering-Ploudh», Бельгия) местно. Пациентам 2-й группы (n=66) при выписке назначена только местная терапия кортикостероидами.

Для оценки эффективности лечения в обследуемых группах использовали клинические, лабораторные и инструментальные методы. Контрольные обследования проводили через 3 и 6 мес от начала лечения.

Пациентам предлагали ответить на вопросы в опроснике Sinonasal Outcome Test-20 (SNOT-20). Опросник состоит из 20 пунктов. Пациентам предлагали оценить в баллах (0—5) выраженность отдельных симптомов ХПРС, а также показателей качества жизни. Более высокий балл свидетельствовал о большей субъективной выраженности симптомов ХПРС и более выраженном снижении качества жизни пациента.

При обследовании через 3 и 6 мес от начала наблюдения особое внимание уделяли количеству и характеру эпизодов ОРВИ за время, прошедшее после оперативного вмешательства (табл. 1).

Для оценки динамики патологических изменений слизистой оболочки полости носа по данным эндоскопии полости носа использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) (табл. 2).

Биохимический анализ крови, анализ кала на дисбактериоз проводили для оценки безопасности длительного курса низкодозной антибактериальной терапии. Результаты исследования кала на дисбактериоз оценивали исходя из общепринятых критериев и норм для взрослых пациентов.

Через 3 мес от начала наблюдения на затруднение носового дыхания жаловались 5 (7,6%) пациентов 1-й группы и 12 (16,7%) 2-й (p<0,05). Через 6 мес различия сохранялись и оставались достоверными — 10 (15,2%) человек в 1-й группе по сравнению с 19 (28,8%) во 2-й (p<0,05). Через 3 мес 4 (6,1%) пациента 1-й группы отмечали наличие выделений из полости носа, в то время как во 2-й группе данная жалоба наблюдалась у 9 (13,6%) человек (p<0,05).

Для того чтобы оценить различия в клинической картине ХПРС у пациентов в исследуемых группах в целом, сравнили количество пациентов с отсутствием каких-либо жалоб через 3 и 6 мес от начала наблюдения (рис. 1).

Эти выводы подтверждаются результатом анализа данных опросников SNOT-20 (рис. 2).

Для оценки динамики патологических изменений слизистой оболочки полости носа по данным эндоскопии полости носа использовали ВАШ. Для анализа результатов эндоскопического исследования использовали балльную оценку каждого признака заболевания (см. табл. 2). При этом средний балл в целом по группам достоверно отличался через 6 мес от начала наблюдения: в 1-й группе, пациенты которой принимали кларитромицин, общий балл 3±1, в группе сравнения — 5,8±2,4 (p<0,05). Эти данные позволяют сделать вывод о том, что у пациентов, принимающих кларитромицин в течение 3 мес, через 6 мес от начала наблюдения частота и тяжесть патологических изменений, выявленных при эндоскопическом исследовании полости носа, были достоверно меньше, чем у пациентов 2-й группы, не принимающих кларитромицин.

При проведении КТ через 6 мес после оперативного вмешательства наблюдали утолщение слизистой оболочки и наличие отделяемого в ОНП у 12 (18,0%) больных в 1-й группе и 21 (31,8%) пациента во 2-й группе (p<0,05). Данные изменения расценили как рецидив ХПРС. Среднее количество баллов по шкале Lund-Mackay в группах через 6 мес после оперативного вмешательства составляло 11,2±2,62 в 1-й группе и 18,1±1,78 во 2-й группе (p<0,05). Таким образом, можно сделать вывод, что в группе пациентов, принимавших кларитромицин в течение 3 мес после операции и через 6 мес от начала наблюдения, по данным КТ регистрировали более благоприятное течение заболевания.

Отдельного внимания заслуживают наши наблюдения за частотой и тяжестью эпизодов ОРВИ в исследуемых группах. Изначально в задачи исследования не входил анализ заболеваемости ОРВИ. Однако мы обратили внимание, что пациенты 1-й группы реже отмечают эпизоды простуды при сборе анамнеза на контрольных визитах. При анализе учитывали наличие диагноза ОРВИ, а также обострения ХОБЛ, БА; наличие лихорадки, насморка, кашля, слабости и головной боли и степень тяжести каждого из симптомов. Согласно разработанной таблице балльной оценки числа и характера эпизодов ОРВИ за период наблюдения, определили число пациентов, количество эпизодов ОРВИ у этих пациентов, а также сумму в баллах в целом в группе. Пациенты 2-й группы переносили респираторную инфекцию в более тяжелой форме, что выразилось в достоверном различии совокупности баллов по группам. Через 3 мес от начала наблюдения степень тяжести эпизодов ОРВИ в целом у больных 1-й группы составляла 11 баллов, а во 2-й группе — 67 баллов (p<0,05). Через 6 мес в обеих группах количество баллов увеличилось, но различия оставались достоверными: в 1-й группе — 48 баллов, во 2-й — 158 баллов (p<0,05).

Заслуживает внимания тот факт, что в течение 6 мес наблюдения 42 (62%) пациента 2-й группы указывали на признаки присоединения бактериальной инфекции в отличие от 12 (18%) пациентов 1-й группы (р<0,01).

Различие в характере течения ОРВИ, частоте присоединения бактериальных осложнений позволяет предположить, что длительный прием кларитромицина в низких дозах, по-видимому, за счет иммуномодулирующего эффекта и способности модифицировать течение ОРВИ, уменьшал риск развития бактериальных осложнений ОРВИ у пациентов обеих групп в течение 3 мес после отмены терапии. Однако этот вопрос, несомненно, требует дальнейшего изучения.

За время наблюдения за пациентами в обеих группах не было выявлено ни одного клинического эпизода, расцененного как аллергическая реакция на проводимую терапию. Небольшое число пациентов с изменениями биохимических показателей крови не позволило оценить взаимосвязь между тактикой лечения пациентов и изменениями в показателях функции печени. Прием кларитромицина не влиял на возникновение или утяжеление дисбактериоза кишечника у обследуемых пациентов.

С целью совершенствования послеоперационного лечения больных с ХПРС нами изучена эффективность 3-месячного курса в дозе 250 мг в сутки у пациентов после эндоскопической риносинусотомии. В целом наши данные не противоречат результатам предыдущих исследований. Длительное лечение низкими дозами макролидов нивелирует клинические симптомы ХПРС, улучшает дренажную функцию слизистой оболочки и аэрацию ОНП, сокращает размеры полипов, снижает концентрацию IL-8, уменьшает количество секрета у больных [1, 16]. В исследовании М. Hashiba [13] 45 пациентам после операции на ОНП проводилась терапия кларитромицином по 400 мг в сутки в течение 8—12 нед. На 12-й неделе у 64% больных изменился характер отделяемого из носа, 62% пациентов стало меньше беспокоить ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, у 51% уменьшилась заложенность носа. В этой работе впервые была отмечена связь между выраженностью эффекта и продолжительностью лечения. В нашем исследовании отсутствие и/или уменьшение симптомов ХПРС способствовало значимому улучшению качества жизни пациентов по данным SNOT-20. В течение последующих 3 мес после окончания приема кларитромицина состояние и качество жизни пациентов 1-й группы значимо не ухудшилось. В то же время во 2-й группе через 6 мес регистрировали достоверно более высокий показатель, что говорит о значимом ухудшении как клинической картины, так и качества жизни пациентов. Следовательно, мы считаем возможным отметить наличие «эффекта последействия» кларитромицина. Однако в исследовании А.В. Варвянской [17] показано, что данные SNOT пациентов, принимающих кларитромицин в течение 3 мес, через 6 мес от начала наблюдения достоверно не отличались от данных в группе сравнения. Этот вопрос требует дальнейшего изучения с большим числом больных.

В 2006 г. В. Wallwark [18] в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показал статистически достоверное улучшение в группе больных, получавших рокситромицин в дозе 150 мг в сутки в течение 12 нед. Основным критерием эффективности терапии являлась эндоскопическая картина ОНП. В нашем исследовании у пациентов, принимающих кларитромицин в течение 3 мес, через 6 мес от начала наблюдения частота и тяжесть патологических изменений, выявленных при эндоскопическом исследовании полости носа, были достоверно меньше, чем у пациентов в группе сравнения, не принимающих кларитромицин. При анализе данных КТ мы сделали вывод, что в группе пациентов, принимавших кларитромицин в течение 3 мес после операции, через 6 мес от начала наблюдения регистрировали достоверно меньше случаев развития рецидива заболевания. Однако А.В. Варвянская [17] делает выводы о том, что 6-месячный курс кларитромицина эффективнее, чем 3-месячный, так как у пациентов, получивших кларитромицин в течение 3 мес, достоверной разницы с контрольной группой в показателе «средний балл по шкале Lund-Mackay» отмечено не было.

Мы считаем, что необходимо продолжить изучение эффективности различных по длительности курсов низкодозной терапии кларитромицином с большим числом пациентов для определения оптимальных сроков лечения.

В ряде публикаций, появившихся за последние годы, продемонстрировано, что эритромицин и кларитромицин могут модифицировать течение острых респираторных заболеваний, вызванных вирусами гриппа и риновирусами. В исследовании J. Jang [19] впервые показано, что лечение кларитромицином может снижать вероятность осложнения вирусной инфекции вторичной бактериальной инфекцией. По данным японских исследователей [20], кларитромицин способствует модификации течения воспалительного процесса в клетках, инфицированных вирусом гриппа. В нашем исследовании мы сопоставили частоту и тяжесть эпизодов ОРВИ у пациентов в исследуемых группах, случившихся за период наблюдения (6 мес). Различия в количестве эпизодов, характере течения ОРВИ, частоте присоединения бактериальных осложнений позволяет предположить, что длительный прием кларитромицина в низких дозах уменьшал количество эпизодов ОРВИ и риск развития бактериальных осложнений как на фоне приема, так и в течение 3 мес после отмены терапии. Однако этот вопрос, несомненно, требует дальнейшего изучения.

1. Назначение кларитромицина в дозе 250 мг в сутки в течение 3 мес пациентам с ХПРС после проведения эндоскопической полипосинусотомии достоверно уменьшало количество и выраженность клинических симптомов заболевания и улучшало качество жизни пациентов как на фоне приема кларитромицина, так и в течение 3 мес после его отмены. При этом частота и тяжесть патологических изменений, выявленных при эндоскопическом исследовании полости носа, у больных 1-й группы были достоверно меньше, чем у пациентов в группе сравнения как через 3 мес, так и через 6 мес от начала наблюдения.

2. В группе пациентов с ХПРС, принимающих кларитромицин, через 6 мес от начала наблюдения по данным КТ регистрировали достоверно меньше случаев рецидива заболевания, а также достоверно меньшее количество эпизодов ОРВИ за время наблюдения — как на фоне приема препарата, так и в течение 3 мес после отмены терапии.

3. Не было выявлено ни одного клинического эпизода, расцененного как аллергическая реакция на проводимую терапию. Не было выявлено взаимосвязи между тактикой лечения пациентов и изменениями в показателях функции печени. Прием кларитромицина не влиял на возникновение или утяжеление дисбактериоза кишечника у обследуемых пациентов.