Одна из важных проблем современной оториноларингологии — это состояние слизистой оболочки носа при использовании различных лекарственных препаратов. Особое значение исследование этого состояния приобретает у лиц, подвергающихся оперативным вмешательствам на полости носа, что сопровождается различными изменениями в слизистой оболочке носа, возникающими как вследствие альтерации при самом оперативном вмешательстве, так и в послеоперационном периоде у таких больных. При травме слизистой оболочки нарушаются физико-химические свойства покрывающей респираторный эпителий слизи, нарушаются движения ресничек, что в свою очередь приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса и физиологических процессов защиты слизистой оболочки от воздействия патологических факторов. Клинически в послеоперационном периоде это проявляется нарушением носового дыхания, образованием корок и скоплением вязкой слизи в полости носа. Особое значение приобретает в этом случае местная терапия в послеоперационном периоде. Однако действие этих препаратов изучают обычно в каком-либо одном аспекте, при этом не учитывая их влияние на микрососудистое русло полости носа.
Изучение проблемы влияния местных препаратов на слизистую оболочку полости носа и их взаимосвязи с изменениями, происходящими в микроциркуляторном русле, возможно при использовании лазерной допплеровской флоуметрии. С этой целью нами был использован сертифицированный аппарат для лазеротерапии «Ласт», разрешенный для применения в оториноларингологии. В данной работе используются базовые показатели флоуметрии — спектральные моменты [1, 4] в отличие от работ с проведением вейвлетного анализа данных флоуметра [2, 3].
Произведенные нами измерения показали, что использование лазерного допплеровского флоуметра может значительно расширить знания о функциональном состоянии слизистой оболочки и обеспечить возможность контроля за ее состоянием после оперативных вмешательств и при использовании различных интраназальных препаратов. Базовые результаты в контрольных группах сходны с показателями микроциркуляции, полученными другими авторами [4—6].
Оценка микроциркуляторного кровотока полости носа проводилась по следующей методике. За несколько часов до исследования исключались курение и прием вазоактивных веществ. В течение 15 мин перед началом исследования пациент находился в спокойном состоянии. Обследуемый усаживался на стул, подбородок прижимал к оголовью щелевой лампы. При помощи носового зеркала расширялось преддверие носа, луч лазера флоуметра фокусировался на переднем конце нижней носовой раковины и регистрировались показания прибора в течение 1 мин. Также все обследованные подвергались общепринятому клиническому обследованию, включая подробный опрос со сбором жалоб больных, анамнеза заболевания, осмотр всех ЛОР-органов, исследование основных функций носа, рентгенологическое исследование околоносовых пазух при необходимости.
Для выявления реакции микроциркуляторного русла на применение различных интраназальных средств в длительном промежутке времени нами были обследованы 90 ринологически здоровых лиц. Возраст обследованных от 20 до 27 лет, среди них 35 мужчин и 55 женщин. Обследуемые были объединены в 3 группы по 30 человек, согласно основным группам исследуемых лекарственных интраназальных препаратов:
1. Вазоконстрикторы-деконгестанты — адреналина гидрохлорид 0,1%, тизин (Tetryzoline), галазолин (Xylometazoline), риностоп (Xylometazoline).
2. Солевые растворы для ирригационной терапии — физиомер, аква марис.
3. Топические кортикостероиды — фликсоназе (Fluticasone), тафен назаль (Budesonide), альдецин (Beclometasone).
При исследовании влияния на микроциркуляторный кровоток интраназальных препаратов нами были проведены исследования с несколькими препаратами из группы сосудосуживающих средств. При анализе результатов однократного применения этих препаратов нами выявлено, что происходящие в микроциркуляторном русле изменения по типу выраженного вазоспазма достаточно быстро сменяются явлениями возвращения микроциркуляторного кровотока к нормальному уровню и даже сменяются явлениями увеличения микроциркуляторного кровотока после первоначального микрососудистого спазма. Однако при этом по данным как субъективного обследования и ощущений, так и ринопневмометрии носовое дыхание несколько улучшается на 5—10 мин обследования, что, очевидно, связано с изменением состояния самой слизистой оболочки и ее межклеточного вещества после эпизодического уменьшения притока крови. Указанные явления при использовании сосудосуживающих препаратов на слизистую оболочку отмечались в работе Л.А. Васиной [7].
Мукоцилиарный клиренс при использовании сосудосуживающих препаратов ухудшается весьма значительно. Время мукоцилиарного транспорта увеличивается более чем в два раза. В данном случае этот факт отрицательного влияния на слизистую оболочку носа вазоконстрикторов-деконгестантов отмечен практически всеми исследователями [8].
При сравнении между собой вазоконстрикторов-деконгестантов по выраженности действия наиболее выраженным оказалось действие галазолина, именно этот препарат обладает и наибольшей выраженностью вазоспастического эффекта на микроциркуляторное русло. Наиболее быстро возникал эффект от применения препарата риностоп, что, видимо, связано в значительной мере с формой его доставки (назальный спрей, а не капли, как прочие препараты). Увеличение микроциркуляторного кровотока после первоначального микрососудистого спазма особенно хорошо заметно при исследовании действия адреналина гидрохлорида 0,1%.
При исследовании действия средств интраназальной ирригационной терапии (солевых растворов) на микроциркуляторный кровоток слизистой оболочки полости носа нами не было обнаружено значительных различий в уровне кровотока до и после применения препаратов. Все препараты этой группы практически никак не влияли на данные ринопневмометрии. Однако некоторые больные (5 из 10 применяющих физиомер и 3 из 10 применяющих аква марис) отметили субъективное улучшение носового дыхания, не подтвержденное, впрочем, при ринопневмометрии, что позволяет считать это «плацебо-эффектом». При исследовании мукоцилиарного клиренса значимых изменений обнаружено не было. Это вполне согласуется с показателями при однократном применении солевых интраназальных препаратов [8—12].
Интересно отметить, что применение солевых растворов также приводит к статистически незначимому увеличению микроциркуляторного кровотока в первые минуты после применения препарата. Очевидно, эти явления могут быть объяснены раздражающим механическим действием струи назального спрея. Подобное увеличение кровотока при механическом раздражении слизистой оболочки, особенно его параметров, отвечающих за кровенаполнение, отмечено в литературе [5].
При однократном применении топических кортикостероидов нами не было обнаружено значительного изменения микроциркуляторного кровотока. Отмечалось некоторое статистически незначимое его снижение по всем параметрам. В данном случае имеется некоторое отличие от данных H. Grudemo, J. Juto [13, 14], где изменения были более выраженными, хотя исследовался лишь интегральный параметр тканевой перфузии и при более длительном применении препаратов. Субъективно лишь незначительное число пациентов в случае применения топических кортикостероидов отметили улучшение носового дыхания, практически не подтвержденное данными ринопневмометрии (различия статистически недостоверны). Мукоцилиарный клиренс несколько уменьшился, однако это различие также статистически незначимо.
Таким образом, можно сделать вывод, что при однократном применении наиболее выраженное влияние на состояние слизистой оболочки полости носа и ее микроциркуляторное русло оказывают препараты группы интраназальных деконгестантов. Сравнительно мало влияют топические кортикостероиды, практически никакого влияния не оказывают солевые растворы. При этом наиболее выражено пагубное влияние на мукоцилиарный клиренс именно препаратов группы интраназальных деконгестантов. Топические кортикостероиды при их однократном применении не оказывают также влияния на мукоцилиарный клиренс (улучшается незначительно), различия в вентиляционной функции полости носа при ринопневмометрии статистически незначимы.
С учетом этих данных мы ограничились сравнением воздействия ирригационных препаратов и интраназальных деконгестантов. Нами проведено обследование в послеоперационном периоде 15 больных в возрасте от 18 до 50 лет, из них 9 мужчин и 6 женщин, страдающих заболеваниями полости носа, требовавшими хирургической коррекции (искривление перегородки носа, вазомоторный ринит), с выраженными нарушениями носового дыхания, подтвержденными данными ринопневмометрии. Результаты исследования представлены на рисунке.
В послеоперационном периоде регресс симптомов по субъективному опроснику происходит быстрее в группах лиц, получающих интраназальные деконгестанты и ирригационную терапию полости носа, чем в контрольной группе.
Особо стоит отметить применение разработанного нами опросника, оказавшегося весьма эффективным при оценке субъективной выраженности назальных симптомов и качества жизни больного в конкретные моменты проведения обследования. Использование подобных опросников устанавливает четкую связь между объективными и субъективными данными, способствует объективизации основных симптомов заболевания и дает возможность наиболее точно оценить и выявить главные и второстепенные для больных патологические реакции. Основной группой больных, как было нами установлено, является именно группа с назальными симптомами, которые определяют состояние больного и в значительной мере влияют на общую субъективную оценку. Так, отмеченная нами связь между группой назальных симптомов и измеряемым параметром объема движущихся частиц М0 (косвенно свидетельствующем об отеке тканей) позволяет говорить об этом параметре как определяющем по субъективным ощущениям больных. В группе лиц, использующих интраназальные деконгестанты, нарушается связь между скоростью кровотока и назальными симптомами, что объясняется наличием признаков стаза микрососудистого русла и, как уже отмечалось, ранним развитием тахифилаксии. При этом субъективная симптоматика обманчива и неверно указывает на лучшее состояние этих больных по сравнению с другими группами обследованных.
Таким образом, необходимо отметить, что хотя интраназальные деконгестанты и уменьшают субъективно выраженность назальных симптомов в раннем послеоперационном периоде, одновременно они способствуют достаточно быстрому развитию пагубных изменений в микроциркуляторном русле и мукоцилиарном транспорте. В дальнейшем эти изменения могут ухудшать течение послеоперационного периода, сводя на нет достигнутые преимущества в субъективном состоянии и улучшении вентиляционной функции носа. В то же время ирригационная терапия не нарушает функционального состояния микроциркуляторного русла, способствует очищению полости носа и улучшению мукоцилиарного клиренса; таким образом этот способ ведения послеоперационного периода у ринологических больных наиболее предпочтителен.