Синдром Терсона на фоне острого миелоидного лейкоза (клиническое наблюдение)

Синдром Терсона — формирование внутриглазного кровоизлияния различной локализации вследствие внутричерепных геморрагий (витреальное, субгиалоидное, интраретинальное или субретинальное). По данным ряда авторов, при кровоизлияниях субарахноидальной локализации он встречается несколько чаще — в 8—19,3% случаев, при внутримозговых кровоизлияниях — чуть реже, в 9,1% [1—5]. Причинами его развития могут являться черепно-мозговые травмы, артериальная гипертензия, внутричерепные опухоли, разрывы аневризм интракраниальных сосудов, периоперационное внутричерепное кровотечение [6, 7].

Впервые кровоизлияние в полость стекловидного тела на фоне субарахноидального кровоизлияния было описано в 1881 г. немецким офтальмологом Морицем Литтеном, затем, в 1900 г., — французским офтальмологом Альбертом Терсоном, в честь которого и был назван данный синдром [1, 8].

Относительно патогенеза синдрома Терсона до сих пор не существует единого мнения. Первая теория, выдвинутая F. Doubler и S. Marlow (1917), была основана на том, что при интракраниальном кровоизлиянии кровь попадает в стекловидное тело, проходя непосредственно через решетчатую пластинку [9]. Но, учитывая недостаточную доказательную базу в пользу наличия прямой связи между оболочками зрительного нерва и стекловидным телом, эта теория была отвергнута в 1954 г. W. Manschot, который в ходе проведения эксперимента на кадаверном материале по введению в подзатылочное субарахноидальное пространство смеси желатина и красящего вещества установил распространение окрашенной жидкости в субарахноидальное пространство зрительного нерва. Исследователь предположил, что повышение гидродинамического давления в оболочках зрительного нерва способно привести к сдавливанию центральной вены сетчатки с последующим разрывом ретинальных вен [10].

Однако последующие экспериментальные исследования показали, что повышения интравенозного давления в центральной вене сетчатки недостаточно для формирования внутриглазного кровоизлияния [11]. R. Medele и соавт. (1998) считают, что резкое повышение уровня внутричерепного давления может передаваться через оболочки зрительного нерва на сетчатку, вызывая разрывы мелких ретинальных сосудов [6]. M. Sakamoto и соавт. (2010) предположили, что кровь может попасть под внутреннюю пограничную мембрану сетчатки через периваскулярное пространство, окружающее центральные сосуды сетчатки. В результате этого под внутренней пограничной мембраной формируется массивное кровоизлияние, способное привести к ее разрыву с последующим кровоизлиянием в стекловидное тело [12].

И все же главенствующая роль в патогенезе синдрома Терсона до настоящего времени отводится внезапному повышению внутричерепного давления, оказывающему механическое влияние на диск зрительного нерва через оболочки зрительного нерва. В результате этого формируется венозный стаз, в ретинальных венах повышается интравенозное давление с риском разрыва ретинальных, пери- и папиллярных капилляров [13].

Поражение зрительного анализатора при лейкозе характеризуется многообразием клинических форм, среди которых поражения сетчатки занимают первое место — от 35,4 до 52,4% [14].

Различия между офтальмологическими проявлениями острого и хронического лейкоза отражены в нескольких работах. Так, S. Reddy и соавт. (2003) обнаружили, что частота встречаемости глазных проявлений при остром лейкозе выше [15]. В то же время B. Eze и соавт. (2010) установили, что при хроническом лейкозе клинические формы офтальмологических проявлений более разнообразны [16].

Как при остром, так и при хроническом лейкозе поражение зрительного анализатора реализуется двумя путями: путем «первичной» (прямой) лейкемической инфильтрации либо при «вторичном» вовлечении структур глаза вследствие гематологических изменений в виде анемии, тромбоцитопении, повышения вязкости крови, иммунной дисфункции с развитием оппортунистических инфекций.

В свою очередь «первичная» лейкемическая инфильтрация выражается в трех формах:

1) прямой инфильтрации переднего отрезка (конъюнктивы, роговицы, радужки, цилиарного тела, трабекулярной сети), стекловидного тела, сосудистой оболочки и сетчатки;

2) инфильтрации зрительного нерва;

3) инфильтрации тканей орбиты [17].

У пациентов с лейкозом могут возникать и внутричерепные кровоизлияния как осложнения основного заболевания и/или специфического лечения [18].

В подобных случаях вполне может сформироваться синдром Терсона. Поиск сведений в электронных отечественных и зарубежных базах данных позволил обнаружить лишь 3 случая возникновения внутриглазных кровоизлияний на фоне внутричерепного кровоизлияния у пациентов с лейкозом. Так, A. Abu el-Asrar и соавт. (1993) описали возникновение двустороннего субгиалоидного и интравитреального кровоизлияния на фоне терапии основного заболевания у пациентки с острым промиелоцитарным лейкозом в результате церебрального кровоизлияния [19]. U. Lorenzi и соавторы сообщили о возникновении двусторонних интра- и преретинальных кровоизлияний на фоне субдуральной геморрагии у пациентки с хроническим миелоидным лейкозом [20]. Y. Wang и соавт. (2018) представили описание односторонней интравитреальной геморрагии у 2-летней девочки с острым лимфобластным лейкозом вследствие интрацеребрального кровоизлияния в левой теменной области [21].

Е.Е. Гришина и соавторы в серии публикаций (2016—2021) представили результаты собственного проспективного исследования, посвященного клиническим проявлениям и современным возможностям диагностического обследования пациентов с лейкемической инфильтрацией зрительного нерва при лейкозах и злокачественных лимфомах [22—24].

Поскольку данный синдром в клинической практике офтальмологов встречается редко, особенно у больных лейкозом, мы сочли целесообразным поделиться собственным опытом.

В данном сообщении представлено описание клинического случая двустороннего синдрома Терсона, обусловленного манифестацией острого миелобластного лейкоза.

Мужчина 32 лет обратился в Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в январе 2022 г. с жалобами на низкое зрение обоих глаз. Со слов пациента и на основании выписных эпикризов, зрение обоих глаз снизилось резко в июле 2021 г. после внезапной потери сознания на фоне длительной общей слабости. Пациент был госпитализирован в многопрофильную клинику, где после проведения углубленного обследования ему был поставлен диагноз «острый лейкоз, миелобластный вариант, впервые выявленный. Промежуточная группа риска. Интоксикационный синдром. Анемия тяжелой степени, тромбоцитопения с распространенным геморрагическим синдромом. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в конвекситальных отделах больших полушарий, отек зрительного нерва обоих глаз. Серозный перитонит, перикардит. Эрозивный гастрит».

В гематологическом отделении ему был проведен курс химиотерапии цитарабином по схеме. Кроме того, была выполнена заместительная противогрибковая, антибактериальная, гемостатическая терапия. В результате удалось достичь клинико-гематологической ремиссии. В сентябре 2022 г. пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями наблюдения у гематолога. В последующем ему неоднократно проводились курсы химиотерапии, в связи с чем не имел возможности обратиться к офтальмологу.

На момент осмотра (январь 2022 г.) зрительные функции обоих глаз были низкими. Некорригированная острота зрения (НКОЗ): OD=0,01, OS=0,005; уровень внутриглазного давления: OD=18 мм рт.ст., OS=19 мм рт.ст.; длина переднезадней оси: OD= 3,08 мм, OS=23,00 мм.

При осмотре: окружающие орбиту части не изменены, глазные щели обычной формы, симметричные. Положение глазных яблок в орбитах правильное, симметричное. Движения обоих глазных яблок в полном объеме, безболезненные. Биомикроскопически: передние отрезки глаз без особенностей, в условиях максимального медикаментозного мидриаза (6 мм) в заднем отделе стекловидного тела обоих глаз визуализировались объемные неподвижные бело-серые массы, их размер на правом глазу составлял около 7—8 ДД, на левом — около 8—9 ДД; в нижних отделах витреальной полости обоих глаз определялась интенсивная белая взвесь в виде «хлопьев». Визуализация макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва обоих глаз была затруднена (рис. 1).

Рис. 1. Биомикрофотография глазного дна до операции.

В заднем отделе стекловидного тела обоих глаз — объемная неподвижная бело-серая масса: на правом глазу (а) — около 7—8 ДД; на левом глазу (б) — около 8—9 ДД. Затруднена визуализация макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва.

Ультразвуковое B-сканирование обоих глаз (офтальмологический A/B сканер AVISO; «Quantel Medical», Франция; датчик 10 МГц) выявило наличие преимущественно в задних отделах витреальной полости обоих глаз интенсивной гиперэхогенной клеточной взвеси, занимающей около ¹/₂ объема полости стекловидного тела, утолщения сосудистой оболочки (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковое B-сканирование до операции.

В витреальной полости правого (а) и левого (б) глаза визуализируется интенсивная гиперэхогенная клеточная взвесь объемом около ¹/₂ полости стекловидного тела, преимущественно в задних отделах, утолщение сосудистой оболочки.

Пациенту был поставлен диагноз «организовавшийся частичный гемофтальм вследствие перенесенного субарахноидального кровоизлияния обоих глаз на фоне острого миелобластного лейкоза». Учитывая наличие субарахноидального кровоизлияния в анамнезе в сочетании с офтальмоскопической картиной и данными ультразвукового B-сканирования витреальной полости обоих глаз, свидетельствовавшими об организовавшемся двустороннем гемофтальме, эти клинические признаки вполне укладывались в единую клиническую симптоматику синдрома Терсона.

Поскольку у пациента имели место крайне низкие зрительные функции обоих глаз, обусловленные организовавшимся двусторонним гемофтальмом, полностью экранирующим макулярную зону, ему было рекомендовано выполнение хирургической витрэктомии на обоих глазах. Она была выполнена спустя 2 мес, в марте 2022 г., поскольку с января по март 2022 г. пациент получал курсы химиотерапии. Интервал между выполнением витрэктомии на правом и левом глазах составил 2 нед.

Техника витрэктомии была стандартной с использованием наконечника 27G (система Constellation Vision System; «Alcon», США). В ходе операции при помощи витреотома было проведено удаление измененного стекловидного тела с последующим заполнением витреальной полости сбалансированным изотоническим раствором натрия хлорида. Морфологический анализ удаленного субстрата в ходе витрэктомии не проводился. Интраоперационный и послеоперационный периоды протекали без особенностей.

Сразу после выполнения витрэктомии пациент отметил значительное улучшение зрительных функций. На 2-е сутки после операции НКОЗ на обоих глазах увеличилась до 0,05. При биомикроскопии: передние отрезки обоих глаз без особенностей, авитрия; макулярная зона стала хорошо визуализироваться, в ней при офтальмоскопии определялись множественные разнокалиберные округлые светлые участки атрофии пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), перераспределение пигмента; фовеолярный рефлекс отсутствовал (рис. 3).

Рис. 3. Биомикрофотография глазного дна после операции.

Макулярная зона правого (а) и левого (б) глаза. Разнокалиберные округлые светлые участки атрофии ПЭС, перераспределение пигмента, отсутствие фовеолярнго рефлекса.

Проведение оптической когерентной томографии (ОКТ; Cirrus HD-OCT 5000, «Carl Zeiss», Германия) макулярной области обоих глаз выявило наличие секторального истончения макулярной сетчатки с деформацией контуров фовеальной ямки, нарушением дифференцировки внутренних и наружных слоев сетчатки, множественными разнокалиберными участками атрофии ПЭС, деструкцией эллипсоидной зоны, больше выраженные на правом глазу (рис. 4).

Рис. 4. Данные ОКТ после операции.

Секторальное истончение сетчатки с деформацией контура фовеальной ямки, нарушением дифференцировки внутренних и наружных слоев сетчатки, множественными разнокалиберными участками атрофии ПЭС, деструкцией эллипсоидной зоны.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, ему были даны рекомендации динамического наблюдения за состоянием зрительных функций (самоконтроль по тесту Амслера) и макулы (прохождение ОКТ), регулярного наблюдения и лечения у гематолога.

Следует отметить, что вышеприведенные описанные в литературе случаи формирования синдрома Терсона при лейкозах являются единичными. У всех пациентов снижение зрения в результате внутриглазного кровоизлияния возникло уже на фоне ранее установленного гематологического заболевания.

Уникальность приведенного нами клинического случая заключается в том, что клинический дебют такого редкого и серьезного заболевания, как острый миелобластный лейкоз, произошел с резкого снижения зрения на оба глаза, обусловленного двусторонним интравитреальным кровоизлиянием в результате субарахноидального кровоизлияния.

Что касается нетипичной офтальмоскопической картины частичного двустороннего гемофтальма (белые плотные массы в макулярной зоне с хлопьями в нижней половине витреальной полости), которую мы наблюдали у данного пациента, то ее можно объяснить изменениями катаболизма сгустка крови, длительно находящегося в полости стекловидного тела, на фоне выраженных гематологических изменений [25].

С помощью витрэктомии 27G удалось полностью устранить организовавшиеся сгустки крови из витреальной полости обоих глаз и добиться тем самым повышения зрительных функций. Невысокий уровень повышения зрительных функций был связан с наличием в макулярной зоне вторичных грубых необратимых структурных изменений сетчатки, вероятнее всего, обусловленных длительным (более полугода) токсическим воздействием железосодержащих компонентов крови, а также последствиями влияния самого лейкоза на макулярные структуры [26].

Как видно, в структуре разнообразных глазных осложнений лейкозов имеет место такое весьма редкое осложнение, как двусторонний гемофтальм, возникший на фоне субарахноидального кровоизлияния (синдром Терсона). Его наличие значительно снижает зрительные функции, что еще более усугубляет морально-психологический дискомфорт пациента со столь грозной патологией, как лейкоз. Выполнение витрэктомии в подобной ситуации способно повысить зрительные функции и качество жизни таких пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.С., А.Ж.

Сбор материала: Р.Ж., А.Ж.

Написание текста: Р.Ж.

Редактирование: Е.С., О.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.