В последнее время в мировом научном сообществе появилась тенденция к пересмотру сложившейся классификации анатомических и гистологических структур, коснувшаяся в том числе и такого важнейшего для офтальмологии образования, как роговица. Опубликованная в 2013 г. в журнале Ophthalmology статья H. Dua и соавт. [1], в которой на основании результатов экспериментов по введению воздуха в строму роговицы утверждалось существование нового, ранее неизвестного предесцеметового слоя (ПДС), подняла волну интереса к строению задней части стромы и ее границы с десцеметовой мембраной (ДМ). Практическая значимость данного вопроса определяется важной ролью этой области в проведении операций на роговице и развитии ряда ее заболеваний. Развернувшаяся по этому поводу дискуссия не ослабевает, о чем свидетельствует, в частности, вышедшая в 2023 г. новая статья H. Dua, в которой он рассматривает выдвинутые рядом исследователей возражения против его концепции [2]. Мы, как гистологи, не можем остаться в стороне от обсуждения правомерности придания ПДС статуса отдельной структурной единицы, заслуживающей внесения в официальную номенклатуру, и считаем необходимым высказать свое мнение по этому вопросу.

H. Dua утверждает, что ПДС, который при пневмодиссекции отделяется пузырем воздуха вместе с прилежащей ДМ от остальной стромы, уникален по своим структурным и механическим характеристикам. Он не содержит клеток, имеет толщину около 10 мкм, включает 5—8 коллагеновых пластинок и отличается от других слоев стромы повышенной плотностью и воздухонепроницаемостью [1]. На периферии роговицы этот слой переходит в трабекулярную сеть, с которой он сходен по структуре, содержанию коллагенов и эластина и отсутствию клеток [2, 3]. Однако ряд исследователей [4—6] полемизируют с H. Dua, указывая, что описанный им участок стромы не имеет принципиальных отличий от остальных ее областей и не может рассматриваться как отдельный, шестой слой роговицы. Действительно, давно известно, что строение стромы неоднородно по толщине, ее передняя часть отличается от задней плотностью расположения пластинок и степенью переплетения коллагеновых волокон, что может определять их неодинаковые механические свойства [4, 5, 7]. Достаточно ли этих различий для того, чтобы исключать ПДС из состава стромы и считать его отдельной гистологической структурой?

В пользу существования ПДС как самостоятельной структурной единицы H. Dua и соавторы, а также другие исследователи, разделяющие их точку зрения, приводят следующие аргументы:

1. Бесклеточность. Она была показана как в экспериментах по пневмодиссекции [1], так и in vivo при исследовании интактных глаз [8]. Однако некоторые авторы [4, 6] все же обнаруживают кератоциты в пределах 5 мкм от ДМ, да и сам H. Dua в недавней статье, вышедшей в 2023 г. [2], признает их наличие в отделяющемся при пневмодиссекции слое и говорит уже не о полной его бесклеточности, а, скорее, о бедности клетками. По данным N. Hoshino и соавт. [9], по направлению от передней поверхности стромы к задней содержание кератоцитов и контактов между ними уменьшается. При этом нельзя не согласиться с замечанием H. McKee и соавт. [5] о том, что клетки в строме лежат не хаотично, а в слоях между пластинками, так что если плоскость диссекции проходит за последним рядом клеток, то их отсутствие в полученном слое вполне согласуется с нормальной анатомией. Насколько правомерно выделять по этому признаку в отдельный слой именно участок стромы между последним рядом кератоцитов и ДМ? Чем он принципиально отличается от других бесклеточных (или бедных клетками) областей стромы и, в частности, от пространства между боуменовой мембраной и первым рядом кератоцитов?

2. Особенности состава и организации внеклеточного матрикса. ПДС характеризуется более регулярным, чем в остальной строме, расположением коллагеновых фибрилл, несколько меньшим их диаметром [1], повышенным содержанием коллагенов I и VI типов [1, 6], а также, по некоторым данным, коллагена IV типа [10], хотя последнее подтверждается не всеми авторами [6]. Межфибриллярное расстояние и состав протеогликанов в этом слое не отличаются от таковых в строме [1]. В целом наблюдаемые различия невелики и находятся в пределах регионарных вариаций строения внеклеточного матрикса стромы, для которого характерно постепенное снижение плотности расположения пластинок по направлению от передней стороны к задней [7]. Наиболее существенными особенностями ПДС являются присутствие на границе с ДМ сети тонких переплетающихся коллагеновых фибрилл, которая, впрочем, охватывает не весь слой, а лишь узкую пограничную область шириной 0,5—1 мкм [6], и высокое содержание эластических волокон, отсутствующих в средних и передних областях стромы [11]. В подтверждение уникальности ПДС H. Dua приводит данные гистологического анализа срезов роговицы пациента, химически поврежденной нитратом серебра: коричневое окрашивание наблюдалось во всей области повреждения, кроме этого слоя [2]. Однако причина подобных различий в тинкториальных свойствах разных областей стромы неясна и требует дальнейшего изучения.

3. Возможность выявления при пневмодиссекции и в патологических условиях. Прочность, эластичность и воздухонепроницаемость ПДС, обусловленные особенностями межклеточного матрикса, делают возможным его отделение (вместе с ДМ и эндотелием) от остальных частей стромы под действием вводимого в нее воздуха. При удалении отделенного таким образом слоя повторное расслоение оставшейся стромы не удается, так как инъецируемый воздух уходит через пространства между пластинками [2]. H. Dua утверждает, что плоскость диссекции постоянна, но, по данным других авторов, слои стромы, отделяющиеся при вдувании воздуха, могут различаться по толщине в три раза (от 4,5 до 27,5 мкм) [6]. Спонтанное отделение наиболее глубокого слоя стромы от прилежащих структур продемонстрировано у пациентов с грибковым кератитом [10], отеком роговицы [12], десцеметоцеле [13], глаукомой [14]. Единственное на сегодняшний день свидетельство существования ПДС в интактном глазу здорового человека получено in vivo методом оптической когерентной томографии, но авторы определяют его просто как бесклеточный слой за последним рядом кератоцитов, не сообщая о каких-либо существенных морфологических особенностях [8]. При светомикроскопическом исследовании срезов интактной роговицы видимых отличий ПДС от центральной стромы не выявляется [6]. Таким образом, этот слой может быть обнаружен как отдельная структура только при искусственном воздействии на роговицу или патологических изменениях в ней.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что отличия ПДС от остальной стромы роговицы носят не качественный, а количественный характер. В физиологических условиях он не имеет четкой границы, наличие которой могло бы служить морфологическим критерием для его идентификации. Безусловно, структурные и механические особенности этого слоя определяют его роль в патогенезе ряда заболеваний роговицы и должны учитываться при планировании хирургических операций, но с точки зрения нормальной микроанатомии выделение его в отдельную структурную единицу (шестой слой роговицы) представляется недостаточно обоснованным.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: С.К.

Обзор литературы: С.К., О.П.

Написание текста: С.К., О.П.

Редактирование: С.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В продолжение дискуссии о необходимости выделения предесцеметового слоя в структуре роговицы

Ранее на страницах журнала «Вестник офтальмологии» (№3 за 2022 г.; №2 за 2023 г.) в рамках дискуссии был представлен взгляд нескольких авторских коллективов специалистов-офтальмологов на клиническую необходимость внесения изменений в привычную анатомическую характеристику роговицы в аспекте выделения так называемого предесцеметового слоя. Интерес к данной проблеме был проявлен и специалистом смежной специальности (гистологии) членом-корреспондентом Российской академии наук, профессором С.Л. Кузнецовым, позиция которого отражена в публикуемой ниже статье.