Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А) — неинвазивный метод диагностики, применяемый при внутриглазных заболеваниях у детей и взрослых. Особенностью этого метода является уникальная возможность визуализации микрососудистого русла глазного дна на различной глубине сетчатки и хориоидеи [1—3].

Ретинобластома (РБ) — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль сетчатки новорожденных, для визуализации которой используют комплекс инструментальных методов диагностики [4—6]. Для исследования сосудов опухоли применяют ультразвуковую допплерографию, флюоресцентную ангиографию. Однако ультразвуковая допплерография не во всех случаях показывает кровоток при малых опухолях, а флюоресцентная ангиография является инвазивным методом, технически трудным для применения у детей младшего возраста [7—9].

В настоящее время ОКТ-А-исследование паттернов на разных уровнях капиллярного сплетения области малой первичной РБ остается малоосвещенным, описаны лишь единичные клинические случаи, поэтому требуется более углубленное его изучение для понимания ангиоархитектоники опухоли.

Цель работы — изучить ангиоархитектонику малых РБ с помощью ОКТ-А.

Материал и методы

Обследовано 10 грудных детей (20 глаз) с РБ (6 девочек, 4 мальчика) в возрасте 2,7±0,5 мес с мультицентричным бинокулярным интраокулярным поражением, которых отнесли к группам A (3 глаза), B (5 глаз), C (6 глаз), D (3 глаза), E (3 глаза) по международной ABC-классификации ретинобластомы (Амстердам, 2001), с отсутствием метастатической болезни. Изучали малые РБ центральной локализации (10 очагов) при прозрачных оптических средах.

Проводили общепринятое офтальмологическое и инструментальное обследование в условиях медикаментозного сна с максимальным медикаментозным мидриазом (Ret Cam III; ультразвуковое исследование — УЗИ; ОКТ).

По данным УЗИ все опухоли разделили на три группы:

— 1-я группа — четыре опухоли с уровнем проминенции до 1,0 мм (0,8±0,2 мм) и диаметром основания до 3,5 мм (2,9±0,6 мм);

— 2-я группа — три очага с уровнем проминенции от 1,1 до 2,0 мм (1,6±0,5 мм) и диаметром основания от 3,9 до 7,4 мм (5,9±1,1 мм);

— 3-я группа — три узла с проминенцией от 2,1 до 3,0 мм (2,4±0,8 мм) и диаметром основания от 5,5 до 9,2 мм (8,4±2,1 мм).

ОКТ-А выполняли на приборе Spectralis HRA+ OCT (Heidelberg, Германия) пациентам с локализацией малых РБ в центральных отделах глазного дна. Определяли наличие и количество сосудов на уровне поверхностных, глубоких и наружных слоев опухоли на En Face-снимках. Их среднее количество оценивали по визуализации желтых пикселей в поверхностных слоях опухоли, соответствующих срезам сосудов на 10 сагиттальных ОКТ В-сканах. Собственную сосудистую сеть в опухоли дифференцировали по количеству сосудов: слабая степень — единичные (1—3) сосуды; умеренная — немногочисленные (4—7) сосуды; выраженная — множественные (8 и более) сосуды.

Всего выполнено 2460 ОКТ-А-сканов опухолей в условиях медикаментозного сна с максимальным медикаментозным мидриазом, в присутствии анестезиологической бригады.

Статистический анализ проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США), Statistica for Window Version VI. Для сравнительного анализа независимых переменных в более чем двух выборках применен Крускала—Уоллиса H-тест.

Результаты

Офтальмоскопически все опухоли локализовались в центральной зоне глазного дна. Они представляли собой очаг бело-серого цвета с неровными, нечеткими границами, гладкой поверхностью, без визуализации сосудов.

В плоских малых РБ (n=2) высотой менее 100 мкм сосудистый компонент не определялся, что характеризовалось отсутствием желтых пикселей, соответствующих вазальным срезам (рис 1).

Рис. 1. Мультимодальная визуализация экзофитной (а, б) и эндофитной (в—д) малой РБ (размером до 100 мкм) с включением ОКТ-А.

ОКТ-скан (а) и ОКТ-А (б — отсутствие сосудистой сети на уровне опухоли в наружных ретинальных слоях) экзофитной РБ; фотография глазного дна (в — желтой стрелкой указана малая РБ, зеленым прямоугольником — область сканирования); ОКТ-скан (г — желтой стрелкой указана опухоль) и ОКТ-А (д — желтой окружностью отмечено отсутствие опухолевых сосудов на уровне внутренних ретинальных слоев) эндофитной РБ.

Результаты ОКТ-А показали, что в области малых РБ 1-й группы с высотой более 101 мкм (n=2) определяются сосуды сетчатки и отходящие от них питающие анастомозы, связывающие их с не выявляемыми клинически множественными мелкими извитыми опухолевыми сосудами в поверхностных туморальных слоях. Одномоментно на ОКТ-сканах отмечали наиболее выраженные желтые пиксели (16,5±0,5), соответствующие срезам сосудов в исследуемых зонах. При этом в глубоких слоях опухоли сосудистую сеть диагностировали в виде единичных хаотичных сосудистых аркад более слабого свечения. На уровне наружных ретинальных слоев васкулярный компонент не визуализировался (рис. 2).

Рис. 2. Мультимодальная визуализация малой РБ 1-й группы с включением ОКТ-А.

Фотография глазного дна (а — желтой стрелкой указана малая РБ, зеленым прямоугольником — область сканирования), комплексный протокол ОКТ-А (б), ангиоархитектоника поверхностных (в — зеленой звездочкой указан сосуд сетчатки, желтой стрелкой — питающий анастомоз, красной стрелкой — опухолевый сосуд), глубоких (г) и наружных (д) туморальных слоев En Face (в—д) и сагиттального (е) изображений.

При ОКТ-А опухолей среднего размера (2-я группа, n=3) на уровне поверхностных слоев опухоли визуализировались множественные коленчато-извитые сосуды крупного и мелкого калибра, анастомозирующие между собой и с ретинальными сосудами. На ОКТ-сканах они проявлялись разнокалиберными желтыми пикселями на разных уровнях новообразования с максимальной концентрацией в области внутренних туморальных слоев (21±0,8 пикселей). На уровне глубоких и наружных слоев опухоли определялось небольшое количество (4—7) сосудов опухоли (рис. 3).

Рис. 3. Мультимодальная визуализация малой РБ 2-й группы с включением ОКТ-А.

Фотография глазного дна (а — желтой стрелкой указана малая РБ, зеленым прямоугольником — область сканирования), комплексный протокол ОКТ-А (б), ангиоархитектоника поверхностных (в — зеленой звездочкой указан сосуд сетчатки, желтой стрелкой — питающий анастомоз, красной стрелкой — опухолевый сосуд), глубоких (г) и наружных (д) туморальных слоев En Face (в—д) и сагиттального (е) изображений.

ОКТ-А опухолей 3-й группы (n=3) показала на уровне поверхностных слоев опухоли единичные извитые сосуды, усиливающие свое свечение и количество в глубоких туморальных слоях. В то же время на уровне глубоких туморальных слоев отмечалось появление немногочисленных сосудов. При этом максимальное количество множественных собственных опухолевых сосудов выявляли на уровне наружных слоев новообразования. В изучаемой подгруппе определяли желтые пиксели, соответствующие сосудам на уровне поверхностных слоев опухоли в количестве 10±0,8 пикселей (рис. 4; таблица).

Рис. 4. Мультимодальная визуализация малой РБ 3-й группы с включением ОКТ-А.

Фотография глазного дна (а — желтой стрелкой указана малая РБ, зеленым прямоугольником — область сканирования), комплексный протокол ОКТ-А (б), ангиоархитектоника поверхностных (в — опухолевые сосуды указаны желтой стрелкой), глубоких (г) и наружных (д) туморальных слоев En Face (в—д) и сагиттального (е) изображений.

Ангиоархитектоника малых РБ по данным ОКТ-А

Примечание. «+» — единичные сосуды, «++» — немногочисленные сосуды, «+++» — множественные сосуды, «—» отсутствие сосудов. «*» — по Kruskal—Wallis H-test p-value = 0,036.

Обсуждение

В последние десятилетия в современной офтальмологии появился метод ОКТ-А, позволяющий неинвазивно выявить сосудистую сеть сетчатки и хориоидеи на разных уровнях [1—3]. В единичных работах исследователи показывают значимость метода на небольшом количестве пациентов с РБ до и после лечения [10—12]. Так, J.P. Fernandez и соавт. (2021) на примере шести пациентов (девять опухолей) описали наличие расширенных питающих артериол и отводящих вен, дезорганизованных сложных сосудистых ветвлений, неравномерный калибр сосудов, их расширение и извитость до лечения. После проведения комбинированного лечения с применением транспупиллярной термотерапии отмечали снижение васкуляризации опухоли [10]. В то же время другие исследователи показали роль ОКТ-А в клиническом случае исследования одного пациента и выявили тонкие телеангиоэктазии, отходящие от ветвей крупных сосудов сетчатки, при этом сегментация ретинальных слоев оказалась невозможна [11]. Собственные исследования дали возможность выявить различные типы ангиоархитектоники малых РБ в зависимости от их размеров и определить сосуды на разных уровнях опухолевой ткани.

D.S. Gombos и соавт. (2002) показали низкий эффект химиотерапии при малых РБ, объясняя это их слабой перфузией и замедленной доставкой лекарственных препаратов, приводящих к химиорезистентности и продолженному опухолевому росту [12]. Впервые проведенные собственные неинвазивные исследования ангиоархитектоники с помощью ОКТ-А доказали отсутствие сосудистой сети в манифестирующих опухолях, что может объяснять химиоустойчивость малых РБ и приводить к изменению протокола лечения малых РБ.

Заключение

Таким образом, ОКТ-А позволяет неинвазивно in vivo выявить собственную сосудистую сеть малых РБ, анастомозирующую с ретинальными сосудами, характеризующуюся различной топографией сосудистого рисунка, зависящую от ее размера и отсутствующую при плоских опухолях. Полученные результаты позволяют доклинически диагностировать ангиоархитектонику малых РБ с целью определения активности опухолевого роста и служить маркером регрессии новообразования в дальнейшем, после органосохранного лечения. Кроме того, подтверждение с помощью ОКТ-А аваскулярности плоских малых опухолей диктует необходимость пересмотра протокола лечения больных РБ группы A с возможностью исключения системной химиотерапии и применения только локальных методов разрушения опухоли (криодеструкция, транспупиллярная термотерапия, брахитерапия).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.С., Е.М., Р.Т., Л.К.

Сбор и обработка материала: Е.М., Р.Т., А.П.

Статистическая обработка: Е.М.

Написание текста: Е.М.

Редактирование: С.С., Е.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.