За последние 70 лет основы анатомо-гистологического строения роговицы существенно не менялись. Было общепринято, что роговица состоит из пяти слоев: эпителия, слоя Боумена, стромы, десцеметовой мембраны (ДМ) и эндотелия. Базальные эпителиальные клетки в процессе жизнедеятельности секретируют тонкий коллагеновый слой толщиной 40—60 нм — базальную мембрану, которая отделяет эпителий от слоя Боумена и отвечает за миграцию, дифференциацию, регенерацию, прикрепление эпителиального слоя к строме [1]. Сразу отметим известный факт, что базальная мембрана эпителия, подобно ДМ, считается истинной мембраной, но не выделяется в отдельный слой в отличие от последней. В то же время слой Боумена — бесклеточная мембраноподобная зона, — являясь, по сути, передней частью стромы, исторически считается отдельным слоем роговицы [1]. Строма роговицы состоит в основном из внеклеточного матрикса, преимущественно коллагена I типа и протеогликанов. Коллагеновые фибриллы однородны по диаметру и расположены на едином расстоянии, что обеспечивает прозрачность роговицы. Одинаково ориентированные коллагеновые волокна образуют в строме около 300 пластинок — ламеллей. Кератоциты являются резидентными клетками в строме, составляя 2—3% ее объема. Плотность и взаимное расположение основных структур стромы, таких как коллагеновые ламелли, кератоциты, нервные волокна, различаются в зависимости от глубины залегания [1]. Тем не менее такие понятия, как «передняя, средняя, задняя строма», равно как «передние, средние и глубокие слои стромы», широко используются офтальмологами, но являются весьма условными.

Новые данные об анатомо-гистологическом строении роговицы, как правило, связаны с исследованием ультраструктурных элементов, чаще в свете изучения того или иного заболевания, при помощи сканирующей, трансмиссионной электронной микроскопии и иммуногистохимического анализа, что способствовало более детальному пониманию патологических состояний и разработке адекватных методов лечения, а также хирургических вмешательств.

С начала 2000-х годов появились публикации о послойных кератопластиках: передней глубокой (DALK) и эндотелиальной (DMEK), при которых в ходе хирургического вмешательства на той или иной стадии операции необходимо было выделить ДМ. Затем такие операции стали почти рутиной для «роговичных» хирургов. При DALK предпочтительной техникой выделения ДМ считается пневмодиссекция с формированием «большого пузыря». Некоторые хирурги при формировании трасплантата для DMEK также использовали технику расслоения воздухом или жидкостью [2—4]. Многие хирурги обращали внимание на волокна стромы непосредственно у ДМ, причем отмечалось, что, если такие тонкие слои оставались после пневмодиссекции, это было наиболее оптимальным вариантом. Они уменьшали риск разрыва ДМ и не снижали послеоперационную остроту зрения [2, 5, 6]. В 2013 г. английский офтальмолог H. Dua с коллегами в журнале Ophthalmology публикуют статью, приводя данные своих немногочисленных исследований (31 глаз) на кадаверных роговицах, которые были расслоены с помощью хорошо известной в мире технологии big bubble («большого пузыря») [7]. Были применены стандартные хирургические методики и общепринятые гистологические подходы. При этом плоскости, получаемые при расслоении воздухом (пневмодиссекции) роговицы, вроде бы согласовались с нормальной пятислойной анатомией, принципы которой не требовали изменений. Но авторы с самого начала статьи победоносно заявили об открытии нового, шестого слоя роговицы (предесцеметовый слой), при этом тут же присвоив ему название «слой Дуа (Dua)» и игнорируя дальнейшую необходимость тщательного изучения и проверки этого открытия медицинским сообществом. Внимательно прочитав статью и детально изучив фото гистологических исследований, можно сделать вывод, что авторы были целенаправленно настроены на «открытие» и пытались настойчиво убедить в этом коллег-офтальмологов. Но в указанной статье описывается та же строма роговицы, которая при гистологических исследованиях ничем новым не отличается от других слоев стромы. Делая вывод по первой публикации авторов о шестом слое роговицы, необходимо отметить, что иммуногистологические, гистологические исследования, а также интенсивность окрашивания на протеогликаны обладали одинаковыми характеристиками для всей стромы роговицы [7].

В научных публикациях всегда интересно следить за противостоянием ученых, ведь мнения очень часто могут различаться, причем с достаточной долей достоверности, доказывая правоту! Поэтому почти сразу в журнале Ophthalmology появляется статья-ответ H.D. Mckee и соавт. из Великобритании и Ирана о дискредитации присвоения эпонимов в медицине со стороны H. Dua [7, 8]. Причем даже название этой небольшой публикации настраивает на дискуссионный лад: "Dua’s Layer" Is Just Previously Described Pre-Descemet Stroma («"Слой Дуа" — это просто раннее описанный предесцеметовый слой стромы»). Авторы считают, что в 2010 г. была опубликована работа, в которой содержались убедительные доказательства того, что строма часто может сохраняться после пневмодиссекции [5]. В работе M.R. Jafarinasab (2010) проводилась световая и трансмиссионная микроскопия, в ходе которой всегда после пневмодиссекции выявлялся тонкий слой стромы роговицы, фиксированный к ДМ. Толщина данной остаточной стромы варьировала в разных образцах от 6,4 до 12,3 мкм и от 9,5 до 25,8 мкм. Сходные результаты получены в опубликованном в 2011 г. исследовании H.D. McKee [2]. Кроме того, в 2015 г. появились результаты мультицентрового исследования под эгидой Американской академии офтальмологии, опровергающие основные гистологические доказательства иностранного исследователя H. Dua [9].

Неубедительно также выглядят попытки обосновать обособленность и значимость «предесцеметового слоя» при операциях, отличных от послойных вмешательств, а также при некоторых заболеваниях роговицы. Так, Y. Chérif и соавторы при лечении острого кератоконуса предлагают не только вводить воздух в переднюю камеру, но и накладывать узловые роговичные швы, проходящие на уровне «предесцеметового слоя» без захвата ДМ, перпендикулярные линии разрыва ДМ [10]. По мнению авторов, гидропс роговицы может быть вызван не только дефектом ДМ, но и разрывом «предесцеметового слоя». Соответственно наложение швов, проходящих через него, не только сблизит края ДМ, но и соединит края «предесцеметового слоя», а воздух прижмет отслоенную ДМ к строме. То есть авторы считают, что, восстанавливая целостность «предесцеметового слоя», они способствуют и восстановлению его «непроницаемости», и быстрому разрешению отека еще до того, как начнет вновь нормально работать «эндотелиальный насос» роговицы. На наш взгляд, практически невозможно точно прошить слои глубоких отделов роговицы толщиной 10,15±3,6 мкм нитью в 20 мкм, да еще и при сниженной прозрачности роговицы. Кроме того, никем ранее не отмечено, что задние слои роговичной стромы препятствуют возникновению отека при поражении эндотелиального слоя и «непроницаемы» для жидкости.

Другая работа посвящена глубоким язвам роговицы. P. Narang и соавторы вводят новый термин — «предесцеметоцеле» [11]. Этим термином именуется глубокая язва роговицы, дном которой является проминирующая кпереди ДМ с «предесцеметовым слоем». По результатам работы не очень ясно, какое клиническое значение имеет при глубоких язвах остаточная строма именно толщиной 10,15±3,6 мкм. Наличие так называемого слоя Дуа существенно не меняет тактику хирургического лечения и не говорит о том, что на этом этапе процесс может стабилизироваться. А если остаточная строма несколько толще заявленного слоя, диагноз будет звучать как пре-предесцеметоцеле?

Еще в одной статье H. Dua и соавторы описали пример незапланированного отслоения ДМ и тонкого участка стромы из парацентеза при факоэмульсификации с последующим развитием буллезной кератопатии [12]. Здесь также непонятна клиническая значимость событий в свете существования так называемого слоя Дуа (предесцеметового слоя). Случаи расслоения роговицы частично по двум плоскостям воздухом или жидкостью при ламеллярной хирургии на уровне ДМ хорошо известны, так же как известны случаи повреждения и отслоения ДМ при факоэмульсификации. В своей клинической практике у некоторых пациентов мы наблюдали локальное отслоение небольших участков задней стромы на этапе десцеметорексиса при эндотелиальной кератопластике, также имелся случай обширного отслоения ДМ после лазерной иридэктомии на одном глазу больного и похожее отслоение во время факоэмульсификации на другом (на обоих глазах ДМ была в последующем успешно прижата воздухом) [13]. Это говорит о том, что, скорее всего, плоскость расслоения зависит как от «места приложения силы», так и от индивидуальных особенностей ткани [14, 15]. Там, где воздух или жидкость встречает меньшее сопротивление, и происходит расслоение — на уровне задних слоев стромы или в интерфейсе «задняя строма/ДМ» [16].

M. Anwar еще в 2002 г., впервые описывая формирование big bubble, упоминает два вида их формы. Указано, что если получен правильный big bubble, то он образуется в предесцеметовой плоскости, т.е. сохраняется тонкая стромальная ткань на ДМ. Автор не выделяет данную оставшуюся глубокую строму в отдельный слой, просто подчеркивает ее необходимость для получения «большого пузыря» (big bubble) 1-го типа [4]. Таким образом, на наш взгляд, происходит своеобразное «шинирование» (образование каркаса) ДМ с помощью глубоких слоев стромы. Это делает еще более понятным объяснение желательности формирования big bubble 1-го типа для успешного завершения операции по типу DALK и облегчения расправления трансплантата при DMEK.

В нашей стране в литературе не было обсуждения «нового» шестого слоя роговицы, хотя вербально некоторые офтальмологи «поддержали» внезапное изменение анатомии. Так, недавно была опубликована статья С.Э. Аветисова и соавторов, посвященная теме предесцеметового слоя [17]. Хотелось бы отметить, что это — прекрасная возможность услышать мнение российских ученых, которые непосредственно занимаются проблемами роговицы. В статье поднимается вопрос о целесообразности выделения отдельного нового слоя роговицы в силу многих причин. В то же время авторы статьи, обобщая свой материал, предлагают добавить в терминологию «предесцеметовый слой стромы роговицы» и оценить биомеханические свойства комплекса «ДМ/глубокие слои стромы». Следует отметить, что термин «предесцеметовый слой стромы» был также ранее предложен иностранными исследователями [8].

Наша группа специалистов тоже изучала данную проблему. По основным вопросам мы согласны с С.Э. Аветисовым и рядом вышеупомянутых зарубежных авторов, но хотели бы поделиться своим мнением относительно так называемого «нового» слоя роговицы:

— абсурдно приписывать тонким слоям стромы роговицы, находящимся непосредственно перед ДМ, отдельные структурные свойства и обширные функциональные возможности, описанные в зарубежной литературе;

— функционально данные слои, скорее всего, обеспечивают роль шины (каркаса) для ДМ, что важно только при пневмодиссекции роговицы в ходе проведения DALK и DMEK;

— учитывая, что в исторически сложившейся анатомии уже имеются определенные «отступления» (выделяют боуменов слой, нет базальной мембраны эпителия и т.д.), тогда и сейчас можно терминологически выделить предесцеметовые слои, но только как часть стромы;

— необходимы новые способы изучения роговицы, которые, возможно, появятся в будущем для уточнения анатомических особенностей комплекса «ДМ/глубокие слои стромы» в норме и при эктазиях роговицы (эктазии рассматриваются в данном контексте как самая распространенная патология, при которой выполняется DALK с пневмодиссекцией).

Участие авторов:

Концепция и дизайн: И.Р.

Сбор и обработка материала: И.Р., С.Т.

Написание текста: И.Р., С.Т., С.П.

Редактирование: С.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.