К числу наиболее серьезных заболеваний глаза, приводящих к утрате зрительных функций, относится первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) [1]. Показано, что при отсутствии своевременного хирургического лечения РОС приводит к слепоте [2]. Наиболее часто при РОС отмечают разрыв в периферической зоне сетчатки, при этом РОС с макулярным разрывом (МР) встречается относительно редко [3]. Показано, что у большинства пациентов РОС и МР сочетаются с наличием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) различной степени выраженности [4]. К ключевым факторам развития МР у пациентов с РОС относят заднюю отслойку стекловидного тела или эпиретинальный фиброз, обусловливающие наличие тракционного синдрома [5, 6].

Для оценки МР у пациентов с РОС используют оптическую когерентную томографию (ОКТ) [7].

До недавнего времени методы лечения РОС с МР включали выполнение трехпортовой витрэктомии, газовой тампонады и удаление эпиретинальных мембран [8]. Вместе с тем частота успешных хирургических вмешательств была относительно невелика (41,2—78%) [9, 10]. При наличии МР проводили модификацию указанного хирургического вмешательства с пилингом (удалением) внутренней пограничной мембраны (ВМП) [11]. При наличии эпиретинальной мембраны у пациентов с МР удаление ВМП обеспечивало благоприятный функциональный и анатомический результат [12]. В ряде работ показано преимущество модифицированной методики в группе с удалением ВМП по сравнению с контрольной группой [13—15].

В последние годы внедрен в практику новый метод лечения РОС, осложненной МР, включающий применение богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) [16, 17]. Ранее нами была опубликована работа, в которой показан благоприятный клинико-анатомический эффект в ранние сроки после выполнения витрэктомии, газовой тампонады, пилинга ВПМ и применения БоТП у пациентов с РОС, осложненной МР [18].

Цель исследования — анализ отдаленных результатов хирургического лечения РОС, осложненной МР, с применением БоТП и локальным окрашиванием ВПМ.

Материал и методы

В проспективное открытое исследование были включены 27 человек (15 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 57 до 65 лет (средний возраст — 59,2±7,2 года). Во всех исследуемых случаях определена РОС, осложненная МР. Отмечали следующие жалобы пациентов при первичном обращении: снижение зрения (100%), искажения (29,6%), пятно перед глазом (14,8%). Анамнез заболевания определяли по срокам появления первых жалоб на снижение зрения: меньше 1 нед (18,5%), от 1 до 2 нед (14,8%), от 2 нед до 1 мес (22,2%) и больше 1 мес (40,7%). У 22,2% обследованных в анамнезе определена контузионная травма глазного яблока.

Во всех случаях использовали как стандартные, так и специальные офтальмологические методы исследования (эхографию, ОКТ, компьютерную микропериметрию). Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции составила в среднем 0,05±0,01 (от 0,02 до 0,08). В 41% случаев определена миопия высокой степени, при этом средняя аксиальная длина глаза в исследуемой группе составила 25,9±2,6 мм (от 21,8 до 33,4 мм).

В подавляющем большинстве случаев (88,8%) выявлены периферические разрывы сетчатки. По данным эхографии, средняя высота отслойки сетчатки составила 6,1±1,8 мм (от 2,8 до 10,2 мм; рис. 1). Заднюю отслойку стекловидного тела выявили в 62,3% случаев, гемофтальм различной степени выраженности — в 40,7%, миопическую стафилому — в 11,1%. По результатам ОКТ, средний диаметр МР составил 576,3±150,4 мм (от 409 до 944 мкм; рис. 2). Во всех случаях выявлена 4-я стадия МР, при этом в 40,7% случаев диагностированы кистозные изменения краев МР.

Рис. 1. РОС, осложненная МР, по данным эхографии.

Рис. 2. МР у пациента с РОС, по данным ОКТ (до операции).

Хирургическое вмешательство осуществляли согласно описанной ранее методике. Хирургическая методика включала: трехпортовую 25G-витрэктомию с удалением задних гиалоидных слоев стекловидного тела, введение перфторорганического соединения (ПФОС) до нижнего края периферического разрыва и периферическую витрэктомию со склерокомпрессией. Далее проводили последовательную замену ПФОС на воздух, остаточную субретинальную жидкость аспирировали над зоной разрыва. Следующим этапом вводили ПФОС до сосудистых аркад и проводили тампонаду витреальной полости сбалансированным физиологическим раствором (BSS). Часть ПФОС аспирировали, оставив его над областью МР в объеме 2—3 диаметра диска зрительного нерва. После этого окрашивали ВПМ красителем membrane blue duo вокруг пузыря ПФОС (рис. 3). Данный метод позволяет предотвратить попадание красителя под сетчатку. ВПМ удаляли с помощью эндовитреального пинцета под прямой контактной линзой. После последовательной замены ирригационной жидкости на воздух и лазеркоагуляции периферического разрыва на область МР с помощью прямой эндовитреальной канюли наносили БоТП в объеме 1 капли, что препятствовало затеканию жидкости под сетчатку. У 26 пациентов операцию заканчивали введением в витреальную полость силиконового масла, которое удаляли через 2 мес. У одного пациента провели тампонаду газовоздушной смесью [18]. ОКТ-изображение, полученное непосредственно после хирургического вмешательства, представлено на рис. 4. Максимальный срок наблюдения за пациентами составил 24 мес (в среднем 22,3±1,6 мес).

Рис. 3. Окрашивание ВПМ по собственной методике.

Рис. 4. МР у пациента с РОС, по данным ОКТ (непосредственно после операции).

Результаты и обсуждение

Оценку анатомических и функциональных результатов проведенного хирургического вмешательства проводили в сроки 1; 3; 6 мес; 1 и 2 года после хирургического вмешательства. Оценивали МКОЗ вдаль, блокирование разрыва по данным ОКТ, наличие глиального рубца и светочувствительность макулы.

Динамика МКОЗ в разные сроки наблюдения представлена на рис. 5.

Рис. 5. Динамика МКОЗ у пациентов с РОС, осложненной МР, в разные сроки после операции.

Показано увеличение исследуемого показателя с 0,05±0,01 в дооперационном периоде до 0,09±0,03 через 1 мес после операции, с дальнейшим ростом до 0,35±0,11 в максимальном периоде наблюдения (2 года).

Во всех случаях отмечали блокирование разрыва и зону репарации, по данным ОКТ (рис. 6). Через 1 мес после операции в 14,8% случаев сохранялся отек нейроэпителия с его разрешением через 3—6 мес после хирургического вмешательства. Через 1—2 года после операции у всех пациентов отмечен благоприятный анатомический эффект, по данным ОКТ. При проведении эхографии в разные сроки после операции отслойка сетчатки отсутствовала.

Рис. 6. МР у пациента с РОС, по данным ОКТ (2 года после операции).

Разрыв блокирован, зона репарации.

Средние значения светочувствительности макулы, по данным компьютерной микропериметрии через 2 года после операции, составили 23,8±1,3 дБ.

Ведение пациентов с РОС, осложненной МР, остается вызовом для офтальмохирурга в связи с тяжестью патологии, низкой остротой зрения и значительным числом интра- и послеоперационных осложнений.

Y.P. Chen и соавторы наблюдали 57 пациентов с отслойкой сетчатки и МР на фоне миопической стафиломы после различных хирургических вмешательств, включавших газовую тампонаду, витрэктомию pars plana с газовой тампонадой, пилингом эпиретинальной мембраны и газовой тампонадой, склеральным пломбированием и комбинацией указанных хирургических подходов. Уровень успеха (прилегание сетчатки) составил 43,9% после первого хирургического вмешательства, а после последующих вмешательств — 77,2%. Авторы отмечают, что основной причиной повторных отслоек сетчатки стало незакрытие МР [19]. В нашей работе, с учетом применения БоТП и окрашивания ВМП, уровень успеха составил 100% через 2 года наблюдений.

Аналогичные данные получены в работе H. Rouhette и соавторов при анализе результатов хирургического лечения 31 пациента с РОС и МР, которым проводили витрэктомию pars plana и тампонаду C3F8. Частота прилегания сетчатки составила 46,8% после первого хирургического вмешательства и 88,8% — после второго [20]. У наших пациентов повторные вмешательства не проводили.

H. Takahashi и соавторы предложили методику поворота лоскута ВМП у пациентов с РОС и МР, при этом в исследуемой группе частота успеха составила 75% по сравнению с 25% в контрольной группе при проведении полного удаления ВМП [21]. В нашей работе проводилось введение БоТП и окрашивание ВПМ для ее лучшей визуализации.

Заключение

В настоящей работе представлен анализ результатов длительного наблюдения за пациентами с РОС, осложненной МР, которым проводили хирургическое вмешательство с применением БоТП и локальным окрашиванием ВПМ по собственной методике. Показан благоприятный анатомический и функциональный эффект в сроки наблюдения до 2 лет. Для уточнения показаний и противопоказаний к применению представленной методики необходимо сравнительное исследование на большом количестве больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Б.М., Д.Ш., А.Х.

Сбор и обработка материала: Д.Ш., А.Х.

Статистическая обработка: А.Х.

Написание текста: А.Х.

Редактирование: Б.М., Д.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.