Число близоруких людей во всем мире неуклонно увеличивается. Согласно прогнозу Американской академии офтальмологии (American Academy of Ophthalmology), к 2050 г. около 50% населения Земли будут близорукими [1], что указывает на пандемическую тенденцию распространения заболевания. С ростом заболеваемости миопией в целом увеличивается доля пациентов с миопией высокой степени, что в свою очередь повышает риск развития патологической миопии (ПМ) [2], характеризующейся чрезмерным прогрессирующим увеличением переднезадней оси (ПЗО) глаза и дегенеративными изменениями заднего полюса [3—7].

Субретинальные неоваскулярные мембраны (СНМ) при ПМ встречаются у 5—10% больных [2, 8—12], в 62% случаев они выявляются у лиц моложе 50 лет; у трети пациентов они развиваются на обоих глазах [11]. СНМ являются основной причиной необратимой слепоты у лиц молодого и среднего возраста [12, 13]. Несмотря на то что в настоящее время имеются достаточно четкие представления о механизмах формирования ангиогенеза в целом [10], регуляция процессов формирования СНМ при миопии до конца не определена. Являясь классическим примером неоангиогенеза сетчатки, миопическая субретинальная неоваскуляризация обладает рядом специфических признаков, отличающих ее от неоваскуляризации при других заболеваниях [13—16].

Цель исследования — провести всестороннюю оценку сетчатки и хориоидеи при ПМ, осложненной субретинальной неоваскуляризацией, и выявить изменения, определяющие особенности миопических СНМ.

Материал и методы

Обследовано 48 пациентов (40 женщин, 8 мужчин в возрасте от 18 до 54 лет) с ПМ, осложненной субретинальной неоваскуляризацией. Критерии включения: возраст старше 18 лет, длина глазного яблока более 26 мм, наличие СНМ парафовеолярно или юкстафовеолярно. Критерии исключения: системные заболевания, низкая прозрачность оптических сред, наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний глазного яблока (нарушение ретинального кровотока, увеиты, грубые нарушения витреоретинальных взаимоотношений, предшествующие хирургические вмешательства).

Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее оптическую когерентную томографию (ОКТ).

Структурные изменения сетчатки и ретинального пигментного эпителия (РПЭ) оценивали по протоколам стандартного трехмерного сканирования. Толщину хориоидеи и размеры мембраны измеряли в мануальном режиме по протоколам «Radial scan», выполненных через центр фовеа. Толщина хориоидеи измерялась от РПЭ до склеро-хориоидального сочленения в проекции фовеа. Размеры мембраны определяли на вертикальных и горизонтальных сканах. Для характеристики СНМ использовали ОКТ с функцией ангиографии (ОКТА), позволяющую одновременно визуализировать как структурные (b-скан, анфас-изображения), так и гемодинамические изменения (сосудистые карты). Мембраны локализовали относительно фовеа и слоев сетчатки с учетом ее сегментации. Ангиоархитектонику и активность мембран оценивали на уровне наружной сетчатки (от наружного плексиформного слоя до РПЭ) и хориокапилляров (в 30 мкм ниже РПЭ). В случаях неоднозначной трактовки активности СНМ по данным ОКТА выполнялась флюоресцентная ангиография (ФАГ). Мембраны с гиперфлюоресценцией в ранней фазе и накоплением красителя в поздней расценивались как активные. Данные ФАГ и ОКТА сопоставлялись между собой.

Результаты

Миопическая СНМ у 48 обследованных пациентов с ПМ выявлена на 56 глазах (у 8 пациентов процесс был двусторонним). Выраженное увеличение ПЗО глаза сопровождалось экстремальным истончением и нарушением сегментации хориоидеи, дистрофическими изменениями заднего полюса, снижением остроты зрения (см. таблицу).

Клиническая характеристика исследуемой группы пациентов с ПМ, M±m (min—max)

При первичном обращении в 20% случаев (11 глаз) заболевание было выявлено в активной фазе, в 37,5% (21 глаз) — в рубцовой фазе, в 43% (27 глаз) — на стадии атрофии, согласно классификационным признакам миопической неоваскуляризации [10, 11].

Во всех случаях выявлены СНМ второго типа. Гиперрефлективный очаг над пигментным эпителием субфовеолярно (44,6% случаев, 25 глаз) и юкстафовеолярно (55,4%, 31 глаз) визуализировался на всех стадиях патологического процесса. Размеры очага, его рефлективность и количество субретинальной и интраретинальной жидкости, изменение сетчатки в проекции очага варьировали.

В активной стадии границы очага стушеваны, как правило, визуализируется субретинальный экссудат. Количество интраретинальной жидкости незначительное, нередко определяется только по данным ОКТ (рис. 1). Степень зрелости новообразованных сосудов и выраженность активности СНМ могут значительно различаться.

Рис. 1. Результаты обследования пациентки М. 32 лет. Миопическая СНМ, активная стадия. ПЗО — 28,49 мм, vis — 0,2.

а — фотография глазного дна; б — ОКТА 3×3 мм и b-скан — уровень наружной сетчатки; в — ОКТА 3×3 мм и b-скан — уровень хориокапилляров. Деформация фовеолярного профиля, субфовеолярный гиперрефлективный очаг с нечеткими границами, субретинальная экссудация, в проекции мембраны эллипсоидная зона и наружная пограничная мембрана сохранены, умеренный отек нейросенсорной сетчатки, гипорефлективный ареол вокруг мембраны на уровне хориокапилляров, хориоидея тонкая, интрасклеральный сосуд, сообщающийся с очагом неоваскуляризации (стрелка).

Выявлено два типа мембран: дезорганизованные с мелкими незрелыми сосудами (рис. 2) и мембраны со структурированной сетью более зрелых переплетающихся сосудов (рис. 1, 3, 4). Субретинальная жидкость в глазах с мембраной 1-го подтипа отсутствует, в глазах с мембраной 2-го подтипа ее объем варьирует и зависит от степени активности сосудов и размеров мембраны. Сеть новообразованных сосудов визуализируется на уровне наружной сетчатки и хориокапилляров. Сегментация хориоидеи нарушена, нередко в скане на уровне хориокапилляров присутствуют сосуды различного калибра. В толще склеры по краю мембраны или под ней визуализируются один или несколько крупных сосудов, перфорирующих склеру и сообщающихся с СНМ.

Рис. 2. Результаты обсдедования пациентки С. 37 лет. Миопическая СНМ, активная стадия. ПЗО — 29,93 мм, vis — 0,6.

а — фотография глазного дна: умеренно пигментированный очаг неоваскуляризации по ходу «лаковой трещины»; б — ОКТА 3×3 мм, уровень хориокапилляров: по ходу «лаковой трещины» дефект хориокапилляров, в просвете которого визуализируются приводящий сосуд и дезорганизованная сеть мелких капилляров с гипорефлективным ореолом; сегментация хориоидеи нарушена, в верхней части скана визуализируются сосуды среднего калибра; в — структурная ОКТ: юкстафовеолярный гиперрефлективный очаг; умеренный отек нейросенсорной сетчатки в проекции мембраны; наружная пограничная мембрана в проекции СНМ отсутствует; усиление рефлективности склеры по краю мембраны обусловлено дефектами мембраны Бруха и пигментного эпителия, хориоидея тонкая, в толще склеры видны интрасклеральные сосуды, сообщающиеся с мембраной.

Рис. 3. Результаты обследования пациентки Б. 18 лет. Миопическая СНМ, активная стадия. ПЗО — 26,8 мм, vis — 0,4.

а — фотография глазного дна: пигментированный юкстафовеолярный очаг неоваскуляризации; парапапиллярные дефекты пигментного эпителия (желтая стрелка); б — аутофлюоресценция: гипофлюоресценция, соответствующая дефектам пигментного эпителия (желтая стрелка); гиперфлюоресценция очага неоваскуляризации и по ходу приводящего сосуда (белая стрелка); в — ОКТА 3×3 мм, уровень наружной сетчатки: сеть мелких ветвящихся новообразованных сосудов с большим количеством анастомозов; крупный приводящий сосуд (белая стрелка); г — структурная ОКТ: выраженное истончение хориоидеи; дефекты пигментного эпителия и мембраны Бруха (желтая стрелка) парафовеолярно; юкстафовеолярный очаг неоваскуляризации; скопление субретинальной жидкости субфовеолярно; эллипсоидная зона, наружная пограничная мембрана сохранены.

Рис. 4. Результаты обследования пациентки Б. 17 лет. Миопическая СНМ, активная стадия. ПЗО — 27,2 мм, vis — 0,4.

а — изображение, полученное при помощи сканирующего лазерного офтальмоскопа (красная стрелка указывает положение и направление скана); б — структурная оптическая когерентная томограмма: выраженное истончение хориоидеи перипапиллярно; дефект пигментного эпителия и мембраны Бруха (желтая стрелка), через который под сетчатку проникает интраретинальный сосуд — ветвь короткой задней цилиарной артерии (белые стрелки).

В стадии рубцевания отмечаются уплощение СНМ и увеличение рефлективности их поверхности. Выявляются дистрофические изменения наружной сетчатки в проекции мембран. Прогрессируют дефекты РПЭ и мембраны Бруха, по краю мембран формируются зоны атрофии (рис. 5). Диаметр новообразованных сосудов увеличивается, петли сосудов становятся крупнее, их упаковка — менее плотной, площадь и интенсивность гипорефлективного ареола на уровне хориокапилляров уменьшаются (см. рис. 5, в). Перфорирующие интрасклеральные сосуды, сообщающиеся с СНМ, визуализируются как при структурной ОКТ, так и при ОКТА.

Рис. 5. Результаты обследования пациента Д. 35 лет. Миопическая СНМ. ПЗО — 29,86 мм, vis — 0,1.

а — фотография глазного дна: фовеолярный субретинальный очаг серого цвета с участками гиперпигментации, перифокально диспигментация, очаги субретинальной атрофии по краю мембраны, между фовеа и диском зрительного нерва, обширная зона перипапиллярной атрофии; б — структурная оптическая когерентная томограмма: гиперрефлективный субретинальный очаг; умеренная экссудация нейросенсерной сетчатки по краю очага; штрихобразная трансмиссия, усиление рефлективности склеры, обусловленные дефектами РПЭ вокруг мембраны; хориоидея тонкая, в основном визуализируются крупные сосуды, отсутствуют хориокапилляры и сосуды среднего калибра, что и обусловливает ее неравномерную толщину; в зоне, соответствующей очагу атрофии, хориоидальные сосуды отсутствуют; интрасклеральный сосуд, сообщающийся с СНМ, ход которого прослеживается внутри мембраны; в — ОКТА 3×3 мм, уровень наружной сетчатки: крупный приводящий сосуд (стрелка), петли более мелких новообразованных сосудов.

Обращает на себя внимание достаточно быстрое рубцевание миопических СНМ с отложением пигмента и формированием зон атрофии вокруг мембраны (рис. 6—8). Как известно, субретинальная атрофия является основной причиной снижения зрительных функций [9, 16, 17].

Рис. 6. Фотографии глазного дна пациентки Л. 18 лет. Миопическая СНМ, стадия рубцевания. ПЗО — 30,2 мм.

а — при первичном обращении: СНМ в непосредственной близости от «лаковой трещины», интенсивная пигментация вокруг мембраны, небольшое кровоизлияние по ходу «лаковой трещины» с противоположной стороны; б — через 2,5 мес: отмечается увеличение мембраны, усиление пигментации и формирование хориоретинальной атрофии по нижнему краю мембраны.

Рис. 7. Изменение миопической СНМ пациентки Л. 18 лет, в ходе динамического наблюдения.

Пациентке выполнены две инъекции анти-VEGF-препарата (в декабре 2019 г. и январе 2020 г.). На фоне купирования активности мембраны как при структурной ОКТ (а), так и при ОКТА (б) отмечается прогрессирующее увеличение площади хориоретинальной дистрофии (стрелки).

Рис. 8. Фотография глазного дна пациента М. 45 лет. Миопическая СНМ, стадия атрофии. ПЗО — 31,32 мм.

Формирование хориоретинальной атрофии вокруг мембраны при естественном течении заболевания.

а — при первичном обращении: субфовеолярный округлый очаг неоваскуляризации серого цвета, окруженный кольцом гиперпигментации; б — через 7 лет: обширная зона субретиальной атрофии вокруг СНМ, усилиление пигментации мембраны.

При динамическом наблюдении за пациентами выраженность дистрофических изменений неуклонно прогрессирует как у пациентов, получающих анти-VEGF-терапию (см. рис. 6, 7), так и при естественном течении заболевания (рис. 9).

Рис. 9. Результаты обследования пациента М. 52 лет. Миопическая СНМ, стадия атрофии. ПЗО — 31,32 мм.

Сеть новообразованных сосудов на уровне наружной сетчатки ангиограмма 3×3 мм и b-скан (а); ток крови внутри приводящего интрасклерального сосуда на уровне склеры — ангиограмма и b-скан (б).

На стадии атрофии мембраны имеют неправильную форму, перифокально выявляются обширные зоны субретинальной атрофии. Видны дефекты мембраны Бруха, в проекции которых фоторецепторы, РПЭ и хориоидея отсутствуют (см. рис. 8). На уровне наружной сетчатки и хориокапилляров визуализируются зрелые новообразованные сосуды, окруженные плотным фиброзным кольцом, в зоне атрофии отчетливо видны приводящие интрасклеральные сосуды с током крови в просвете (см. рис. 9, б).

Таким образом, кровоток внутри мембран регистрировался на всех стадиях патологического процесса. Перфорирующие интрасклеральные сосуды, сообщающиеся с СНМ, визуализировались у всех пациентов. Регистрация кровотока в мембране на стадии атрофии при отсутствующей хориоидее позволяет предположить, что его источником являются интрасклеральные сосуды. Факт заполнения этих сосудов контрастным веществом у всех пациентов в раннюю артериальную фазу позволяет утверждать, что это ветви коротких задних цилиарных артерий (КЗЦА) (рис. 10).

Рис. 10. Миопическая СНМ, сообщающаяся с перфорирующим интрасклеральным сосудом. Ход сосуда хорошо виден в просвете «лаковой трещины» и далее по направлению к мембране. Заполнение в раннюю артериальную фазу указывает на артериальный источник кровоснабжения.

а — фотография глазного дна; б — ФАГ, ранняя артериальная фаза; в — ФАГ, артериовенозная фаза; г — структурная ОКТ; д — ОКТА 3×3 мм, уровень хориокапилляров.

Обсуждение

Миопическая субретинальная неоваскуляризация является основной причиной потери центрального зрения у пациентов с ПМ. По мнению K. Ohno-Matsui и соавт. [2], большинство миопических СНМ формируется в проекции «лаковых трещин», которые представляют собой механические разрывы в комплексе «РПЭ — мембрана Бруха — хориокапилляры» при чрезмерном растяжении оболочек глазного яблока. G. Querques и соавт. [17] предположили, что истончение склеры миопического глаза в месте перфорирующего сосуда является локусом minoris resistentiae, выдвинув гипотезу о причинно-следственной связи лаковых трещин и сосудов, перфорирующих склеру, в глазах с ПМ.

После внедрения в клиническую практику ОКТ с модулем улучшенной глубины изображения (Enhanced depth imaging — EDI SD OCT) и ОКТА интрасклеральные перфорирующие сосуды были описаны как гипорефлекторные структуры, проходящие через толщу склеры и в большинстве случаев заканчивающиеся в сосудистой оболочке непосредственно под СНМ [18, 19]. Высокая распространенность этих сосудов в проекции СНМ, по мнению C. Giuffré и соавт. [19], представляют собой компенсаторный механизм, направленный на минимизацию ишемии хориоидеи и наружной сетчатки. Высказываются мнения, что перфорирующие сосуды могут обладать избирательным сродством к СНМ для питания/дренирования фиброваскулярной сети [18—21]. R.N. Louzada и соавт. [18], а позднее T. Ishida и соавт. [21] предположили, что в глазах с очень тонкой сосудистой оболочкой миопическая СНМ может возникать из склеральных сосудов. На сегодняшний день нет единого мнения по поводу того, являются эти сосуды артериями [21] или венами [20].

Результаты нашего исследования продемонстрировали наличие перфорирующих интрасклеральных сосудов, сообщающихся с СНМ у всех пациентов, включенных в группу. Во всех случаях заполнение сосудов контрастным веществом происходило в раннюю артериальную фазу. Кровоток внутри мембран регистрировался на всех стадиях патологического процесса. Эти наблюдения подтверждают возможность того, что миопическая СНМ формируется из ветвей КЗЦА; это объясняет наличие кровотока в мембране на стадии атрофии при отсутствующей сосудистой оболочке, ставя под сомнение происхождение неоваскуляризации из сосудов хориоидеи.

Безусловно, для анализа и лучшего понимания патогенетических механизмов формирования СНМ при ПМ необходимы дальнейшие исследования на большем количестве клинического материала.

Заключение

Данные, полученные на основе сканирования сетчатки в режиме ангиографии (ОКТА), позволяют говорить о том, что ключевое звено патогенеза формирования миопической СНМ — патологический артериогенез, при котором ветви КЗЦА являются источником формирования СНМ. С позиций базовых патогенетических механизмов формирования патологического процесса это можно рассматривать как структурную компенсацию [22], направленную на уменьшение гипоксии, возникающую в ответ на механическое растяжение оболочек глаза, повреждение РПЭ, мембраны Бруха, микрососудистой сети сетчатки и эндотелиальных клеток при увеличении ПЗО глаза.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.