Кератоконус (КК) — наиболее распространенная форма первичной прогрессирующей дистрофии роговицы. Структурные изменения роговицы при КК характеризуются ее истончением, нарушением прозрачности и деформацией, условно сравнимой с конусом, а функциональные — усилением рефракции и нарушением регулярности оптических свойств, что клинически проявляется сдвигом рефракции в сторону миопии и иррегулярным астигматизмом. При этом в начальных и даже развитых стадиях заболевания полноценная зрительная реабилитация пациентов в течение достаточно длительного периода времени связана именно с коррекцией указанных индуцированных рефракционных нарушений.
Оптическая коррекция КК предполагает одновременное решение двух задач: устранение миопического дефокуса и иррегулярного астигматизма. С позиций решения последней задачи методом первого выбора оптической коррекции КК следует считать жесткие контактные линзы (ЖКЛ). Исторически совершенствование контактной коррекции КК с помощью ЖКЛ проходило в двух основных направлениях: 1) улучшение качества подбора за счет конструкции (дизайна) ЖКЛ (включая диаметр и геометрию внутренней поверхности) с учетом топографических особенностей роговицы; 2) снижение гипоксии роговицы в результате повышения газопроницаемости материала линзы [1—4].
В зависимости от стадии КК применяют ЖКЛ различного дизайна. При подборе роговичных ЖКЛ часто используют многокривизной дизайн, при котором осевой зазор края, общий диаметр, диаметр оптической зоны, оптическая сила линзы изменяются одновременно с радиусом оптической зоны [1, 5]. Эффективность адаптации ЖКЛ во многом зависит от стадии КК: при выраженной эктазии (II—IV стадии по классификации Amsler) роговичные ЖКЛ не всегда обеспечивают стабильную «посадку» на роговице, что, в свою очередь, снижает их переносимость [6, 7]. В последние годы определенный прогресс в контактной коррекции КК связывают с внедрением в клиническую практику склеральных газопроницаемых ЖКЛ, зоной опоры (контакта с глазной поверхностью) которых является только бульбарная конъюнктива, в то время как роговица и зона лимба остаются условно интактными за счет слезного зазора [8, 9]. При этом так называемую сагиттальную глубину контактной линзы регулируют в соответствии с уровнем элевации роговицы, что позволяет успешно подбирать данный тип ЖКЛ в развитых стадиях КК, сопровождающихся существенными изменениями кривизны передней поверхности роговицы [6, 7, 10, 11].
Приводим клиническое наблюдение, которое, на наш взгляд, иллюстрирует современные возможности контактной коррекции КК.
Пациент К., 27 лет, обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в мае 2016 г. для решения вопроса о контактной коррекции. Диагноз: КК обоих глаз II—III стадии по классификации Amsler (код по МКБ-10 — Н18.6).
При биомикроскопии выявлена конусовидная деформация роговицы с истончением в центральной зоне, более выраженной на левом глазу, на котором, кроме этого, отмечены микрострии и кольцо Флейшера.
Острота зрения:
правого глаза = 0,33 sph +1,0D cyl –5,0D ax 90о=0,66;
левого глаза = 0,1 cyl –5,0D ax 100о =0,5.
Диагноз КК подтвержден результатами топографического исследования кривизны и толщины роговицы (рис. 1, 2; табл. 1, 2), полученными с помощью приборов Corneal Topography by Shin-NipponCT-1000 (Shin Nippon, Япония) и Oculus Pentacam HR (Oculus, Германия).
Рис. 1. Компьютерная видеокератотопограмма передней поверхности роговицы правого (а) и левого (б) глаза (объяснение в тексте).
Рис. 2. Результаты комплексного исследования кривизны передней и задней поверхности, общей оптической силы и толщины роговицы правого (а) и левого (б) глаза (объяснение в тексте).
Таблица 1. Значения различных рефракционных индексов, характеризующих КК у пациента К.
| Индексы ВКТ и значения кератометрии | Правый глаз | Левый глаз |
| Индекс Рабиновича (I-S) | 9,88 | 10,66 |
| Индекс асферичности (Q) | 1,78 | 1,73 |
| Индекс асимметрии наиболее крутых радиальных осей (SRAX) | 64° | 55° |
| Индекс KISA% | 5614 | 7167 |
| K1 | 54,63 (6,18) 116° | 55,90 (6,04) 69° |
| K2 | 50,38 (6,70) 26° | 50,06 (6,74) 159° |
| Величина астигматизма | 4,25D | 5,84D |
Примечание. K1 — значения крутого меридиана, K2 — значения плоского меридиана.
Таблица 2. Значения различных индексов, характеризующих особенности передней поверхности роговицы у пациента К.
| Индексы | Правый глаз | Левый глаз |
| ISV | 104 | 116 |
| IVA | 0,86 | 1,11 |
| KI | 1,29 | 1,36 |
| CKI | 1,13 | 1,12 |
| IHA | 87,2 | 33,6 |
| IHD | 0,147 | 0,195 |
| RMin | 5,30 | 5,27 |
Как известно, для подтверждения КК наиболее часто используется индекс Рабиновича (I-S) — разница в преломляющей силе роговицы в зонах на 3 мм выше и ниже центра. Положительные значения индекса указывают на укручение нижней части роговицы, отрицательные — на укручение верхней части роговицы. Значение I-S более 1,2 дптр, как правило, является признаком КК.
Индекс асферичности (Q) отражает увеличение или уменьшение кривизны роговицы на средней периферии и в норме равен 0,26. Чем больше выражено укручение на средней периферии, тем выше значения индекса.
Индекс асимметрии наиболее крутых радиальных осей (Skew of Steepest Radial Axes, SRAX) — угол между наиболее крутым полумеридианом выше и ниже горизонтальной оси, который вычитается из 180. Значение SRAX более 21° может быть признаком КК.
Индекс KISA% вычисляют на основании данных величины роговичного астигматизма, кератометрии в центральной зоне роговицы, значений индекса I-S и индекса SRAX. Величину данного индекса от 60 до 100% расценивают как подозрение на КК, значения более 100% характерны для клинических проявлений КК.
При обследовании пациента на приборе Corneal Topography by Shin-NipponCT-1000 выявлен типичный паттерн КК в виде локального укручения роговицы ниже горизонтальной оси (см. рис. 1, а, б). Значения различных индексов, представленные в табл. 1, подтверждают диагноз КК в данном клиническом наблюдении.
Сканирующий проекционный кератотопограф Oculus Pentacam HR позволяет оценить так называемую элевацию передней и задней поверхности роговицы, диагностически значимые признаки КК. К основным индексам, получаемым с помощью этого прибора, относят:
— ISV (Index of Surface Variance — индекс отклонения поверхности) — отклонение кривизны от средних значений;
— IVA (Index of Vertical Asymmetry — индекс вертикальной асимметрии) — значение симметрии кривизны в зонах над и под горизонтальной осью;
— KI (Keratoconus Index — индекс кератоконуса) — повышается при наличии КК;
— CKI (Center Keratoconus Index — индекс центрального кератоконуса) — повышается при наличии изменений, характерных для КК, в центральной зоне роговицы;
— IHA (Index of Height Asymmetry — индекс асимметрии вершины/коэффициент вертикальной асимметрии) — позволяет оценить симметрию относительно горизонтальной оси;
— IHD (Index of Height Decentration — индекс смещения вершины относительно центра / коэффициент смещения центра высоты) — отображает уровень вертикального смещения вершины КК, рассчитывается по результатам анализа Фурье;
— RMin (Minimum Sagittal Curvature — минимальная сагиттальная кривизна) — характеризует величину минимального радиуса роговицы.
Данные индексов, описывающих особенности передней поверхности роговицы в зоне 8 мм, указывают на наличие в данной клинической ситуации КК II—III стадии (см. табл. 2).
Первоначально пациенту были подобраны роговичные газопроницаемые ЖКЛ из материала Boston XO Dk (показатель кислородопроницаемости Dk=130) со следующими параметрами:
для правого глаза: sph –6,0D; R1=7,0 мм; R2=7,6 мм; R3=9,0 мм; Ø 9,3 мм;
для левого глаза: sph –6,5D; R1=7,0 мм; R2=7,6 мм; R3=8,9 мм; Ø 9,3 мм.
После адаптации к линзам острота зрения правого и левого глаза составила 1,0 и 0,7—0,8 соответственно.
Результаты флюоресцеиновой пробы (равномерное распределение и прохождение красителя в область вершины КК при мигании) свидетельствовали об удовлетворительной посадке линзы (рис. 3).
Рис. 3. Биомикроскопическая картина флюоресцеиновой пробы на правом глазу после подбора трехрадиусной роговичной ЖКЛ (стрелками указаны зоны прокрашивания флюоресцеином).
Несмотря на положительные результаты подбора ЖКЛ с указанными параметрами, уже в начальном периоде ношения линз пациент предъявлял жалобы на чувство дискомфорта, причиной которого, по данным осмотра, могло быть ощущение края ЖКЛ, связанное с необходимой подвижностью линзы. С учетом высокого функционального эффекта контактной коррекции было принято решение о переходе на склеральные газопроницаемые ЖКЛ. Первоначально были подобраны ЖКЛ OKV-RGP Onefit из материала Contamac Optimum Extra (показатель кислородопроницаемости Dk=100) со следующими параметрами:
для правого глаза: sph-3,25D; R=7,7 мм; Ø14,9 мм; XLC (60 микрон дополнительного лимбального клиренса);
для левого глаза: sph-3,0D; R=7,6 мм; Ø14,9 мм; XLC (60 микрон дополнительного лимбального клиренса).
Острота зрения обоих глаз составила 0,8. При флюоресцеиновой пробе отмечено равномерное распределение флюоресцеина под линзами (рис. 4). Результаты флюоресцеиновой пробы были подтверждены данными оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза, которые свидетельствовали о наличии равномерного слезного зазора между задней поверхностью линзы и роговицей (рис. 5).
Рис. 4. Биомикроскопическая картина флюоресцеиновой пробы на правом глазу после подбора склеральной ЖКЛ OKV-RGP Onefit (объяснение в тексте).
Рис. 5. Результаты оптической когерентной томографии переднего сегмента правого (а) и левого (б) глаза.
Передняя поверхность склеральной ЖКЛ и слезный зазор обозначены одной и двумя стрелками соответственно (объяснение в тексте).
Несмотря на удовлетворительную субъективную переносимость подобранных склеральных ЖКЛ, в процессе динамического наблюдения в срок 6—8 мес после начала ношения были отмечены явления неоваскуляризации в лимбальной зоне роговицы, которые были расценены как косвенные признаки гипоксии роговицы (рис. 6). Последующие мероприятия, направленные на улучшение переносимости ЖКЛ, проводили в двух направлениях, одно из которых было связано с оценкой слезопродукции, а другое — с повышением кислородопроницаемости материала ЖКЛ.
Рис. 6. Биомикроскопическая картина неоваскуляризации в лимбальной зоне роговицы правого глаза на фоне ношения склеральных ЖКЛ (новообразованные сосуды обозначены стрелками).
Были проанализированы показатели суммарной слезопродукции, времени разрыва слезной пленки и исследован липидный слой слезной пленки с помощью тиаскопии. Суммарная слезопродукция (проба Ширмера) правого и левого глаза (27 и 26 мм соответственно) находилась в пределах нормы, а время разрыва слезной пленки (проба Норна, 8 и 9 с соответственно) оказалось ниже нормы. При исследовании липидного слоя прекорнеальной слезной пленки с помощью метода тиаскопии и компьютерной программы Lacrima был проведен количественный анализ интерференционной картины липидного слоя слезной пленки. Результат представлен в виде диаграммы, в которой высота каждого столбца соответствует величине относительной площади исследуемой зоны (в процентах) с определенной толщиной слезной пленки: n/d (зона неопределенности, где толщина слезной пленки очень мала, компьютерный анализ невозможен); 0,07—0,13; 0,13—0,27; 0,27—0,5; >0,5 мкм. При сравнении диаграмм распределения толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки по площади исследуемой зоны правого и левого глаза с нормой было выявлено уменьшение доли относительной площади с большей толщиной (0,13—0,27; 0,27—0,5; >0,5 мкм; рис. 7). Кроме этого, отмечена неравномерность липидного слоя слезной пленки (рис. 8).
Рис. 7. Интерференционная картина и результаты количественного анализа липидного слоя правого (а, в) и левого (б, г) глаза (объяснение в тексте).
Рис. 8. Компьютерная модель, отражающая неравномерность липидного слоя прекорнеальной слезной пленки правого (а) и левого (б) глаза.
Полученные данные (уменьшение времени разрыва пленки и изменения липидного слоя прекорнеальной слезной пленки) были расценены как признаки синдрома сухого глаза, высказано предположение о возможном «участии» этих нарушений в качестве компонента гипоксии роговицы на фоне ношения контактных линз. В связи с этим была назначена местная слезозаместительная и корнеопротекторная терапия (препараты хило-комод и корнерегель). Помимо этого пациент был «переведен» на склеральные ЖКЛ из материала с большей кислородопроницаемостью (Dk=200) при сохранении остальных параметров линз.
Через 3 мес наблюдений явления неоваскуляризации по площади и глубине врастания сосудов в роговицу остались на прежнем уровне, при этом пробы Ширмера и Норна были в диапазоне нормальных значений.
Заключение
ЖКЛ остаются наиболее эффективным средством оптической коррекции рефракционных нарушений, индуцированных КК. Несмотря на это следует отметить не всегда соответствующую результатам приверженность пациентов этому методу коррекции. Чаще всего ограничения в применении ЖКЛ при КК обусловлены так называемой непереносимостью коррекции. Термин «непереносимость коррекции» следует рассматривать как собирательный и объединяющий комплекс потенциальных субъективных симптомов и клинических проявлений, которые ограничивают возможности использования того или иного метода оптической коррекции. В приведенном клиническом наблюдении субъективный дискомфорт при ношении линз удалось практически исключить за счет изменения дизайна линзы и перехода с роговичных ЖКЛ на склеральные. Вторая проблема была обусловлена клиническими проявлениями гипоксии роговицы (рост новообразованных сосудов в лимбальной зоне роговицы), и попытки ее решения были связаны с улучшением слезопродукции и повышением кислородопроницаемости материала ЖКЛ. Отмеченную стабилизацию роста новообразованных сосудов следует рассматривать как положительный (хотя и нуждающийся в динамической оценке) результат указанных лечебных мероприятий.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Т.М.
Сбор и обработка материала: Т.М., Г.В., Л.Б., А.А.
Написание текста: Т.М., Л.Б.
Редактирование: Т.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.