Гигиена век в подготовке пациентов с синдромом «сухого глаза» к оперативному лечению катаракты

Изменения глазной поверхности по типу синдрома «сухого глаза» (ССГ) в течение последних десятилетий получили значительное распространение во всех странах мира, особенно среди лиц пожилого возраста, достигая уровня равного 50% и выше, по данным обращаемости за офтальмологической помощью [1, 2]. У части пациентов ССГ приводит к ухудшению качества жизни за счет стойкого субъективного дискомфорта, который далеко не всегда удается полностью купировать. Это определяет актуальность повышения эффективности лечебного воздействия при изменениях поверхности глаза [1—4]. Другим немаловажным аспектом проблемы является необходимость оптимизации фармакологического сопровождения факоэмульсификации катаракты (ФЭК) у пациентов с ССГ [1, 5—8]. По данным ряда авторов, это определяется комплексом следующих причин: с одной стороны, ССГ, не компенсированный предоперационно, может приводить к ошибкам в расчете оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) и отклонениям от целевой рефракции, а с другой — ФЭК способна утяжелять фоновые изменения глазной поверхности, вследствие чего манифестируют или отягощаются клинические проявления ССГ в послеоперационном периоде [6—9]. Все вышеперечисленное снижает удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения [2, 6—8]. В практическом плане представляет интерес тот факт, что наиболее часто диагностируется ССГ, связанный с повышенной испаряемостью слезной пленки (СП) в результате истончения ее липидного слоя (липидодефицит) [1, 2, 7]. Липидодефицит приводит к снижению стабильности СП, эвапорации, гиперосмолярности СП и, как следствие, к возникновению ксеротических изменений конъюнктивы и/или роговицы [2, 7]. Такой вариант заболевания в отечественной литературе классифицируется как гиперсекреторный ССГ легкой степени, поскольку продукция водного компонента СП остается сохранной, а у пациентов могут присутствовать жалобы на слезотечение (при условии нормального слезоотведения) [2]. Частой статистически значимой причиной ССГ на фоне липидодефицита является дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) [1, 2, 7, 10]. Как показали наши недавние исследования, эта этиологическая предпосылка статистически значимо связана с развитием ССГ как у лиц зрелого возраста (у пациентов с миопией и диагностированным ССГ перед проведением лазерного хирургического вмешательства частота ДМЖ составила 71,24%; p<0,01; С´=0,7, сила связи «сильная»), так и у пациентов пожилого возраста (у больных с катарактой и ССГ ДМЖ была выявлена в 77,7% случаев; p<0,01; С´=0,6, сила связи «сильная») [11].

Терапия гиперсекреторного ССГ обычно включает замещение липидного слоя (эмульсии типа «жир-вода») либо связывание водного компонента СП (искусственные слезы низкой вязкости), что увеличивает ее стабильность и способствует уменьшению выраженности ксеротических изменений в тканях [1—4]. Повышение эффективности лечения данного варианта ССГ может быть связано с патогенетически ориентированным воздействием, направленным на купирование ДМЖ и восстановление продукции липидного компонента СП — так называемой гигиеной век [1, 10—14]. В настоящее время гигиена век широко применяется как базовое воздействие при блефаритах различной этиологии и проводится в несколько этапов: 1) очищение век; 2) теплый компресс на область век; 3) массаж (самомассаж) края век; 4) аппликации мази или геля (содержащих антибактериальные, противовоспалительные, репаративные, акарицидные лечебные компоненты) [2—4]. Приведенные факты определили актуальность нашего исследования, в рамках которого мы решили оценить целесообразность включения гигиены век в состав предоперационной фармакологической подготовки у пациентов с катарактой и ССГ перед выполнением факоэмульсификации.

Цель исследования — оценить влияние комплексного лечения, включающего гигиену век, на состояние глазной поверхности у пациентов с ССГ перед оперативным лечением катаракты.

Были обследованы 56 пациентов (56 глаз; средний возраст — 64,3±3,1 года) с сенильной катарактой и ССГ легкой степени (по классификации В.В. Бржеского и соавт. [2]). Дизайн: проспективное рандомизированное открытое исследование. Критерии включения: начальная или незрелая сенильная катаракта; ССГ легкой степени; ДМЖ; женский пол; применение декоративной косметики; возраст от 55 до 75 лет. Критерии исключения: зрелая, перезрелая катаракта; осложненная катаракта; ССГ средней, тяжелой или особо тяжелой степени; клинические признаки инфицированности глазной поверхности; аллергия на сложноцветные в анамнезе.

Учитывая наличие у пациентов с сенильной катарактой клинически манифестированного ССГ, перед проведением факоэмульсификации с импланатацией ИОЛ (Constellation Vision System, Alcon, США) всем больным, включенным в исследование, проводили предоперационную фармакологическую подготовку, направленную на нормализацию состояния поверхности глаза. Пациенты были распределены в две группы по 28 человек (блоковая рандомизация). В основной и контрольной группах были назначены: инстилляции наноэмульсии типа «жир-вода» (3 раза в сутки) — слезозаместительное воздействие, направленное на компенсацию липидодефицита; аппликации витамина А без консерванта (на ночь) — для защиты глазной поверхности в условиях циркадного снижения слезопродукции (кератопротекция) [1—4]. В основной группе дополнительно назначали гигиену век (2 раза в сутки) — патогенетически ориентированное воздействие с целью попытки восстановления функции мейбомиевых желез и компенсации липидодефицита (на основе использования изделий ООО «Гельтек-Медика») [14]. В ходе 1 этапа гигиены век использовали косметическое средство — Блефарогель-очищение, содержащее следующие активные компоненты: полоксамер 184 (обладающий очищающими свойствами — для «снятия» стойкого макияжа); полиглицерил-4 капрат (эмульгатор растительного происхождения); сок алоэ вера и D-пантенол (обладающие противовоспалительным, репаративным и дерматопротективным эффектами — для обеспечения безопасности очищения век). Целями 1 этапа были: очищение век, в том числе их ресничного края (от косметики и эпителиальных «корочек»); противовоспалительное воздействие; частичное «растворение» загустевшего липидного секрета мейбомиевых желез. Во время 2 этапа выполняли теплые компрессы (t≈38 °C; 5 мин) на область век с использованием изделия медицинского назначения — блефаролосьон, включающего поливинилпирролидон (фармакологическая основа искусственной слезы) и экстракты ромашки, зеленого чая и гамелиса (оказывающие противовоспалительное действие). Цели 2 этапа: частичное «расплавление» загустевшего секрета мейбомиевых желез; противовоспалительное и лечебное воздействие. В ходе 3 этапа пациенты выполняли круговой точечный самомассаж края век для эвакуации загустевшего секрета мейбомиевых желез из устьев их выводных протоков. Для осуществления 4 этапа использовали лекарственное средство блефарогель-1, содержащее гиалуронат натрия и экстракт алоэ (обладающие регидратирующим и репаративным свойствами). Целью данного этапа было снижение выраженности эпителиопатии краев век (развившейся в результате ДМЖ).

Всем наблюдавшимся проводили стандартное офтальмологическое обследование; оценку симптомов ССГ (шкала OSDI, баллы); тест на липид-интерференцию; тесты Норна (с) и Ширмера-1 (мм); окрашивание лиссаминовым зеленым с расчетом показателя ксероза (по Bijsterveld, баллы 9-балльной шкалы) и оценкой симптома «дворников» (с выражением результатов в баллах 3-балльной шкалы, где 0 баллов — отсутствие признака, 1 балл — легкая выраженность, 2 балла — средняя выраженность, а 3 балла — значительная выраженность признака); компрессионный тест Норна в модификации Korb для выявления ДМЖ (с оценкой результатов в баллах 3-балльной шкалы) [1—3, 9, 10, 15—18]. Тест Ширмера-1 выполняли однократно на этапе включения в исследование. Как было отмечено ранее, в исследование не включали пациентов с аллергией на сложноцветные (амброзия, полынь, подсолнечник, лебеда) во избежание возникновения перекрестной аллергии на компоненты средства блефаролосьон.

Основными контрольными точками исследования были: осмотр до начала терапии; осмотр через 1 мес терапии, дополнительной контрольной точкой — осмотр через 7 дней после проведения факоэмульсификации. В этой контрольной точке, учитывая нецелесообразность проведения в раннем послеоперационном периоде инвазивных методов оценки состояния поверхности глаза, оценивали присутствие и выраженность симптомов ССГ (шкала OSDI), субъективную удовлетворенность пациентов результатами хирургии (в баллах 5-балльной шкалы, где 5 баллов — максимальная удовлетворенность), а также эффективность хирургии (долю достижения расчетной целевой рефракции). Статистическая обработка включала расчет среднего и его стандартного отклонения (M±SD); оценку достоверности различий на фоне терапии (U-критерий Манна—Уитни; t-критерий Уилкоксона; на основании расчета эмпирических значений указанных критериев и сравнения их с критическими значениями, определенными исходя из числа пациентов в группах наблюдения, по таблицам определяли значение p; различия считали достоверными при p<0,05) [19].

У всех пациентов с сенильной катарактой, включенных в исследование, определялись изменения глазной поверхности по типу комбинированного липидо-муцинодефицита при сохранности продукции водного компонента слезной пленки (таблица). О присутствии липидодефицита свидетельствовали следующие признаки: отрицательный тест на липид-интерференцию, наличие признаков ДМЖ, положительный симптом «дворников» (см. таблицу) [1, 2, 10, 16, 17].

Динамика состояния глазной поверхности на фоне терапии, M±SD

Примечание. * — достоверность различий внутри группы (до и после терапии), t-критерий Уилкоксона (p<0,05); ^# — достоверность различий между группами в контрольных точках, U-критерий Манна—Уитни (p<0,05).

О наличии муцинодефицита, а также эпителиопатии конъюнктивы и роговицы свидетельствовало повышение показателя ксероза относительно значений нормы (более 3 баллов 9-балльной шкалы Bijsterveld у всех пациентов; см. таблицу) [1, 11, 15]. Результаты теста Ширмера-1 на всех глазах характеризовались гиперсекрецией и превышали значение 20 мм (тест использовался на этапе включения в исследование, в дальнейшем его динамика не отслеживалась). До начала терапии у пациентов основной и контрольной групп не наблюдалось достоверных различий признаков, характеризующих состояние поверхности глаза (см. таблицу). Основными критериями эффективности терапии были показатель OSDI и тест Норна.

Учитывая положительную динамику основных вышеуказанных критериев, можно считать, что лечебное воздействие оказалось эффективным у пациентов обеих групп (см. таблицу). Так, у пациентов основной и контрольной групп после месяца терапии было отмечено достоверное увеличение времени разрыва СП, следствием чего явилось достоверное снижение выраженности субъективных симптомов ССГ (показатель OSDI). Вместе с тем у пациентов основной группы, получавших помимо слезозаместительной и кератопротекторной терапии гигиену век, положительная динамика вышеуказанных показателей была статистически достоверно более выраженной.

С нашей точки зрения, достоверно более выраженное купирование изменений глазной поверхности по типу ССГ у пациентов основной группы может быть объяснено достоверным снижением тяжести ДМЖ в результате проведения терапевтической гигиены век. Полученные нами данные соотносятся как с результатами ранее проведенных нами исследований, так и с данными ряда авторов о том, что терапевтическая гигиена век может способствовать восстановлению функции мейбомиевых желез и снижению выраженности липидодефицита [1, 10, 11, 14]. В группе контроля (изолированное слезозамещение и кератопротекция) достоверных изменений тяжести ДМЖ отмечено не было. Таким образом, можно считать, что у пациентов группы контроля повышение стабильности СП и купирование липидодефицита было связано исключительно с заместительным воздействием, в то время как у больных основной группы, помимо слезозамещения и кератопротекции, — еще и с патогенетически обоснованным воздействием (гигиена век), направленным на восстановление функции мейбомиевых желез.

У пациентов обеих групп отмечена тенденция к снижению выраженности симптома «дворников», оказавшаяся достоверной в основной группе и недостоверной в группе контроля. Известно, что симптом «дворников» (lid viper epitheliopaty) ассоциирован с дисфункцией мейбомиевых желез и липидодефицитом [1, 10, 16]. Учитывая это, можно полагать, что достоверное снижение выраженности рассматриваемого симптома дополнительно подтверждает улучшение функции мейбомиевых желез у больных основной группы. На наш взгляд, тенденция к снижению выраженности симптома «дворников» у пациентов группы контроля может быть объяснена непосредственным влиянием слезозаместителя и кератопротектора на эпителиальную выстилку края век.

Необходимо отметить, что более выраженное устранение явлений липидодефицита и более выраженное повышение стабильности СП у пациентов основной группы, по-видимому, послужили причиной достоверного снижения показателя ксероза (см. таблицу). В группе контроля динамика показателя ксероза была недостоверной при положительной тенденции к его снижению. С другой стороны, снижение показателя ксероза, а значит и уменьшение выраженности муцинодефицита и явлений эпителиопатии конъюнктивы и роговицы, в свою очередь, могли способствовать повышению стабильности СП за счет «улучшения качества» поверхности глаза [1, 2, 7].

Также необходимо отметить, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ была успешно выполнена нами у всех пациентов обеих групп (учитывая положительную динамику показателя OSDI и теста Норна в результате терапии), а целевая рефракция была достигнута во всех случаях. Тем не менее субъективная удовлетворенность хирургией у пациентов основной группы на 7-е сутки после факоэмульсификации составила 4,9±0,4 балла, а у больных группы контроля — 4,1±0,3 балла (различие оказалось достоверным; p<0,05). Также у пациентов основной группы показатель OSDI на 7-е сутки после хирургии (19,1±2,2 балла) оказался достоверно меньше, чем показатель OSDI в группе контроля (29,2±3,1; p<0,05). Учитывая это, а также данные научной литературы о риске ошибок при расчете оптической силы ИОЛ у пациентов с некомпенсированным предоперационно ССГ, равно как и информацию о возможности утяжеления проявлений ССГ после выполнения факоэмульсификации, с нашей точки зрения, более оправданной является предоперационная фармакологическая подготовка, направленная на максимальное восстановление состояния поверхности глаза [1, 8, 9]. В свете полученных нами результатов, предоперационное фармакологическое сопровождение у больных с катарактой и ССГ помимо слезозамещения и кератопротекции должно включать терапевтическую гигиену век. Эта рекомендация подтверждается и высокой распространенностью ДМЖ как статистически значимого фактора риска ССГ у лиц разных возрастных групп, в том числе и у пациентов с сенильной катарактой [1, 10, 11].

Терапевтическая гигиена век (на основе использования средств блефарогель-очищение, блефаролосьон, блефарогель-1) позволяет повысить эффективность терапии ССГ в условиях ДМЖ, сравнительно с изолированным слезозамещением (инстилляции наноэмульсии типа «жир-вода») и кератопротекцией (аппликации мази с витамином А без консерванта). С нашей точки зрения, целесообразным является включение гигиены век в состав предоперационной подготовки у пациентов с сенильной катарактой и ССГ, обусловленным ДМЖ, поскольку это дает возможность обеспечить более полную нормализацию состояния глазной поверхности, чем изолированное слезозамещение и кератопротекция, а значит, создать более благоприятные условия для проведения факоэмульсификации.

Исследование проводилось при поддержке гранта №19-415-230007 р_а Российского фонда фундаментальных исследований (РФФИ) и Министерства образования, науки и молодежной политики Краснодарского края.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.С., С.Я., А.М.

Сбор и обработка материала: С.С., С.Я., А.М., В.Д., Г.К., А.С., Т.З.

Статистическая обработка данных: С.Я.

Написание текста: С.Я., В.Д., Г.К., А.С., Т.З.

Редактирование: С.С., А.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.