Дифференцированная методика хирургической профилактики капсулярного контракционного синдрома в ходе факоэмульсификации

Современные технологии позволяют проводить ультразвуковую факоэмульсификацию (ФЭ) в различных осложненных нестандартных клинических ситуациях, которые в прежние годы считались противопоказанием для ее выполнения [1, 2]. В условиях нарушений связочно-капсулярного аппарата хрусталика, особенно при сочетании с узким ригидным зрачком, выполнение полноразмерного (диаметром 5—5,5 мм) центрально расположенного капсулорексиса круглой формы бывает затруднено. В этих случаях на первом этапе операции зачастую получается капсулорексис овальной формы с недостаточным по величине диаметром, что является одним из основных факторов риска развития капсулярного контракционного синдрома [3—5].

Данный синдром впервые описан в офтальмологической литературе в 1993 г. в связи с массовым переходом от техники передней капсулотомии can opener к круговому непрерывному капсулорексису [6, 7] и заключается в прогрессивном сужении сформированного отверстия в передней капсуле хрусталика, изменении положения оптики интраокулярной линзы (ИОЛ), вплоть до дислокации, что в свою очередь ведет к значительному снижению остроты зрения, существенному изменению сфероэквивалента рефракции, появлению выраженных аберраций [3, 8, 9].

Существенную роль в патогенезе данного синдрома, помимо нарушений связочно-капсулярного аппарата хрусталика и недостаточного диаметра капсулорексиса, играет превращение клеток эпителия передней капсулы хрусталика в миофибробласты [10, 11]. Развитие капсулярного контракционного синдрома требует повторных хирургических вмешательств с целью восстановления необходимого диаметра переднего капсулорексиса. В последние годы появились сообщения об успешном лазерном лечении данного осложнения ФЭ [12, 13]. С целью сохранения полностью внутрикапсульного положения ИОЛ и профилактики осложнений, связанных с выходом оптики из капсульного мешка и ее контактом с радужной оболочкой, предлагаются способы очистки (полировки) лоскута передней капсулы [14, 15]. Однако они далеко не всегда дают желаемый результат, технически сложны, требуют специальной аппаратуры, существенно увеличивают продолжительность хирургического вмешательства. В связи с этим в случаях формирования недостаточного по диаметру капсулорексиса необходимо выполнять радиальное рассечение края капсулорексиса на завершающем этапе операции [16], но в этом случае возникает высокий риск распространения разреза капсулы хрусталика в экваториальную зону и на заднюю капсулу, что чревато развитием тяжелых осложнений.

Цель исследования — разработка и клиническая оценка дифференцированной методики хирургической профилактики капсулярного контракционного синдрома в ходе факоэмульсификации у пациентов с нарушениями связочно-капсулярного аппарата хрусталика.

Хирургическое лечение выполнено 192 (192 глаза) больным в возрасте от 53 до 84 лет. В 1-ю группу включены 87 пациентов с выраженным (II степени) подвывихом хрусталика. У 63 (63 глаза, 72,4%) больных в 1-й группе отмечали признаки псевдоэксфолиативного синдрома, 2-ю группу составили из 72 (72 глаза) больных с подвывихом хрусталика, у которых на фоне недостаточного дооперационного мидриаза (4,5—5,5 мм) в ходе ФЭ произошло сужение зрачка до 3,0—3,5 мм. В 61 (84,7%) случае во 2-й группе отмечался псевдоэксфолиативный синдром. В 3-ю группу включены 33 пациента (33 глаза) с посттравматическими катарактами и рубцовыми изменениями передней капсулы хрусталика.

Обследование пациентов проводили до хирургического вмешательства, на 1-й, 3-й день, через 1, 3 мес, 1 год и далее ежегодно. Диаметр капсулорексиса в послеоперационном периоде оценивали биомикроскопически с помощью окуляра с микрометром. Для визуализации состояния хрусталика и его связочного аппарата до операции всем больным выполняли ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) с помощью прибора OTI HF 35-50 (Ultrasound System (UBM) — OTI, Канада). У всех пациентов подвывих хрусталика и степень его выраженности были верифицированы до операции методом УБМ.

Все операции были выполнены методом ультразвуковой ФЭ с внутрикапсульной имплантацией гидрофобной акриловой ИОЛ. В послеоперационном периоде положение комплекса «капсульный + ИОЛ» оценивали методом УБМ через 3 мес, 1 год и далее ежегодно. Максимальный срок наблюдения составил 3 года.

В 1-й группе больных для стабилизации и центрации капсульного мешка применяли разработанную нами комбинированную методику с использованием 4 модифицированных изогнутых ирис-ретракторов, которыми при узком зрачке одновременно фиксировали край капсулорексиса и расширяли зрачок до 6—7 мм, и имплантацию двух внурикапсульных колец [1]. В связи с выраженным подвывихом хрусталика диаметр капсулорексиса был в пределах 4—4,5 мм и в ряде случаев овальной формы, что недостаточно для предупреждения развития капсулярного контракционного синдрома в послеоперационном периоде. После имплантации гидрофобной акриловой ИОЛ с диаметром оптики 6 мм производили расширение переднего кругового капсулорексиса. Радиально (косо) надсекали край капсулорексиса и далее пинцетом расширяли капсулорексис, стремясь при этом достичь его круглой формы и оптимального диаметра 5,5 мм. В случаях узкого зрачка предварительно установленные на край капсулорексиса 4 ирис-ретрактора переставляли на край зрачка для его расширения, что обеспечивало полный визуальный контроль за всеми манипуляциями.

Во 2-й группе больным при незначительном подвывихе хрусталика ФЭ выполняли без использования ирис-ретракторов для фиксации капсульного мешка. Внутрикапсульное кольцо имплантировали в начале операции или перед имплантацией ИОЛ, что улучшало натяжение капсулы хрусталика и восстанавливало круговой контур капсульного мешка, что само по себе является в определенной степени профилактикой капсулярного контракционного синдрома. Диаметр капсулорексиса во 2-й группе составлял после внутрикапсульной имплантации гидрофобной ИОЛ 4—4,5 мм. При этом в значительном числе случаев капсулорексис был децентрирован или овальной формы, а в ряде случаев отмечали данное сочетание. Из-за того, что такой диаметр капсулорексиса связан с высоким риском развития капсулярного контракционного синдрома, выполняли расширение переднего капсулорексиса, стремясь получить его максимально круглую форму. Однако интраоперационное сужение зрачка у пациентов во 2-й группе не позволяло визуально контролировать расширение капсулорексиса пинцетом по всей окружности, что необходимо для предупреждения возможных осложнений, в том числе смещение края капсулорексиса в экваториальную зону. При узком зрачке для восстановления максимально возможной круглой формы капсулорексиса выполняли удаление сектора передней капсулы хрусталика. В соответствующем меридиане с помощью шпателя, введенного через парацентез роговицы, отодвигали край зрачка для визуализации края капсулорексиса и после его радиального (косого) надсечения ножницами производили расширение отверстия в передней капсуле в пределах видимого поля. Аналогичным образом выполняли секторальное удаление передней капсулы при децентрации капсулорексиса на начальном этапе операции у пациентов с дефектами связочно-капсулярного аппарата хрусталика.

В 3-й группе больных с посттравматическими катарактами в сочетании с подвывихом хрусталика выполнение кругового непрерывного капсулорексиса пинцетом или иглой было невозможно из-за рубцовых изменений передней капсулы. Отверстие в передней капсуле формировали маленькими фрагментами с помощью пинцета и ножниц, стремясь получить округлой формы капсулорексис диаметром 4,5—5 мм. После удаления центральной зоны передней капсулы и имплантации гидрофобной ИОЛ с диаметром оптики 6 мм профилактику развития контракционного синдрома проводили путем нанесения нескольких косо направленных, но не радиальных, надрезов длиной около 1—2 мм в зонах предполагаемых тракций.

Данная методика была использована в этой группе в 6 случаях при сочетании перезрелой катаракты и рубцово-измененной передней капсулы хрусталика.

Все операции были выполнены по намеченному плану, с внутрикапсульной имплантацией гидрофобной ИОЛ. В 3 (3,5%) случаях в 1-й группе в ходе удаления хрусталиковых масс произошло выпадение незначительной порции стекловидного тела между радужкой и сохраненным капсульным мешком, что не стало препятствием для внутрикапсульной имплантации ИОЛ после передней витрэктомии.

В 1-й группе больных получен капсулорексис круглой формы с диаметром 5,3—5,8 мм. При сроке наблюдения до 3 лет капсулорексис практически полностью сохранял свою первоначальную форму и диаметр. В 85 (97,7%) случаях в отдаленном послеоперационном периоде сохранялось полностью внутрикапсульное положение ИОЛ. Уменьшение диаметра капсулорексиса на 0,5—1,0 мм отмечено в 3 (3,5%) случаях, что не отразилось на положении оптики ИОЛ и остроте зрения. В 2 (2,3%) случаях отмечали выход края оптики ИОЛ из-под края расширенного капсулорексиса без его контакта с радужкой. Дисперсии пигмента радужной оболочки в этих случаях не выявлено. Острота зрения и сфероэквивалент полученной рефракции оставались без существенных изменений.

Во 2-й группе в связи с наличием узкого ригидного зрачка полноценно оценить диаметр капсулорексиса в послеоперационном периоде не представлялось возможным. По данным клинических исследований в послеоперационном периоде отмечен сдвиг сфероэквивалента рефракции в сторону миопии на 1,0—1,25 дптр в 3 (4,2%) случаях, что косвенно указывает на смещение оптики ИОЛ кпереди. При этом, по данным УБМ, ИОЛ сохраняла центральное положение без контакта с задней поверхностью радужной оболочки. Дисперсии пигмента ни в одном случае во 2-й группе не отмечали.

В 3-й группе в послеоперационном периоде получен капсулорексис овальной формы со средним диаметром 5,1—5,6 мм. В 31 (93,9%) случае в отдаленном послеоперационном периоде сохранялось полностью внутрикапсульное положение ИОЛ без существенных изменений сфероэквивалента рефракции. В 2 (6,1%) случаях, соответственно через 1 и 2 года после операции, произошло самопроизвольное продление насечки края капсулорексиса в экваториальную зону без надрыва задней капсулы, что, возможно, указывает на необходимость умеренно косого расположения насечки края в ходе операции. Результаты УБМ показали отсутствие контакта ИОЛ с задней поверхностью радужной оболочки, однако в 1 (3%) случае отмечен сдвиг рефракции в сторону миопии на 1,0 дптр, что связано с выходом края оптики из капсульного мешка.

Таким образом, отсутствие проявлений капсулярного контракционного синдрома у оперированных пациентов отмечено в 189 (98,4%) случаях. В 3 (1,6%) случаях из общего числа больных выявлены незначительные признаки сужения отверстия переднего капсулорексиса, практически не отразившиеся на положении ИОЛ и функциональном результате операции.

Проведенное исследование показало эффективность разработанного дифференцированного подхода к предупреждению капсулярного контракционного синдрома у больных с нарушениями связочно-капсулярного аппарата хрусталика путем расширения отверстия в передней капсуле после имплантации ИОЛ. В 186 (96,9%) случаях в отдаленном послеоперационном периоде получено наиболее физиологичное внутрикапсульное положение ИОЛ, без контакта с сосудистой оболочкой, что имеет особо важное значение в осложненных клинических ситуациях, в частности, при псевдоэксфолиативном синдроме и посттравматических катарактах, когда существует повышенный риск послеоперационного воспаления. Результаты исследования показали обоснованность небольшого по диаметру капсулорексиса на первом этапе хирургического вмешательства с целью предупреждения интраоперационных осложнений, при выполнении капсулорексиса стандартного диаметра в условиях подвывиха хрусталика. С целью предупреждения капсулярного контракционного синдрома, связанного с недостаточным по диаметру капсулорексисом, выбор техники операции в зависимости от конкретной ситуации позволяет избежать необоснованного увеличения диаметра, что связано со смещением оптики ИОЛ кпереди и контактом ее с задней поверхностью радужной оболочки, который может приводить к хроническому воспалению и вторичной пигментной глаукоме.

Применение дифференцированного подхода к технике переднего капсулорексиса в условиях нарушений связочно-капсулярного аппарата хрусталика в сочетании с комбинированной методикой фиксации и центрации капсульного мешка [1] позволило во всех случаях выполнить ФЭ с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ и избежать выраженных проявлений капсулярного контракционного синдрома в послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю., Г.В.

Сбор и обработка материала: А.В., С.Ю., Л.А., Н.Ш.

Статистическая обработка: А.В., Н.Ш., Н.Ф.

Написание текста: А.В., Л.А., Н.Ф.

Редактирование: Ю.Ю., Г.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.