Синдром сухого глаза (ССГ) остается одной из самых распространенных нозологических форм в офтальмологии. Для коррекции этого состояния применяют различные медикаментозные и немедикаментозные средства. К наиболее распространенным способам последней категории относятся разные окклюзии слезоотводящих путей [1]. Первые сообщения об ятрогенной блокаде слезоотведения, выполненной у больных с недостаточностью слезопродукции, относятся к первой половине ХХ века. Так, с целью снижения слезооттока гальванотермическое прижигание слезных канальцев было впервые выполнено в 1935 г., а позже это воздействие было дополнено наложением лигатур на слезные канальцы [2].

В 1975 г. J. Freeman было предложено использовать для закрытия слезоотводящих путей силиконовый окклюдер [3]. С тех пор этот метод стал наиболее популярным среди офтальмологов, хотя существуют и другие хирургические методы для блокады слезоотведения, такие как различные варианты термокоагуляции, обтурация просвета слезной точки специальными клеями и коллагеновыми вкладышами, трансплантация мягких тканей в область слезной точки, наложение лигатуры на слезный каналец и разрушение его задней стенки, а также дакриоцистэктомия [4].

Относительная эффективность и сравнительная простота процедуры обтурации слезной точки силиконовым окклюдером объясняют широкую распространенность такого подхода. Так, проведенный в США опрос офтальмологов, занимающихся проблемой ССГ, выявил, что треть опрошенных часто прибегают к окклюзии слезной точки [1]. С учетом увеличения частоты встречаемости ССГ и прогнозируемого продолжения этой тенденции, а также расширения показаний к установке окклюдеров можно ожидать, что в будущем количество устанавливаемых окклюдеров слезной точки будет расти [5—8].

В связи с этим мы считаем актуальным изучение осложнений, связанных с этим методом, а также разработку рекомендаций в отношении клинической тактики врача при обнаружении осложнений.

Далее представлен относительно редкий клинический случай внутриканальцевой миграции силиконового окклюдера слезной точки с формированием воспалительной гранулемы и лечения данного осложнения.

В клинику ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в январе 2018 г. обратилась пациентка Г. 36 лет с жалобами на увеличивающееся в размерах образование в области нижней слезной точки левого глаза, возникшее около 2 мес назад. Из анамнеза известно, что около 2 лет назад в нижнюю слезную точку левого глаза установлен силиконовый окклюдер по поводу сухого кератоконъюнктивита. После вмешательства пациентка отметила улучшение состояния глаза, больше к офтальмологу не обращалась. При осмотре: в области нижней слезной точки определяется образование с питающей сосудистой ножкой, происходящей из нижнего слезного канальца (рис. 1, а).

Была выполнена ревизия полости нижнего слезного канальца с удалением его содержимого. После инстилляции 0,5% раствора проксиметакаина Алкаин («Алкон», Бельгия) и местной инфильтрационной анестезии раствором артикаина с эпинефрином 1:100 000 Ультракаин Д-С форте («Санофи Авентис», ФРГ) проведен разрез слезного канальца по верхневнутренней его стенке при помощи ножниц на протяжении 3 мм. Мобилизовано образование, выполняющее просвет вскрытого слезного канальца, которое удалено при помощи пинцета. Материал направлен на гистологическое исследование. После удаления образования видимая полость слезного канальца чистая. При помощи кюретки диаметром 1 мм проведено выскабливание слезного канальца, из области медиальной трети слезного канальца удален силиконовый окклюдер, который направлен в лабораторию для проведения лантаноидного контрастирования и сканирующей электронной микроскопии. Полость слезного канальца промыта физиологическим раствором, слезоотводящие пути непроходимы, при зондировании определяется мембрана в области медиальной трети нижнего слезного канальца. После гемостаза наложена асептическая повязка.

В послеоперационном периоде пациентка закапывала 0,1% раствор дексаметазона (Обновление ПФК, Россия) 3 раза в день на протяжении 1 нед. Пациентка отмечала дискомфорт в месте проведения операции в течение 3 дней, умеренное слезотечение. На 3-й день была выполнена мембранотомия нижнего слезного канальца, проходимость слезоотводящих путей восстановлена. Биомикроскопическая картина через 1 мес после операции представлена на рис. 1, б. Через 6 мес после операции пациентка жалоб не предъявляла.

Направленный для гистологического исследования материал фиксировали и обезвоживали в батарее спиртов. Материал изучали методом полутонких срезов, готовя их при помощи ультратома LKB-IV (ЛКБ, Швеция) и окрашивая метиленовым синим и фуксином. Полученные таким образом гистологические препараты исследовали при помощи микроскопа Leica DM-2500 («Лейка», ФРГ). Фоторегистрацию изображений осуществляли, используя цифровую фотокамеру Leica DFC320 («Лейка», ФРГ). Полученные результаты представлены на рис. 2.

Гистологическое исследование выявило выраженную лейкоцитарную инфильтрацию, расширенные сосуды, а также очаги склероза и жировой дистрофии, что свидетельствовало о воспалительной гранулеме. Признаков микробной контаминации не выявлено.

Направленный для проведения сканирующей электронной микроскопии эксплантированный силиконовый окклюдер был контрастирован при помощи лантаноидного контрастного препарата BioREE («Глаукон», Россия) по общепринятому методу [9], который позволяет визуализировать жизнеспособные клетки в исследуемых образцах. Исследование было проведено при помощи сканирующего электронного микроскопа EVO LS10 («Карл Цейс», ФРГ) и не выявило микробной контаминации поверхности силиконового окклюдера, материал изделия поврежден не был.

Результаты, полученные при помощи сканирующей электронной микроскопии, представлены на рис. 3.

Осложнения, вызванные обтурацией слезной точки силиконовыми окклюдерами, многократно становились предметом изучения разных исследователей. Так, например, R. Bourkiza и соавторы, анализируя доступные в литературе описания клинических случаев, упоминают о таких осложнениях, как самопроизвольная эксплантация окклюдера, травматическое стенозирование слезной точки и канальца, инфицирование с развитием воспалительных осложнений в виде каналикулита или дакриоцистита, а также внутриканальцевая миграция окклюдера [10]. Авторы отмечают, что при последнем осложнении возможна длительная бессимптомная ретенция окклюдера в слезоотводящих путях, которая, однако, может в дальнейшем привести к развитию острого воспаления без каких-либо явных провоцирующих причин. J. Horwath-Winter и соавторы описали 97 случаев внутриканальцевой миграции силиконового окклюдера. Во всех случаях последний смещался до дистальных отделов слезного канальца, но ни в одном случае не потребовалось значительных инвазивных вмешательств для эксплантации окклюдера [11]. M. Mazow и соавторы в анализе 66 подобных случаев, напротив, отметили, что в значительном числе наблюдений удалить окклюдер форсированным промыванием слезоотводящих путей через противоположный слезный каналец было невозможно, а необходимость эксплантации окклюдера потребовала проведения оперативного вмешательства, исходом которого в ряде случаев стало неустранимое слезотечение [12].

Первым доступным описанием продуктивного воспаления с формированием пиогенной гранулемы у пациента с имплантированным окклюдером слезной точки является работа P. Rapoza и M. Ruddat. [13]. Описано два случая развития пиогенной гранулемы у пациентов с установленным в течение 3 мес окклюдером, однако гистологической верификации диагноза проведено не было. Первой работой, в которой представлено гистологическое подтверждение характера образования, является исследование Y. Akova и соавторов, которые наблюдали пациента с пиогенной гранулемой, развившейся через 14 мес после установки силиконового окклюдера. Окклюдер при этом находился в просвете слезной точки. Эксплантация окклюдера не привела к улучшению, поэтому потребовалось проведение эксцизионнной биопсии [14].

Случай формирования пиогенной гранулемы, аналогичный описанному в настоящей работе, также наблюдал H. Hsu [15], однако внутриканальцевая миграция и развитие пролиферативного воспаления произошли через 3 нед после имплантации силиконового окклюдера, в нашем же случае мы наблюдали формирование образования через 2 года после окклюзии слезной точки. Автор указывает, что причиной развития воспаления является вторичное инфицирование. Действительно, исследования поверхности эксплантированных силиконовых окклюдеров с помощью электронной микроскопии позволили обнаружить бактериальную контаминацию в 44% случаев [16], а некоторые авторы связывают развитие актиномикотических каналикулитов с установкой и миграцией силиконовых окклюдеров [17, 18]. Тем не менее проведенные нами исследования, основанные на световой и сканирующей электронной микроскопии, выполненной с лантаноидным контрастированием образца, не выявили признаков микробной контаминации эксплантированного окклюдера. Это, по нашему мнению, свидетельствует об асептической природе пролиферативного воспаления в описанном случае.

Дефектоскопическое исследование средствами сканирующей электронной микроскопии не выявило повреждения поверхности силиконового окклюдера, о котором ранее сообщали S. Paparizos и соавт. [19]. Они связывали развитие мелких дефектов роговицы и конъюнктивы с нарушением регулярности поверхности имплантата, что в дальнейшем могло привести к вторичному инфицированию.

Таким образом, по данным литературы, внутриканальцевая миграция силиконового окклюдера является редким осложнением обтурации слезных точек. В ряде случаев возможно, промывая слезоотводящие пути, безоперационно удалить имплантат, однако иногда необходима хирургическая эксплантация окклюдера. Это актуально для случаев выраженного пролиферативного воспаления.

Наше исследование показало, что формирующееся при этом образование — гранулема, являющаяся следствием асептического воспаления, что подтверждено результатами световой и сканирующей электронной микроскопии. Поверхность силиконового окклюдера остается неизмененной. Таким образом, можно предположить, что назначение противовоспалительных препаратов, в частности глюкокортикостероидов, может препятствовать формированию такого рода гранулем. Основным этиопатогенетическим фактором может являться механическое раздражение слизистой оболочки слезного канальца смещенным силиконовым окклюдером. Следствием этого является необходимость удалять из слезоотводящих путей силиконовые окклюдеры после их внутриканальцевого смещения. Описанная хирургическая тактика (каналикулотомия и последующий кюретаж полости слезного канальца), по нашему мнению, является адекватной, поскольку позволяет удалить окклюдер минимально инвазивно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ярцев Василий Дмитриевич — e-mail: v.yartsev@niigb.ru; https://orcid.org/0000-0003-2990-8111

Атькова Евгения Львовна — https://orcid.org/0000-0001-9875-6217

Сафонова Татьяна Николаевна — https://orcid.org/0000-0001-5149-2293

Федоров Анатолий Александрович — https://orcid.org/0000-0003-4780-4754

Новиков Иван Александрович — https://orcid.org/0000-0002-4204-5982

Автор, ответственный за переписку: Ярцев Василий Дмитриевич — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата; e-mail: v.yartsev@niigb.ru; https://orcid.org/0000-0003-2990-8111