Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Проскурина О.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, 105062, Российская Федерация

Тарасова Н.А.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Милаш С.В.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Маркосян Г.А.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Отдаленные результаты очковой коррекции с перифокальным дефокусом у детей с прогрессирующей миопией

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(5): 46-53

Просмотров : 855

Загрузок : 18

Как цитировать

Тарутта Е. П., Проскурина О. В., Тарасова Н. А., Милаш С. В., Маркосян Г. А. Отдаленные результаты очковой коррекции с перифокальным дефокусом у детей с прогрессирующей миопией. Вестник офтальмологии. 2019;135(5):46-53. https://doi.org/10.17116/oftalma201913505146

Авторы:

Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Все авторы (5)

Влияние разных способов коррекции и полноты ее на развитие и прогрессирование миопии продолжает занимать умы исследователей глаза [1—3]. В свете гипотезы о воздействии индуцированного периферического дефокуса на рефрактогенез [4] все чаще предпринимаются попытки управлять ростом глаза с помощью оптических средств, индуцирующих в глазу миопический периферический дефокус. В эксперименте показано, что наведенный периферический гиперметропический дефокус стимулирует рост глаза и формирование осевой миопии, а миопический, напротив, оказывает тормозящее влияние на рефрактогенез [5, 6]. Результаты клинических исследований также свидетельствуют о роли периферического гиперметропического дефокуса в стимулировании удлинения глаза [7, 8]. Формированием периферического миопического дефокуса объясняют стабилизирующее влияние ортокератологических линз на рефрактогенез [9—13]. Предпринимаются попытки создания очков и контактных линз, способных формировать в глазу относительную периферическую миопию. В 2002 г. представлено описание потенциальных конструкций очковых линз для коррекции нецентральной рефракции при эмметропии, миопии и гиперметропии, которые, однако, обладали значительными аберрациями [14]. Позднее сконструированы линзы RRG, способные сохранять высокое центральное зрение и увеличивать положительную оптическую силу во всех радиальных направлениях. Усиление сферэквивалента рефракции в линзах RRG от центра к периферии составляло около 1,0 дптр на каждые 10° по сравнению с некорригированной периферической рефракцией [15]. В России линза, способная исправлять периферическую рефракцию горизонтального меридиана, впервые появилась в 2012 г. Декларировано, что эта линза усиливает рефракцию от центра к периферии с носовой стороны на 2,0 дптр, с височной на 2,5 дптр. Результаты исследования, проведенного в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, показали, что линза Perifocal-M исправляет периферическую гиперметропию в 15°, формирует миопию в 15° к носу и к виску от fovea и в 30° височной периферии, в 30° носовой периферии в 5 раз уменьшает периферическую гиперметропию [16, 17].

Предлагались разные конструкции мягких контактных линз, предназначенных для формирования периферического миопического дефокуса — би- и мультифокальные [18—20]. Первые данные о влиянии очковых и контактных линз, индуцирующих периферический миопический дефокус, на прогрессирование миопии и рост глаза неоднозначны. Наши китайские коллеги не получили убедительных данных о стабилизирующем влиянии очков, предназначенных для уменьшения периферической дальнозоркости, в течение их 6—12-месячного использования. Стабилизирующий эффект наблюдался лишь у детей 6—12 лет, имеющих отягощенный семейный анамнез (что представляется нам очень существенным!). Уменьшение прогрессирования миопии в этой группе по сравнению с контролем (монофокальные очки) составило 0,29 дптр в течение обозначенного срока наблюдения (менее 1 года) [21]. В исследованиях влияния прогрессивных очков на прогрессирование миопии отмечается, что такие очки способны уменьшать гиперметропический дефокус по крайней мере в верхней половине поля зрения, что обеспечивает их стабилизирующий эффект. Результаты рандомизированого исследования по оценке влияния прогрессивных очков показали способность таких очков уменьшать периферическую гиперметропию и замедлять прогрессирование миопии. Сдвиг сферэквивалента рефракции в течение 1 года у детей, носивших очки, индуцирующие миопический дефокус в верхней половине поля зрения, составил (–)0,38 дптр, у носивших очки, индуцирующие аналогичный гиперметропический дефокус, — (–)0,65 дптр [22]. Более существенное снижение прогрессирования миопии получено у детей, использующих специальные бифокальные контактные линзы. В течение 1 года наблюдения разница по сравнению с контролем составила 0,57 дптр [18]. Проведенные нами ранее исследования стабилизирующего влияния очков Perifocal-М на прогрессирование миопии показали, что предложенная конструкция очков, индуцирующих миопический дефокус, дает убедительные результаты по стабилизации миопии по сравнению с показателями контрольной группы в сроки до 18 мес [17]. Продолжение наблюдения за детьми, использующими перифокальные очки для коррекции прогрессирующей миопии, позволит оценить их влияние на рефрактогенез в сроки до 5 лет.

Цель исследования — изучить отдаленные результаты влияния ношения перифокальных очков на динамику рефракции у детей с прогрессирующей миопией.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России в период с 2012 по 2018 г. Под наблюдением находилось 94 ребенка основной группы. Перифокальные очки назначали детям в возрасте 7—14 лет с прогрессирующей миопией от (–)1,0 до (–)6,0 дптр по сферэквиваленту рефракции, с наилучшей корригированной остротой зрения 0,8 и выше, бинокулярным характером зрения. Средний возраст начала ношения очков составил 10,5±0,14 года. Очки с перифокальным дефокусом всегда назначали для постоянного ношения. Коррекцию осуществляли близкую к полной, не более чем на 0,5 дптр слабее циклоплегической рефракции. Обследование детей проводили до назначения очков, через 6 мес, 12—18 мес, 2 года, 3 года и 4—5 лет от начала ношения очков. Максимальный срок наблюдения — 5 лет.

У детей, носивших перифокальные очки, оценили динамику рефракции: через 6 мес — у 94 детей (188 глаз), через 12—18 мес — у 72 детей (142 глаза), через 2 года — у 58 детей (116 глаз), через 3 года — у 42 детей (84 глаза), через 4—5 лет — у 28 детей (56 глаз).

Контрольную группу составили 52 ребенка с прогрессирующей миопией в возрасте 8—14 лет. Всем детям контрольной группы назначены монофокальные очки для постоянного ношения с коррекцией, близкой к полной. Средний возраст на момент включения в контрольную группу составил 10,5±0,15 года.

Динамику рефракции у детей основной и контрольной групп оценивали по сравнению с показателями в начале наблюдения. Считали, что рефракция стабильна, если ее значение увеличивалось не более чем на 0,5 дптр за весь срок наблюдения (динамика от 0 до 0,5 дптр за 5 лет).

Обследование детей проводили до назначения очков и в каждый из обозначенных периодов. Обследование включало визометрию без коррекции и с оптимальной коррекцией, определение характера зрения, рефрактометрию до и после циклоплегии (1% циклопентолат 2 раза), биомикроскопию, офтальмоскопию, определение запасов относительной аккомодации, исследование мышечного равновесия (фории), объективное исследование периферической рефракции в точках 15° и 30° в носовом (N15 и N30) и височном (T15 и Т30) меридиане без коррекции и в перифокальных очках с использованием автоматического рефкератометра «открытого поля» WR-5100K («Grand Seiko Co. Ltd.», Япония), измеряли длину переднезадней оси (ПЗО) глаза методом биометрии с помощью частично-когерентной интерферометрии на аппарате IolMaster («Carl Zeiss», Германия).

Исследование в перифокальных очках проводили с поворотом головы при прямом направлении взора, чтобы сохранить существующую в естественных условиях при взгляде вдаль ситуацию наведенного стеклами периферического дефокуса.

Результаты и обсуждение

Влияние очков с перифокальным дефокусом на периферическую рефракцию глаза

Результаты исследования периферической рефракции для очков с перифокальным дефокусом, полученные при использовании автоматического рефкератометра «открытого поля» WR-5100K без коррекции и в очках Perifocal-M, показали, что без коррекции гиперметропический дефокус встречается в 61,5% глаз в T15° и Т30°; в 46% глаз в N15°; в 100% глаз в N30°. Величина гиперметропического дефокуса без коррекции составила в среднем +0,11±0,11 дптр в T15°; +0,72±0,28 дптр в Т30°; +0,02±0,1 дптр в N15°; +1,53±0,2 дптр в N30°. В очках Perifocal-M в зоне 15° в 100% глаз формировался миопический дефокус, который составил в среднем (–)0,05±0,1 дптр в T15°, (–)0,25±0,16 дптр в N15° и (–)0,44±0,03 дптр в Т30°. В зоне N30° гиперметропический дефокус уменьшился в 4 раза и составил 0,38±0,03 дптр (рис. 1).

Рис. 1. Величина относительного периферического дефокуса без коррекции и в перифокальных очках. По оси абсцисс — зона измерений относительного периферического дефокуса: T30 и T15 лежат в 30° и в 15° по горизонтали от центра с височной стороны, N15 и N30 — в 15° и 30° по горизонтали с носовой стороны.
Таким образом, очки с линзами специального дизайна с горизонтальной прогрессией Perifocal-M формируют в глазу относительный периферический миопический дефокус или значительно уменьшают периферический гиперметропический дефокус.

Влияние очков с перифокальным дефокусом на динамику рефракции глаза и величины ПЗО

Через 6 мес ношения перифокальных очков у пациентов основной группы циклоплегическая объективная рефракция изменилась на +0,5 дптр (ослабление!) — (–)1,25 дптр. Среднее изменение объективной циклоплегической рефракции составило (–)0,2±0,01 дптр (рис. 2).

Рис. 2. Усиление рефракции у детей основной и контрольной групп в различные сроки наблюдения.
В первые полгода наблюдения в 39,4% (74 глаза) случаев выявлено ослабление циклоплегической рефракции; стабилизацию циклоплегической рефракции наблюдали в 36,7% (69 глаз) случаев. Усиление рефракции отмечалось лишь в 23,9% (45 глаз) случаев наблюдения (табл. 1).
Таблица 1. Стабилизация рефракции в разные сроки наблюдения у детей основной группы, носивших очки с перифокальным дефокусом
Рефракция у детей этой группы усилилась на 0,63 дптр и более по сферэквиваленту. Только у 1 (1,1%) ребенка наблюдалось двустороннее усиление циклоплегической рефракции на (–)1,25 дптр. В течение первых 6 мес наблюдения годовой градиент прогрессирования (ГГП) в перифокальных очках снизился в 2 раза по сравнению с исходными значениями (0,4 и 0,8 дптр соответственно, p<0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Градиент прогрессирования миопии в разные сроки ношения очков с перифокальным дефокусом
Длина ПЗО через 6 мес использования перифокальных очков увеличилась в среднем на 0,05±0,02 мм.

У детей контрольной группы через 6 мес среднее изменение циклоплегической рефракции составило (–)0,38±0,04 дптр (см. рис. 2). Рефракция оставалась стабильной лишь в 40,4% (42 глаза) случаев. В остальных случаях рефракция усилилась на (–)0,63—1,12 дптр по сферэквиваленту. ГГП у детей контрольной группы составил 0,8±0,05 дптр. Увеличение длины ПЗО у детей контрольной группы было в 2 раза больше, чем основной, и составило 0,11±0,03 мм (p<0,05).

Через 12—18 мес ношения перифокальных очков циклоплегическая объективная рефракция усилилась в среднем на (–)0,38±0,04 дптр (см. рис. 2). В 9,7% (14 глаз) случаев наблюдали ослабление рефракции по сравнению с ее стартовыми значениями. Стабилизацию циклоплегической рефракции наблюдали в 52,8% (76 глаз) случаев. В 37,5% случаев рефракция усилилась на 0,63—1,63 дптр по сферэквиваленту. В течение 12—18 мес наблюдения ГГП в очках с перифокальным дефокусом составил 0,33±0,05 (см. табл. 2). Длина ПЗО через 12—18 мес ношения перифокальных очков увеличилась в среднем на 0,11±0,02 мм по сравнению со стартовыми значениями, т. е. только к этому сроку показатели ПЗО приблизились к значениям у детей контрольной группы, оцененным через 6 мес наблюдения.

У детей контрольной группы усиление рефракции выявлено в 73,1% и за этот период в среднем составило (–)0,63±0,09 дптр (см. рис. 2). Увеличение длины ПЗО было почти в 2 раза больше по сравнению с этим показателем у детей основной группы, и через 12—18 мес наблюдения его значения составили 0,20±0,03 мм. Величина ГГП в контрольной группе за этот период составила 0,53±0,08 дптр. Разница между показателями у детей основной и контрольной групп статистически значима (p<0,05).

Через 2 года ношения перифокальных очков циклоплегическая объективная рефракция усилилась в среднем на (–)0,78±0,06 дптр по сравнению со стартовыми значениями. В 2,6% (3 глаза) случаев наблюдали ослабление рефракции по сравнению с ее стартовыми значениями. Стабилизацию циклоплегической рефракции наблюдали в 47,4% (55 глаз) случаев, в 50,0% (58 глаз) случаев циклоплегическая рефракция усилилась по сравнению со значениями в начале наблюдения. У детей этой группы рефракция усилилась на 0,63—2,25 дптр по сферэквиваленту: в 28,4% (33 глаза) случаев увеличение было незначительным, на 0,63—1,0 дптр, в 19,0% (22 глаза) — на 1,25—2,0 дптр, прогрессирование более 2,0 дптр наблюдалось только в 2,6% (3 глаза) случаев (рис. 3).

Рис. 3. Изменение циклоплегической рефракции у детей, носивших перифокальные очки, в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с исходными значениями.
На 2-м году наблюдения градиент прогрессирования в очках Perifocal-М был более чем в 2 раза ниже исходного и составил 0,3±0,05 дптр (см. табл. 2). Величина ПЗО через 2 года использования очков Perifocal-М увеличилась в среднем на 0,22±0,03 мм по сравнению со стартовыми значениями.

У детей контрольной группы усиление рефракции выявлено в 92,3% и за этот период в среднем составило (–)1,18±0,15 дптр (см. рис. 2). Увеличение ПЗО составило 0,50±0,06 мм. Разница между показателями у детей основной и контрольной групп статистически значима (p<0,05). Величина градиента прогрессирования за 2-й год наблюдения у детей контрольной группы составила 0,62±0,08 дптр — в 2 раза выше, чем у детей основной группы (см. табл. 2).

Через 3 года ношения перифокальных очков циклоплегическая объективная рефракция усилилась в среднем на (–)0,99±0,12 дптр по сравнению со стартовыми значениями (см. рис. 2). Стабилизацию циклоплегической рефракции наблюдали в 46,4% (39 глаз) случаев, в 2,4% (2 глаза) случаев отмечали ослабление циклоплегической рефракции, в 51,2% случаев циклоплегическая рефракция за 3 года усилилась на 0,63—2,88 дптр по сферэквиваленту (см. табл. 1): в 22,6% (19 глаз) случаев на 0,63—1,0 дптр, в 20,3% (17 глаз) случаев на 1,12—2,0 дптр, более чем на 2,0 дптр в 8,3% случаев (см. рис. 3). На 3-м году наблюдения градиент прогрессирования в очках с перифокальным дефокусом составил 0,21±0,03 дптр (см. табл. 2). Величина ПЗО через 3 года использования перифокальных очков увеличилась в среднем на 0,36±0,04 мм по сравнению со значениями в начале наблюдения.

У детей контрольной группы не наблюдалось ни одного случая стабилизации рефракции в течение 3 лет. Объективная рефракция через 3 года усилилась в среднем на (–)1,65±0,2 дптр (см. рис. 2). Средний градиент прогрессирования на 3-м году наблюдения составил 0,47±0,08 дптр. Длина ПЗО увеличилась на 0,58±0,08 мм; разница в значениях усиления рефракции, ГГП и длины ПЗО в основной и контрольной группах статистически значима (p<0,05).

Через 4—5 лет непрерывного ношения перифокальных очков циклоплегическая объективная рефракция усилилась в среднем на (–)1,16±0,13 дптр по сравнению со стартовыми значениями (см. рис. 2). Стабилизация рефракции по сравнению со стартовыми значениями наблюдалась в 37,5% (21 глаз) случаев, ослабление — в 3,6% (2 глаза). В остальных случаях за 4—5 лет рефракция усилилась на 0,63—3,0 дптр по сферэквиваленту (см. табл. 1): в 28,6% (16 глаз) случаев незначительно — на 0,63—1,0 дптр, в 21,4% (12 глаз) случаев на 1,12—2,0 дптр, более чем на 2,0 дптр в 8,9% (5 глаз) случаев (см. рис. 3). Случаев усиления рефракции более чем на (–)3,0 дптр по сравнению с исходными значениями не было. В последний год наблюдения градиент прогрессирования в очках Perifocal-М составил 0,17±0,02 дптр (см. табл. 2), при этом в течение всего срока наблюдения 4—5 лет ГГП составил 0,26 дптр/год. У пациентов основной группы величина ПЗО через 4—5 лет использования перифокальных очков увеличилась в среднем на 0,46±0,05 мм по сравнению со стартовыми значениями.

У детей контрольной группы объективная циклоплегическая рефракция через 4—5 лет усилилась в среднем на (–)1,95±0,26 дптр, градиент прогрессирования в последний год наблюдения составил 0,3±0,06 дптр, а за весь период наблюдения — в среднем 0,44 дптр/год. Длина ПЗО увеличилась на 0,71±0,09 мм. Разница между значениями усиления рефракции, ГГП и длины ПЗО у детей основной и контрольной групп статистически значима (p<0,05).

Анализ результатов табл. 1 и 2 показывает, что у детей основной группы, носивших очки с перифокальным дефокусом, полная стабилизация (и даже незначительное ослабление) рефракции наблюдалось в 62,5% случаев в течение первых 12—18 мес наблюдения и в 48,8% случаев — в течение 3 лет. У детей контрольной группы эти показатели составили 26,9 и 0% соответственно. Стабилизация миопии отмечена у 41,1% детей основной группы через 4—5 лет наблюдения. Следует отметить, что наблюдавшиеся дети находились в возрасте наиболее активного роста и прогрессирования миопии — средний возраст детей на начало наблюдения составил 10,5 года. В этом возрасте спонтанная стабилизация в течение 3 лет наблюдается не более чем в 3—7% случаев, а в нашем исследовании у детей контрольной группы стабилизации не было ни в одном случае. В исследовании COMET возраст стабилизации варьировал в зависимости от пола и этнической группы. Средний период прекращения прогрессирования миопии приходился на возраст от 14,44 до 15,28 года для девочек и от 15,01 до 16,66 года для мальчиков. В 12 лет близорукость оценена как стабильная только у 37% (41 из 112) африканцев, тогда как в других этнических группах показатель был значительно ниже — 13% (8 из 62) у латиноамериканцев и 15% (5 из 33) у азиатов [23].

В нашем исследовании, помимо 41,1% детей со стабильной в течение 4—5 лет рефракцией, еще у 28,6% детей основной группы за весь период наблюдения прогрессирование миопии было не более 1,0 дптр (т.е. темп прогрессирования до 0,15 дптр/год), и только у 8,9% детей рефракция за 4—5 лет наблюдения усилилась более чем на 2,0 дптр.

Средний ГГП за 4,5 года наблюдения составил у детей основной группы 0,26 дптр/год, а контрольной — 0,44 дптр/год.

В табл. 2 приведены сравнительные данные о темпе прогрессирования миопии у детей основной и контрольной групп. В течение 12—18 мес прогрессирование миопии по сравнению с показателями контрольной группы уменьшилось в 1,6 раза, через 4—5 лет — в 1,8 раза. По сравнению с исходными значениями наблюдалось снижение прогрессирования в 4,7 раза. Особо следует отметить, что случаев развития экзо- или эзофории, индуцированной ношением перифокальных очков, в течение всего срока наблюдения не выявлено.

Результаты, полученные нами у детей контрольной группы, совпадают с данными других авторов. K. Chung и соавт. (2002) у детей, носивших монофокальные очки, выявили прогрессирование миопии за 2 года на 0,77 дптр при условии полной коррекции, и на 1,0 дптр — при неполной [2]. Напротив, в наблюдении Y. Sun и соавт. (2017) у детей 12,7 года при полной монофокальной коррекции миопии слабой степени прогрессирование составляло 1,04 дптр за 2 года, в отсутствие коррекции — 0,75 дптр [3]. В обоих случаях величина Г? ?П варьировала от 0,5 до 0,38 дптр/год, что соответствует значениям этого показателя у детей нашей контрольной группы.

Особо следует подчеркнуть, что средний возраст детей, включенных в наше исследование, составил 10,5 года. Это означает, что наблюдение проводилось за детьми в возрасте от 10,5 года до 15 лет, т. е. в период роста организма и наиболее активного прогрессирования близорукости [10].

Выводы

1. Перифокальные очки формируют миопический дефокус в 15° в носовой и височной периферии сетчатки и в 30° — в височной; в 30° носовой периферии сетчатки гиперметропический дефокус уменьшается в 4 раза.

2. На фоне постоянного ношения перифокальных очков темп прогрессирования миопии у детей снижается в 4,7 раза по сравнению с исходным уровнем и в 1,6 раза (на 60%) по сравнению с показателями у детей контрольной группы.

3. Полная стабилизация миопии на фоне ношения перифокальных очков у детей в препубертатном и пубертатном периодах отмечена в 62,5% случаев в течение 12—18 мес, в 50,0% случаев — в течение 2 лет, в 41,1% случаев — в течение 4—5 лет. У детей контрольной группы аналогичные показатели отмечены в 26,9% случаев в течение 12—18 мес, в 7,7% случаев — в течение 2 лет. В отдаленные сроки ни одного случая стабилизации не отмечено.

4. Очки с перифокальным дефокусом могут быть рекомендованы в качестве надежного неинвазивного оптического средства, способствующего замедлению темпа прогрессирования миопии и даже ее стабилизации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т., Г. М., Н.Т.

Сбор и обработка материала: О.П., С.М.

Статистическая обработка: О.П., С.М.,

Написание текста: О.П., С.М.

Редактирование: Е.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Тарутта Е.П. — д-р мед. наук, профессор, начальник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; e-mail: info@igb.ru; https://orcid.org/0000-0002-8864-4518

Проскурина О.В. — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; e-mail: proskourina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2496-2533

Тарасова Н.А. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; e-mail: info@igb.ru; https://orcid.org/0000-0002-3164-4306

Милаш С.В. — науч. сотр. отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; e-mail: sergey_milash@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0002-3553-9896

Маркосян Г.А. — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; e-mail: info@igb.ru; https://orcid.org/0000-0002-2841-6396

Автор, ответственный за переписку: Проскурина Ольга Владимировна — e-mail: proskourina@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail