Особенности топографии системы слезоотведения, а также сложности диагностики и выбора способа лечения слезных путей побудили к поиску методов их прямой визуализации. Первый среди них — эндориноскопия, позволяющая получить представление о дистальной части слезоотводящего тракта и его взаимоотношениях с носовыми структурами.

На рубеже XX—XXI вв.еков в дакриологии сформировалось новое направление — трансканаликулярная эндоскопия слезных путей, призванное обеспечить прямое визуальное исследование их внутренних поверхностей и содержимого [1—14].

Первые тонкие эндоскопы диаметром 1 мм и менее реконструированы из сиалоскопов и представлены немецким производителем — компанией «karl storz se & co» [11]. Основной целью создателей эндоскопического оборудования для слезных путей продолжает оставаться улучшение качества изображения внутренних структур, входящих в слезоотводящий аппарат. Наряду с этим актуальной является возможность проведения манипуляций, направленных не только на более детальное изучение особенностей заболевания, но и на их щадящую коррекцию [12]. Первые лакримальные эндоскопы имели дополнительно петлю-ухват для извлечения дакриолитов и инородных тел, щипцы для взятия биопсии и механичесий бор. Эндоскопический комплект оборудования, собранный итальянской компанией «Effe», отличался наличием двух рукояток (двух- и трехпортовой) для механического удаления спаек в слезных протоках и лазерной эксцизии тканей при продвижении по ним зонда-эндоскопа [13, 14].

Качество изображения микроэндоскопа ограничено количеством оптоволокон, помещающихся в створе его рабочей (вводимой) части, а также возможностями осветительной и принимающей видеосигнал техники.

Цель исследования — изучить клиническое значение метода трансканаликулярной дакриоэндоскопии, определить его место в системе диагностических и лечебных мероприятий при нарушении проходимости слезоотводящих путей.

В исследование вошло 44 пациента — 33 (75%) женщины и 11 (25%) мужчин в возрасте от 24 до 65 лет с жалобами, характерными для нарушения слезоотведения. Всем пациентам выполнена трансканаликулярная эндоскопия с применением оборудования фирмы «MACHIDA Endoscope Co., Ltd» (Япония) (рис. 1).

Применен датчик изображения с 1/3-дюймовы-ми CMOS-матрицами с разрешением Full Hi-Vision (1920×1080 пикселей).

Эндоскоп состоял из рабочей части, корпуса, кабелепровода, разъема осветительного световода и разъема световода передачи изображения. В корпусе предусмотрен луэр-порт для подключения шприца и ирригации. Рабочая часть, предназначенная для введения в слезоотводящие пути, состояла из окошка наблюдения — объектива, световода передачи изображения, осветительного световода и канала для подачи воды, которые снаружи покрыты оболочкой из нержавеющей стали.

К началу манипуляций рабочая часть эндоскопа была стерильной (стерилизация низкотемпературным газом) и находилась в собранном и подключенном к источнику света и видеосистеме состоянии. Тестирование качества изображения, регулировку цветового баланса, яркости и контрастности проводили до начала эндоскопии.

Исследование начинали с местной или общей анестезии и анемизации слизистой оболочки носа сосудосуживающими препаратами. Основными критериями выбора метода обезболивания являлись возраст и общее состояние больного, длительность и тяжесть заболевания, наличие травматических деформаций носо-орбитальной области. Соотношение местной и общей анестезии при трансканаликулярном исследовании было 82 и 12% соответственно. В случае использования общей анестезии премедикацию проводили за 30 мин до начала исследования. Вводный наркоз состоял из бензодиазепинов, вводимых внутривенно, и севофлурана — ингаляционно с постепенным уменьшением концентрации по схеме: 8—6—4 об% в смеси с кислородом, 6—8 л/мин. По достижении хирургической стадии наркоза III 1—2 устанавливали ларингеальную маску, пациента переводили на искусственную вентиляцию легких в режиме нормовентиляции. Основной наркоз: 1,0—1,3 МАК + кислород, 2—3 л/мин (по клинике наркоза). При выборе местного обезболивания использовали комбинацию терминальной (инстилляционной, аппликационной, инфильтрационной) и проводниковой анестезии.

Дилатацию проксимальной части слезных путей проводили коническими зондами Зихеля (№ 1—3). Слезный каналец в этой части имеет вертикальный отдел длиной около 2 мм, переходящий в горизонтальный, поэтому введение зонда (дистальной части эндоскопа) в просвет слезного канальца сопровождалось вытягиванием края века по горизонтали с направлением усилия кнаружи. Затем в просвет расширенной слезной точки вводили рабочий конец эндоскопа. Препятствия проведению эндоскопа воспринимали как очаг нарушения проходимости слезоотводящих путей, вид которого оценивали по эндоскопической картине на мониторе.

Основные навыки проведения дакриоэндоскопического исследования состояли в правильной ориентации эндоскопа в слезных путях, его соосном возвратно-поступательном продвижении с периодической подачей физиологического раствора через луэр-порт для очищения торцевой части эндоскопа и освобождения обследуемых структур от крови и экссудата.

Улучшению скольжения, дилатации слезоотводящих путей и поддержанию их объема способствовало порционное введение в слезные пути вискоэластических препаратов на основе гидроксипропилметилцеллюлозы или гиалуроната натрия.

При эндоскопии обращали внимание на легкость продвижения эндоскопа, наличие спаек, новообразований, характер содержимого слезоотводящих путей и его консистенцию (слизь, гной, «творожистые» массы), отклонение окраски слизистой оболочки от физиологической, сосудистый рисунок стенок канальцев, мешка и носослезного протока.

В зависимости от уровня и характера заболевания эндоскопическая картина была различной (рис. 2—5).

В результате проведенных трансканаликулярных исследований выявлены полное или частичное закрытие слезных точек у 3 (7%) пациентов, очаговый стеноз на протяжении слезных канальцев — в 6 (14%) случаях, непроходимость на уровне устья слезных канальцев — в 10 (23%) случаях, слезного мешка — в 2 (4%) случаях, в том числе и вследствие новообразования его стенки, носослезного протока — в 12 (27%) случаях. У 11 (25%) пациентов нарушение слезоотведения носило многоуровневый характер.

Ошибками и осложнениями в проведении исследования являлись касание стенок канальцев торцевой частью эндоскопа, интенсивное кровотечение (2 случая), перфорация стенки протока с образованием ложного хода и эмфиземой подкожной клетчатки (1 случай). Осложнения в виде перфораций и кровотечения делали невозможным продолжение исследования. Пациенты с незавершенным исследованием в итоговый анализ не включены.

Анализ эндоскопических находок способствовал наработке опыта интерпретации, пониманию их значения в патогенезе заболевания. Точная топическая диагностика нарушений слезоотведения вследствие сужения или полной обструкции слезоотводящих путей, визуализация степени окклюзии, наличия осложнений и отклонений от нормального анатомического строения лакримальных структур, обеспеченные трансканаликулярной дакриоэндоскопией, способствовали созданию более полной клинической классификации дакриостеноза.

Клиническое значение трансканаликулярной эндоскопии заключается в более точной диагностике заболеваний системы слезоотведения, возможности прогнозировать результат тех или иных вмешательств, направленных на восстановление активного слезооттока.

Ограничения, связанные с недостаточно четким изображением, обусловленным малым диаметром рабочей части лакримальных эндоскопов, высокая стоимость и недостаточно развитый сервис по обслуживанию оборудования, к сожалению, не способствуют быстрому внедрению трансканаликулярной эндоскопии слезной системы в широкую медицинскую практику. Тем не менее интерес к трансканаликулярным визуальным методам диагностики и лечения растет. Замена «клеевых» технологий изготовления оптических волокон методом «запекания», повышение разрешающей способности оптических систем и видеооборудования, шумоподавление при передаче видеосигнала способны привести к повышению качества изображения и расширению спектра манипуляций на слезоотводящих путях под прямым визуальным контролем.

Применение трансканаликулярной эндоскопии слезных путей открывает новую страницу в истории дакриологии с точки зрения расширения топической диагностики нарушения их проходимости и прецизионности исследования. Предложенные и описанные способы применения эндоскопической техники обеспечивают получение более полного представления об этиологии и патогенезе заболеваний слезных путей и способствуют повышению эффективности их лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Ш.

Сбор и обработка материала: С.Ш.

Статистическая обработка: Г. Ш.

Написание текста: С.Ш., Г. Ш.

Редактирование: С.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Школьник С.Ф. — к.м.н., заведующий операционным отделением, руководитель группы дакриологии Чебоксарского филиала ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, врач-офтальмолог; https://orcid.org/0000-0002-3495-1598

Школьник Г.С. — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза»; https://orcid.org/0000-0002-2577-7620

Автор, ответственный за переписку: Школьник Сергей Филиппович — к.м.н., врач-офтальмолог; e-mail: s_shkolnik@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3495-1598