Пеллюцидная маргинальная, или краевая, дегенерация роговицы (ПКДР) относится к прогрессирующим дистрофическим заболеваниям, характеризующимся истончением, деформацией и изменением оптики роговицы на периферии, преимущественно в нижней половине.

Современный метод компьютерной кератотопографии позволяет повысить вероятность безошибочной диагностики ПКДР, а характерные пато-гномоничные признаки топографии — «kissing birds» — позволяют дифференцировать заболевание от кератоконуса [1, 2].

Отличительным признаком ПКДР является также отсутствие характерных для кератоконуса стрий Фогта и кольца Флейшера.

Краевое расположение истончения роговицы при ПКДР является основной проблемой для радикального лечения данного заболевания. Известны такие хирургические методы лечения ПКДР, как сквозная кератопластика, клиновидная резекция пораженной ткани, серповидная послойная кератопластика и термокератопластика [3—7]. При этом прогрессирующий характер периферического секторального истончения роговицы ставит перед хирургами проблему фиксации ее трансплантата [4, 5].

В 2013 г. в НИИ глазных болезней был разработан (патент РФ № 2014 125 715 от 25.06.14) новый хирургический способ лечения кератоконуса, получивший название «бандажная лечебно-оптическая кератопластика» (БЛОК). Суть данной операции состоит в утолщении и биомеханическом укреплении истонченной зоны роговицы с помощью донорского послойного роговичного лоскута [6]. Метод позволяет остановить прогрессирование эктазии и изменить архитектонику роговицы, улучшая тем самым ее оптические свойства.

В настоящее время разработана модификация техники БЛОК, предусматривающая расслоение крайней периферии роговицы при ПКДР.

Цель данной работы — предварительная оценка эффективности БЛОК у пациентов с ПКДР.

Материал и методы

Операция произведена на 8 глазах у 7 пациентов с ПКДР в возрасте от 35 до 55 лет. Сроки наблюдения составили от 1 до 12 мес. Помимо стандартного офтальмологического обследования, пациентам проводили кератотопографию (GALILEI-G6, Ziemer), оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка (OPTOVUE, США). Средняя острота зрения без коррекции до операции составила 0,05±0,04, с коррекцией — 0,08±0,06, сферический эквивалент — 10,0±3,5, максимальная преломляющая сила в оптической зоне роговицы — 54,3±3,6 дптр, минимальная толщина роговицы по данным ОКТ — 300±50 мкм. Исследование всем пациентам проводили с интервалом 1, 3, 6 и 12 мес после операции.

Алгоритм хирургического лечения включал следующие этапы:

1. На топограмме роговицы в соответствии с локализацией и площадью кератэктазии определяли и отмечали предполагаемое расположение и размеры лентовидного трансплантата, перекрывающие большую часть зоны кератэктазии (рис. 1).

2. С помощью фемтосекундного лазера (INTRALASE-FS60 AMO, США) изготавливали послойный лентовидный трансплантат, представляющий сегмент кольца, по введенным в программу параметрам его толщины и ширины в зависимости от зоны эктазии и истончения роговицы.

3. Соответственно минимальной толщине роговицы в зоне трансплантации определяли максимально возможную глубину формирования интерламеллярного кармана для трансплантата. При этом независимо от степени вовлеченности в процесс центра роговицы вмешательство предполагает безусловную интактность ее 3-миллиметровой зрачковой зоны.

4. С помощью лазера в роговице реципиента на заданной максимальной глубине формировали кольцевидный интерламеллярный карман (рис. 2).

5. С учетом площади кератэктазии на топограмме, на роговице реципиента отмечали сектор кератэктазии. Через небольшой радиальный надрез передней стенки кармана трансплантат вводили в интерламеллярное ложе реципиента и в соответствии с нанесенными индикационными метками размещали в проекции сектора кератэктазии (рис. 3).

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали инстилляционную терапию, которая включала в себя комбинированный (антибактериальный и глюкокортикоид) и негормональный противовоспалительный препараты. Пациента, как правило, выписывали на 5—6-е сутки.

Результаты и обсуждение

При биомикроскопическом исследовании в 1-е сутки после операции у 6 пациентов (7 глаз) в проекции трансплантата отмечался незначительный отек роговицы, который купировался на 3-и сутки. У одного пациента отек сохранялся до 5 сут вследствие микроперфорации роговицы при выполнении этапа расслоения с помощью фемтосекундного лазера. В этот же срок наблюдения у всех пациентов было отмечено повышение средней остроты зрения без коррекции с 0,05±0,04 до 0,3±0,2, с коррекцией — с 0,08±0,06 до 0,4±0,2 (см. таблицу).

На срезе при биомикроскопии роговица в зоне бывшего периферического истончения утолщена. Через 1 мес после операции по данным биомикроскопии глаз спокоен, оптическая зона роговицы прозрачная, зона в проекции трансплантата утолщена, отмечаются незначительные складки боуменовой мембраны трансплантата. Средняя острота зрения без коррекции составила 0,4±0,2, максимальная преломляющая сила в оптической зоне роговицы — 49,6,±2,4 дптр. Несмотря на то что по данным биомикроскопии отек роговицы был полностью купирован, на ОКТ отмечали утолщение роговицы в зоне трансплантации на величину больше толщины самого трансплантата — 550±35 мкм (рис. 4).

Это косвенно указывало на наличие остаточного отека трансплантата, который, по данным ОКТ, полностью купировался через 3 мес — 538±28 мкм. Средняя острота зрения без коррекции к этому сроку составила 0,45±0,2 и стабилизировалась к 6-му месяцу — 0,5±0,3. На момент последнего осмотра через 1 год она составляла 0,55±0,35. Максимальная преломляющая сила в оптической зоне роговицы снизилась через 3 мес с 54,3±3,6 до 45,9±3,1 дптр и стабилизировалась к 6-му месяцу — 44,3±3,3 дптр.

Во всех случаях толщина роговицы в зоне бывшего истончения увеличилась после вмешательства, что говорит о достоверной стабилизации кератэктазии в указанные сроки наблюдения.

Ввиду ограниченности как самого материала, так и сроков наблюдения в настоящее время приведенные данные следует считать предварительными. Тем не менее значимость результатов достаточно высока, если учесть, что до операции на всех глазах была объективно зарегистрирована выраженная динамика прогрессирования на протяжении предшествовавших операции 7—12 мес.

Заключение

Полученные предварительные результаты операции БЛОК на глазах с ПКДР указывают на возможность остановки прогрессирования заболевания в представленные сроки наблюдения. Метод обеспечивает сопутствующий рефракционный эффект, позволяющий существенно повысить некорригированную остроту зрения и, следовательно, качество жизни пациентов.

К преимуществам данного подхода следует отнести малоинвазивность, относительную безопасность, а также возможность предотвращения в дальнейшем применения радикальных видов кератопластики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.М., Г. О.

Сбор и обработка материала: Г. О., Х.Х.

Статистическая обработка данных: Г. О, Х.Х.

Написание текста: Г. О.

Редактирование: В.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хусам Михаил Храйстин — аспирант

e-mail: khrestin89@mail.ru