Известно, что при любом заболевании полноценно собранный анамнез важен для выбора методов диагностики, поиска патогенетического лечения. В повседневной практике при дефиците времени врач может не оценить важные жалобы и симптомы, на первый взгляд, не связанные с основной причиной обращения пациента.

Нередко для правильного решения диагностической задачи необходимы не только знания врача в профильной специальности, но и его умение найти взаимосвязь между заболеваниями различных органов и систем.

Цель данной работы — показать на конкретном клиническом примере взаимосвязь течения первичной открытоугольной глаукомы в далеко зашедшей стадии с сопутствующей проктологической патологией (длительно текущей хронической рубцовой анальной трещиной со сфинктероспазмом и болевым синдромом), представить сравнительный анализ результатов офтальмологических исследований до и после хирургического лечения сопутствующего заболевания.

Пациентка Р. 1932 года рождения, в течение 7 лет (с 2004 по 2011 г.) наблюдалась в поликлинике по месту жительства с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на обоих глазах. В 2011 г. была направлена в НИИ глазных болезней в связи с отсутствием компенсации внутриглазного давления (ВГД) и резким снижением зрения на обоих глазах. В результате обследования на левом глазу установлена далеко зашедшая стадия ПОУГ, на правом — развитая стадия, выявлен высокий уровень ВГД на обоих глазах: на правом — 34, на левом — 35 мм рт.ст. Острота зрения правого глаза составляла 0,6, левого — 0,1. После обследования был назначен медикаментозный режим, в результате которого ВГД на правом глазу достигло уровня компенсации (17—18 мм рт.ст.), на левом — субкомпенсации (20—22 мм рт.ст.). В связи с прогрессированием глаукомной оптической нейропатии и пограничным ВГД, не поддающимся медикаментозной коррекции, на левом глазу была выполнена лазерная трабекулопластика и лазерная иридэктомия (от синустрабе-кулэктомии пациентка отказалась). После проведения лазерных вмешательств уровень ВГД на левом глазу достиг значений 17—18 мм рт.ст. В последующие 2 года пациентка регулярно не наблюдалась, при повторном обращении в 2013 г. зрение левого глаза снизилось до правильной светопроекции, зрение правого глаза составляло 0,3 ед. В этом же году на правом глазу выполнена факоэмульсификация катаракты, в результате которой зрение правого глаза значительно улучшилось, составив 0,6. В течение последующего года на обоих глазах ВГД на полном медикаментозном режиме (косопт, альфаган, ксалатан) оставалось в диапазоне 23—26 мм рт.ст., отмечена стойкая отрицательная динамика результатов пороговой статической периметрии и электрофизиологических показателей. От антиглаукоматозной операции единственного видящего правого глаза пациентка отказалась. Острота зрения на правом глазу снизилась до 0,4. При ультразвуковом допплеровском исследовании кровотока орбиты, помимо ожидаемых изменений артериального звена кровотока (снижение линейной скорости кровотока в центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, глазных артериях, увеличение индексов резистентности и пульсаторного индекса всех исследуемых сосудов), отмечалось снижение линейной максимальной скорости за сердечный цикл в центральной вене сетчатки (4,01 см/с), верхней глазной вене (4,89 см/с). По данным ультразвукового триплексного сканирования внутренних яремных вен (ВЯВ) и позвоночных вен (ПВ) было выявлено повышение скорости кровотока в позвоночных венах — 18,9 см/с справа, 19,6 см/с слева (нормальные значения 9,8—13,5 см/с, Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003), увеличение площади ВЯВ — 2,21 см² справа, 2 см² слева (нормальные значения 1,06—1,8 см², Семенов С.Е., 2003), пограничные с нормой значения скорости кровотока в ВЯВ — 26,4 см/с справа, 25,9 см/с слева (нормальные значения 19,8±6,8 см/с, Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999). Увеличение объемного кровотока по ПВ в литературе характеризуется как включение буферного механизма оттока венозной крови из головного мозга, т. е. является косвенным признаком венозного застоя в полости черепа [1]. У данной пациентки было выявлено повышение скорости не только по ПВ, но и по ВЯВ. Учитывая данные литературы о наличии большого количества анастамозов между бассейнами яремных и позвоночных вен (сплетений) [2], можно предположить, что позвоночные сплетения и яремные вены являются одной системой.

С пациенткой неоднократно проводились беседы о возможном прогрессировании ухудшения зрения правого глаза (вплоть до слепоты) при отсутствии компенсации ВГД. В 2014 г. при очередной доверительной беседе с пациенткой с целью уточнения данных анамнеза было установлено, что в течение последних 10 лет она страдает головными болями, тяжелыми хроническими запорами, а также испытывает выраженные боли при дефекации, несмотря на регулярное применение разнообразных слабительных лекарственных средств. По нашей настоятельной рекомендации пациентка обратилась за консультацией к проктологу. В результате обследования в ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава Российской Федерации установлен диагноз рубцовой анальной трещины, тяжелого стеноза анального канала, сфинктероспазма, болевого синдрома. Рекомендовано плановое хирургическое лечение. В ноябре 2014 г. больной была проведена операция — иссечения анальной трещины, сфинктеротомия.

В течение 1 мес после проктологической операции пациентка субъективно отмечала не только улучшение общего самочувствия, исчезновение головных болей, но также и улучшение зрения, что, с ее слов, проявлялось увеличением яркости и четкости объектов, расширением видимого пространства. Объективно наблюдали постепенное снижение ВГД до уровня компенсации (через 4 мес после операции на правом глазу составляло 14 мм рт.ст., на левом — 16 мм рт.ст.), восстановление остроты зрения правого глаза до 0,6. Было принято решение отменить один из гипотензивных препаратов. В течение последующего года наблюдали положительную динамику гемодинамических характеристик орбитальных сосудов (повышение линейной скорости кровотока в артериальном звене, нормализацию скорости в центральной вене сетчатки (7,2 см/с) и в верхней глазной вене (9,54 см/с), снижение скорости кровотока в ПВ (12,9 см/с справа, 11,6 см/с слева) и ВЯВ (18,9 см/с справа, 19,8 см/с слева), увеличение светочувствительности сетчатки по данным периметрии (периметрический индекс MD (mean deviation) до операции составлял (-)22,28 дБ, после операции — (-)18,59 дБ) (рис. 1), улучшение электрофизиологических показателей (см. таблицу), положительную динамику всех стереометрических характеристик зрительного нерва по данным гейдельбергской томографии (Rim Volume до операции был 0,29 мм³, после операции — 0,38 мм³, Rim area до операции — 1,31 мм², после операции — 1,50 мм², cup volume до операции — 0,17 мм³, после операции — 0,11 мм³, mean RNFL до операции — 0,19 мм², после операции — 0,22 мм²) (рис. 2).

Таким образом, у данной пациентки патогенетически важным звеном в прогрессировании глаукомной оптической нейропатии, вероятно, явилось увеличение внутрибрюшного давления (результат частых натуживаний на фоне стеноза анального канала и сфинктероспазма), ведущее к хронической венозной дисциркуляции. Ввиду деликатности природы заболевания пациентка в течение 10 лет не решалась обратиться к врачу. Проктологическая патология в течение длительного периода приводила к ежедневным кратковременным повышениям центрального венозного давления и, соответственно, к последующим нарушениям градиента венозного оттока из головного мозга и орбиты. Венозное полнокровие головного мозга обусловило головные боли, гемодинамические изменения в венах орбиты и брахиоцефальных венах, повышение ВГД.

Дренажная система глаза тесно взаимосвязана с венозной частью глазного кровотока. Известно, что внутриглазная жидкость (ВГЖ) из глазного яблока попадает в венозный системный кровоток сначала глаза и орбиты, затем головного мозга и брахиоцефальных вен. По данным литературы [3], необходим определенный градиент давления между орбитальными и экстраорбитальными венами для нормального оттока как ВГЖ, так и венозной крови в общий системный кровоток. Два столетия назад ученые исследовали влияние венозного кровотока на состояние ВГД и пришли к выводу, что затруднение венозного кровотока в яремных венах повышает уровень офтальмотонуса [4—6]. Известно, что повышение внутриплеврального давления, сопряженное с сокращением мышц брюшной полости (кашель, натуживание), а также увеличение внутрибрюшного давления (искусственный пневмоперитонеум при выполнении лапароскопических операций) приводят к резкому кратковременному возрастанию центрального венозного давления, что сопровождается соответственным снижением венозного возврата крови к сердцу и повышением ВГД [6—10]. В зарубежной и отечественной литературе опубликованы работы, посвященные проблемам взаимосвязи изменений внутриглазного, внутригрудного и внутрибрюшного давления. Так, в работе J. Schuman и соавт. [11] установлено повышение ВГД во время игры на духовых инструментах. Изменения коррелировали с количеством часов в день. F. O’Hare и A. Turner описали клинический случай глаукомы, ассоциированный с игрой на трубе. Авторы утверждают, что у людей, играющих на духовых инструментах (особенно на трубах), повышается уровень ВГД. Частота развития глаукомы у них достоверно выше [12]. Немецкие ученые D. Krist, C. Cursiefen и A. Jünemann [13] изучили истории болезней 64 пациентов с нормотензивной глаукомой, оценивая наличие факторов, которые могли бы вызывать повышение уровня внутригрудного или внутрибрюшного давления и как следствие — затруднение венозного кровотока (увеличение массы тела, игра на духовых инструментах, бронхиальная астма и другие заболевания, сопровождающиеся длительным кашлем, хронические запоры). Оказалось, что такие факторы имели место у 29 из этих пациентов.

Даже кратковременное, но повторяющееся повышение центрального венозного давления ведет к хроническому венозному полнокровию и нарушению оттока венозной крови из полости черепа, что, помимо многих патологических изменений, может стать причиной увеличения ВГД [14]. Таким образом, важным представляется полноценный сбор анамнеза у пациентов с глаукомой, выявление хронических состояний, сопровождающихся постоянным натуживанием (хронические запоры и сопряженные с этим состояния), кашлем (болезни легких), а также обеспечение правильного их лечения совместно с профильными специалистами в случае обнаружения.

Представленный клинический случай показывает, насколько значимым может быть тщательно собранный анамнез не только офтальмологических, но и сопутствующих соматических заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.