Паштаев Н.П.

Чебоксарский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Поздеева Н.А.

Чебоксарский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Синицын М.В.

ГБУЗ Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Сравнительный анализ роговичных аберраций после фемтолазерной имплантации интрастромальных сегментов и колец при кератоконусе

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(3): 3-8

Просмотров : 93

Загрузок : 2

Как цитировать

Паштаев Н. П., Поздеева Н. А., Синицын М. В. Сравнительный анализ роговичных аберраций после фемтолазерной имплантации интрастромальных сегментов и колец при кератоконусе. Вестник офтальмологии. 2017;133(3):3-8. https://doi.org/10.17116/oftalma201713334-8

Авторы:

Паштаев Н.П.

Чебоксарский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Все авторы (3)

Нерегулярность роговичной поверхности, нарушение ее структуры при кератоконусе (КК) приводит к увеличению роговичных аберраций, в том числе и аберраций высших порядков, значительно снижающих остроту и качество зрения, что особенно отмечается пациентами, начиная со II стадии КК [1—4]. Для полноценной реабилитации пациентов необходимо максимально уменьшить или нейтрализовать оптические аберрации [5]. В настоящее время при II и III стадиях КК широко применяются имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) и колец MyoRing для стабилизации КК, коррекции сопутствующих аметропий и снижения уровня роговичных аберраций [6—13]. Автором данной методики A. Daxer рекомендуется во всех случаях имплантировать кольцо MyoRing в интрастромальный карман диаметром 9,0 мм, сформированный на глубине 300 мкм, что не учитывает индивидуальной толщины роговицы. В Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» была предложена и апробирована оптимизированная технология имплантации кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением фемтосекундного лазера (ФСЛ). Основное отличие оптимизированной технологии от стандартной (A. Daxer) заключается в уменьшении диаметра интрастромального кармана с 9,0 до 8,0 мм и более глубоком его расположении в задних отделах стромы на глубине 80% от минимальной толщины роговицы в месте имплантации кольца MyoRing (заявка на изобретение RU № 2016133149 «Способ лечения кератоконуса» от 11.08.2016). Таким образом, учитывается индивидуальная толщина роговицы каждого пациента и интрастромальный карман формируется меньшего диаметра и более глубоко в задних отделах стромы с целью большего повышения ее биомеханических свойств после операции и снижения риска протрузии кольца. Однако недостаток информации о сравнительном влиянии на уровень роговичных аберраций интрастромальных имплантов обусловливает актуальность изучения возможности их снижения, а значит, и улучшения качества зрения, повышения зрительной работоспособности и в итоге — социальной реабилитации пациентов молодого и трудоспособного возраста.

Цель работы — сравнительный анализ роговичных аберраций после фемтолазерной имплантации ИРС и колец MyoRing у пациентов с КК II и III стадий по данным аппарата Pentacam.

Материал и методы

Нами было прооперировано 135 пациентов (145 глаз) с КК II—III стадий по классификации M. Amsler (1961). В зависимости от метода операции все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты с КК, которым была выполнена фемтолазерная имплантация колец MyoRing, пациентам 2-й группы проведена фемтолазерная имплантация ИРС.

В зависимости от стадии заболевания пациенты обеих групп разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли пациенты с КК II стадии, во 2-ю — с КК III стадии. В 1-ю подгруппу 1-й группы включены 28 пациентов (29 глаз), в 1-ю подгруппу 2-й группы — 30 пациентов (33 глаза); 2-ю подгруппу 1-й группы составили 37 пациентов (41 глаз), 2-ю подгруппу 2-й группы — 40 пациентов (42 глаза). Возраст пациентов 1-й группы составил в среднем 30±4 года, 2-й группы — 28±3 года.

Всем пациентам 1-й группы была выполнена фемтолазерная интрастромальная имплантация колец MyoRing (Dioptex, Австрия) с внутренним диаметром 5 и 6 мм, шириной 0,5 мм и высотой от 240 до 320 мкм в заранее сформированный по оптимизированной технологии с помощью ФСЛ IntraLase FS 60 kHz (AMO, США) интрастромальный карман диаметром 8 мм на глубине 80% от минимальной толщины роговицы в месте имплантации кольца. Причем пациентам 1-й подгруппы 1-й группы были имплантированы кольца MyoRing с внутренним диаметром 6 мм, пациентам 2-й подгруппы 1-й группы — с внутренним диаметром 5 мм. Параметры интрастромальных колец MyoRing рассчитывали по номограмме А. Daxer (2007) [15], учитывающей среднее значение кератометрии и минимальную толщину роговицы.

Пациентам 2-й группы была выполнена фемтолазерная имплантация ИРС в интрастромальный роговичный туннель с внутренним диаметром резекции 5 мм, наружным — 6,2 мм, сформированный на глубине 80% от данных пахиметрии в месте его прохождения. Параметры ИРС рассчитывали по номограмме P. Ferrara (2002), учитывающей тип керат-эктазии и значение сфероэквивалента.

В 1-ю подгруппу 2-й группы вошли пациенты с центральной кератэктазией и кератэктазией по типу «галстук-бабочка», которым были имплантированы 2 сегмента одинаковой высоты со сближением концевых краев ИРС при втором типе во избежание «феномена затекания». У всех пациентов 2-й подгруппы 2-й группы была диагностирована асимметричная кератэктазия по типу «капли» со смещением вершины КК книзу-кнутри или книзу-кнаружи, в связи с чем им был имплантирован 1 сегмент, перекрывающий зону кератэктазии [19].

До и после операций всем пациентам проводили визометрию, биомикроскопию, кератотопографию, измерение роговичных аберраций в фото- и мезопических условиях с помощью аппарата Pentacam («Oculus», Германия). Срок наблюдения составил в среднем 30 мес (от 6 до 34 мес).

Статистическую обработку результатов исследования выполняли на персональном компьютере с использованием статистической программы Statistica 6.1 (программный продукт «StatSoft», США). При оценке достоверности различий между показателями двух групп сравнения до операции по параметрическим критериям t для независимых переменных (коэффициент Стьюдента, p) рассчитывали статистические различия следующих параметров: некорригированную остроту зрения (НКОЗ), корригированную остроту зрения (КОЗ), среднее значение кератометрии (Кср.), измеренные в фото- (в 4-миллиметровой оптической зоне) и мезопических (в 6-миллиметровой оптической зоне) условиях суммарные роговичные аберрации (RMS total), аберрации высших порядков (RMS HOА), сферические аберрации. Статистический корреляционный анализ роговичных аберраций, измеренных в мезопических условиях, между группами сравнения не проводили у пациентов с КК II стадии, так как диаметры оптических зон, ограниченные внутренними краями имплантатов различались: внутренний диаметр резекции интрастромального тоннеля для имплантации ИРС составлял 5 мм, а внутренний диаметр имплантируемых колец MyoRing — 6 мм.

Достоверность различий изучаемых параметров внутри каждой группы оценивали по параметрическому критерию t для зависимых переменных в связи с симметричным распределением совокупности значений показателей. Различия между выборками считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05. Для определения степени зависимости между изучаемыми показателями и ее направленности проводили корреляционный анализ.

Результаты

В обеих группах интра- и послеоперационных осложнений не было. Ранний послеоперационный период протекал ареактивно. В первые дни после операции у всех пациентов глаза были спокойные. Биомикроскопически оптические среды были прозрачные, у части пациентов визуализировались локальные субконъюнктивальные кровоизлияния вследствие наложения вакуумного кольца, ИРС и кольца MyoRing находились в интрастромальных туннелях и карманах соответственно, согласно расчетной глубине.

Статистический корреляционный анализ визометрических, кератометрических данных и роговичных аберраций представлен в табл. 1. Среднее значение НКОЗ у пациентов с КК II стадии через 12 мес после имплантации колец MyoRing (1-я подгруппа 1-й группы) увеличилось в 2,8 раза, среднее значение КОЗ — на 0,07±0,02, Кср. уменьшилось на 9,7±2,2 дптр (табл. 2). Через 12 мес после операции в фотопических условиях RMS total снизилось на 4,9±1,3 мкм, RMS HOА — на 0,16±0,04 мкм, сферические аберрации — на 0,04±0,01 мкм, в скотопических условиях RMS total снизилось на 9,8±1,5 мкм, RMS HOА — на 0,28±0,08 мкм, сферические аберрации увеличились на 0,14±0,08 мкм. НКОЗ, КОЗ, Кср., RMS total, RMS HOА, сферические аберрации больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения.

Таблица 1. Оценка статистической достоверности независимых переменных (параметров сравнения) после фемтолазерной интрастромальной имплантации колец MyoRing (1-я подгруппа 1-й группы, n=29; 2-я подгруппа 1-й группы, n=41) и роговичных сегментов (1-я подгруппа 2-й группы, n=33; 2-я подгруппа 2-й группы, n=42) у пациентов с кератоконусом II и III стадии, р (коэффициент Стьюдента)

Таблица 2. Динамика клинико-функциональных данных у пациентов с кератоконусом II—III стадии после фемтолазерной интрастромальной имплантации колец MyoRing (1-я подгруппа 1-й группы, n=29; 2-я подруппа 1-й группы, n=41) и роговичных сегментов (1-я подгруппа 2-й группы, n=33; 2-я подгруппа 2-й группы, n=42), M±SD

У пациентов с КК III стадии (2-я подгруппа 1-й группы) НКОЗ через 12 мес после имплантации колец MyoRing повысилась в 8 раз, КОЗ — в 3,6 раза, Кср. снизилась на 14,8±2,6 дптр. Через 12 мес после операции в фотопических условиях RMS total снизилось на 7,2±1,75 мкм, RMS HOА — на 0,43±0,12 мкм, сферические аберрации — на 0,18±0,04 мкм, в скотопических условиях RMS total снизилось на 14,1±3,6 мкм, RMS HOА — на 1,0±0,24 мкм, сферические аберрации увеличились на 0,1±0,04 мкм. НКОЗ, КОЗ, Кср., RMS total, RMS HOА, сферические аберрации больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения.

НКОЗ у пациентов с КК II стадии через 12 мес после имплантации ИРС (1-я подгруппа 2-й группы) увеличилась в 2,3 раза, КОЗ — на 1,1±0,04, Кср. уменьшилось на 4,0±1,2 дптр. Через 12 мес после операции в фотопических условиях RMS total снизилось на 5,6±1,3 мкм, RMS HOА — на 0,2±0,06 мкм, сферические аберрации — на 0,07±0,02 мкм, в скотопических условиях RMS total снизилось на 10,9±2,9 мкм, RMS HOА — на 0,3±0,12 мкм, сферические аберрации увеличились на 0,1±0,02 мкм. НКОЗ, КОЗ, Кср., RMS total, RMS HOА, сферические аберрации больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения.

У пациентов с КК III стадии (2-я подгруппа 2-й группы) НКОЗ через 12 мес после имплантации ИРС повысилась в 3,7 раза, КОЗ — в 2,9 раза, Кср. снизилось на 6,1±1,8 дптр. Через 12 мес после операции в фотопических условиях RMS total снизилось на 4,5±1,4 мкм, RMS HOА — на 0,39±0,18 мкм, сферические аберрации — на 0,03±0,02 мкм, в скотопических условиях RMS total снизилось на 10,4±1,2 мкм, RMS HOА — на 0,58±0,2 мкм, сферические аберрации увеличились на 0,1±0,05 мкм. НКОЗ, КОЗ, Кср., RMS total, RMS HOА, сферические аберрации больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения.

Обсуждение

По данным литературы, увеличение роговичных аберраций при попадании края интрастромального имплантата в оптическую зону в мезопических условиях зависит от внутреннего диаметра имплантата, зоны его имплантации и формы. Чем меньше внутренний диаметр имплантата и ближе расположение к зрительной оси, тем легче и сильнее он может уплостить роговичную поверхность и центрировать вершину КК, но индуцировать при этом аберрации высших порядков, таких как сферические аберрации, кома. Чем больше граней у имплантата, тем больше преломление при попадании на них световых лучей. Например, сегменты Keraring способствуют снижению аберраций высшего порядка (вертикальной и горизонтальной комы), тогда как после имплантации сегментов Intacs, напротив, наблюдается появление новых аберраций, особенно отрицательной сферической аберрации и комы, что объясняется тем, что сегменты Keraring имеют треугольную форму на поперечном срезе, сегменты Intacs — гексагональную [14—17].

Рядом российских авторов описываются результаты снижения роговичных аберраций в зависимости от имплантации одного или двух роговичных сегментов отечественного производства у пациентов с КК [18—20]. Ими отмечено снижение суммарных роговичных аберраций при имплантации одного сегмента в фотопических условиях — на 10—25%, в мезопических условиях — на 10—15%, при имплантации двух сегментов в фотопических условиях — на 15—30%, в мезопических условиях — на 10—20%. Описано также понижение аберраций высшего порядка при имплантации одного сегмента в фотопических условиях — на 10—25%, в мезопических условиях — на 10—15%, при имплантации двух сегментов в фотопических условиях — на 15—30%, мезопических условиях — на 10—20%. Сферические аберрации снижаются при имплантации одного сегмента в фотопических условиях — на 10—25%, но увеличиваются в мезопических условиях — на 10—16%, уменьшаются при имплантации двух сегментов в фотопических условиях — на 5—10%, но увеличиваются в мезопических условиях — на 10—15% при попадании края сегмента в оптическую зону, что совпадает с представленными нами результатами [18—20].

В зарубежной литературе мало информации, описывающей изменения роговичных аберраций после имплантации колец MyoRing. Представлены результаты клинических исследований после имплантации колец MyoRing с внутренним диаметром 5 мм, в которых описано снижение суммарных роговичных аберраций (в фотопических условиях на 15—25%, в мезопических — на 10—15%), в том числе аберраций высших порядков (в фотопических условиях на 30—40%, в мезопических — на 25—30%), но увеличение сферических аберраций на 5—10% в мезопических условиях при попадании края кольца в оптическую зону, в связи с чем рекомендовано использовать кольца MyoRing большего диаметра, но учитывать рефракционный регресс при их имплантации, компенсируя его увеличением высоты колец MyoRing [21]. Данные зарубежной литературы совпадают с нашими результатами.

Анализируя результаты, полученные нами в ходе клинических исследований при имплантации интрастромальных колец MyoRing и ИРС, было отмечено, что применение обеих методик приводит к снижению RMS total и RMS HOА в фото- и мезопических условиях в обеих группах после операции, более выраженному в фотопических условиях у пациентов с КК II стадии после имплантации колец MyoRing, что подтверждается более высокими визометрическими данными и большим уплощением роговичной поверхности. После имплантации интрастромальных колец и сегментов при расширении зрачка в мезопических условиях в оптическую зону может попадать край интрастромального имплантата, что приводит к светорассеиванию и увеличению сферических аберраций. При III стадии КК после имплантации интрастромальных колец MyoRing диаметром 5 мм по сравнению с имплантациями одного ИРС, несмотря на большую площадь попадания края кольца MyoRing в оптическую зону в мезопических условиях, отмечено более выраженное снижение RMS total и RMS HOА, что подтверждается более высокими показателями остроты зрения и большим уплощением роговичной поверхности в послеоперационном периоде.

Выводы

Имплантация интрастромальных колец MyoRing по сравнению с имплантацией ИРС с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромального тоннеля и роговичного кармана у пациентов с кератоконусом II—III стадии приводит к:

1. Более выраженному снижению суммарных роговичных аберраций и аберраций высших порядков в фото- и мезопических условиях и сферических аберраций в фотопических условиях у пациентов с кератоконусом III стадии, что соответствует более выраженному рефракционному эффекту за счет большего уплощения роговичной поверхности.

2. Сопоставимому снижению суммарных роговичных аберраций, аберраций высших порядков и сферических аберраций в фотопических условиях у пациентов с кератоконусом II стадии.

3. Сопоставимому увеличению сферических аберраций в мезопических условиях при попадании края интрастромального имплантата в оптическую зону у пациентов с кератоконусом III стадии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.А.П., М.С.

Сбор и обработка материала: М.С.

Статистическая обработка: М.С.

Написание текста: Н.А.П, М.С.

Редактирование: Н.П.П., Н.А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail