Биометрические параметры авитреальных глаз

Витреоретинальная патология занимает весомое место в структуре основных заболеваний, вызывающих различные расстройства зрительных функций. Во многих случаях для коррекции комбинированных патологических изменений сетчатки и стекловидного тела (СТ) необходимо хирургическое лечение. Одной из наиболее востребованных операций в арсенале витреоретинальных вмешательств является витрэктомия. При многих заболеваниях (отслойка сетчатки, диабетическая ретинопатия, пролиферативная диабетическая витреоретинопатия, различные патологические изменения центральной области сетчатки) может возникнуть необходимость частичного или полного удаления измененного СТ [1, 2]. Широкое клиническое распространение витрэктомии привело к формированию достаточно многочисленной группы пациентов, у которых частично или полностью отсутствует С.Т. Авитреальный глаз можно рассматривать как биологическую модель, единственная камера которой заполнена внутриглазной жидкостью.

Известно, что СТ, которое практически «отсутствует» в авитреальных глазах, играет ведущую роль в поддержании стабильной формы глаза. Оно является особой метаболической интраокулярной тканью, обеспечивающей транспорт метаболитов для питания хрусталика и сетчатки. Отсутствие С.Т. может быть причиной не только структурных, но и функциональных нарушений в оперированном глазу. По данным литературы, структурно-функциональные изменения авитреального глаза изучены недостаточно, поэтому в настоящее время необходимость дальнейшего исследованияэтих изменений весьма актуальна.

Новые возможности детальной оценки размеров и взаимоотношений внутриглазных структур связаны с применением современных лучевых методов диагностики, в частности комбинированного ультразвукового исследования (УЗИ) и ультразвуковой биомикроскопии [3—7].

Комбинированное УЗИ позволяет не только создавать пространственное, объемное, акустическое изображение глаза, но и проводить точные измерения линейных и объемных параметров при помощи двухмерного и трехмерного УЗ-сканирования [8—11]. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) обеспечивает возможность детальной оценки размеров и анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза [12—14]. C. Pavlin и соавт. [15, 16] еще в 1991 г. предложили ряд линейных и угловых параметров для определения взаимоотношений структур глазного яблока при различной патологии. Комплексное применение современных УЗ-методов исследования позволяет детально оценить биометрические и объемные параметры глазного яблока и его различных структур. Тем не менее на сегодняшний день в литературе имеются единичные работы, основанные на использовании данных ультразвуковых методов исследования для оценки биометрических изменений в авитреальных глазах [17, 18].

Цель исследования — анализ изменений различных биометрических параметров вавитреальных глазах на основе современных ультразвуковых методов исследования.

Исследованы 50 пациентов (50 глаз, 46 женщин и 4 мужчины) в возрасте от 35 до 78 лет (средний возраст 56,5±13 лет) с витреоретинальной патологией (в частности, с идиопатическим эпиретинальным фиброзом и макулярным отверстием). Критериями исключения были операции и травмы глаза в анамнезе и сопутствующие патологические изменения, способные повлиять на результаты исследования (в частности, помутнения роговицы и глаукома). Витрэктомию (всего 50 операций) выполняли по единой методике, используя технологию 23+25G. Интраоперационных осложнений отмечено не было.

Исследования проводили накануне операции, через 2—3 нед и 6 мес после вмешательства. Помимо стандартного офтальмологического обследования (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия), определяли различные биометрические показатели глаза с помощью УБМ (прибор UBMHi-scanOpticon), а также комбинированного (двухмерного и трехмерного) УЗ-сканирования (многофункциональная УЗ-система VOLUSON 730 ProKretz).

В процессе УБМ определяли следующие параметры:

— трабекулоцилиарную дистанцию (по перпендикуляру от эндотелия роговицы через радужку в 500 мкм от склеральной шпоры);

— толщину радужки в прикорневой и зрачковой зонах (у корня — от передней поверхности радужки до задней поверхности по перпендикуляру, идущему в 500 мкм от склеральной шпоры; в зрачковой зоне — по перпендикуляру от передней до задней поверхности радужки в 500 мкм от края зрачка);

— максимальную толщину цилиарного тела (средняя величина двух измерений расстояния от основания цилиарного отростка к склере в 1 и 2 мм от склеральной шпоры соответственно);

— длину цилиарного тела (от внутренней поверхности базиса цилиарного тела к концевой его части);

— максимальную глубину презонулярного пространства задней камеры (по перпендикуляру от задней поверхности радужки до первых визуализируемых волокон цинновой связки);

— объем презонулярного пространства задней камеры;

— длину волокон цинновой связки (по кратчайшему расстоянию от верхушки цилиарных отростков до экватора хрусталика вдоль волокна);

— глубину передней камеры (по перпендикуляру от задней поверхности центральной зоны роговицы до передней капсулы хрусталика).

С помощью комбинированного УЗ-сканирования измеряли объемные показатели полости СТ, глазного яблока, передней камеры и хрусталика.

Результаты исследований обрабатывали с использованием метода вариационной статистики при помощи компьютерной программы SPSSStatistica 20. Различия выборок оценивали в соответствии с непараметрическим распределением, используя критерий Фридмана. Статистическую связь между показателями групп оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена R². Различия считали статистически достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов перед операцией составляла в среднем 0,20±0,13. В раннем послеоперационном периоде у всех больных отмечена тенденция к повышению данного показателя, который через 6 мес после вмешательства составил в среднем 0,59±0,32.

Биометрические измерения УБМ-изображений позволили представить в цифровом выражении параметры основных структур переднего сегмента глаза. В связи с отсутствием достоверных различий между данными параметрами по разным меридианам, результаты анализировали по цифровым константам верхнего сегмента (на 12 часах). Полученные до и после операции результаты измерений исследуемых параметров переднего отдела глаза представлены в табл. 1.

В раннем послеоперационном периоде регистрировали увеличение трабекулоцилиарной дистанции, которая через 6 мес после операции в среднем составила 1,16 мм, — значения данного параметра в отдаленном послеоперационном периоде колебались в пределах 0,88—1,25 мм и увеличились в среднем на 0,05±0,03 мм.

Наиболее существенно изменялась глубина передней камеры (рис. 1). До операции этот показатель в среднем составлял 2,61±0,5 мм, непосредственно после — 2,63±0,4 мм, а через 6 мес — 2,92±0,4 мм. Через 6 мес после витрэктомии этот показатель увеличился в среднем на 0,31±0,08 мм. Указанные изменения, вероятнее всего, могут быть объяснены некоторым смещение иридохрусталиковой диафрагмы кзади вследствие отсутствия СТ.

Между глубиной передней камеры и трабекулоцилиарной дистанцией как до, так и после витрэктомии отмечена положительная корреляция (коэффициент корреляции Спирмена составил 0,45 и 0,57 соответственно, р<0,05).

Статистически достоверных изменений толщины радужки в прикорневой и зрачковой зонах, а также максимальной толщины и длины цилиарного тела не было выявлено в течение всего периода наблюдения.

В раннем послеоперационном периоде и через 6 мес после вмешательства выявлено статистически значимое увеличение максимальной глубины презонулярного пространства задней камеры (в среднем на 0,04±0,03 и 0,09±0,05 мм соответственно). Объем презонулярного пространства задней камеры до витрэктомии колебался в пределах 0,53—1,25 мм², составив в среднем 0,84 мм². Данный параметр в отдаленном послеоперационном периоде увеличился в среднем на 0,26±0,11 мм². Длина волокон цинновой связки в отдаленном послеоперационном периоде увеличилась в среднем на 0,1±0,02 мм. При этом в 5 случаях в отдельных участках выявлена несостоятельность связочного аппарата хрусталика в виде растяжения и разрывов волокон цинновой связки.

Таким образом, по данным УБМ наибольшие биометрические изменения после витрэктомии отмечены по следующим параметрам: глубине передней камеры, трабекулоцилиарной дистанции, максимальной глубине и объему презонулярного пространства задней камеры, длине волокон цинновой связки.

Данные комбинированного УЗ-сканирования различных объемных показателей глаза представлены в табл. 2. Статистически достоверных изменений объема передней камеры, объема глаза и полости СТ в течение всего периода наблюдения выявлено не было. В анализе нуждается отсутствие изменений объема передней камеры, несмотря на достоверное увеличение ее глубины, измеряемой в центральной зоне. Данный факт может быть объяснен неравномерностью изменений глубины, в частности, возможно, некоторым уменьшением глубины в периферических участках передней камеры.

Переднезадняя ось (ПЗО) глаза, по данным УЗИ, до операции находилась в пределах 21,7—27,2 мм, составив в среднем 23,1 мм. После витрэктомии выявлено статистическое достоверное увеличение ПЗО в среднем на 0,15±0,04 мм. Аналогичные результаты были получены P. Brazitikos и соавт. [19], которые отметили незначительное (до 0,1 мм) увеличение размеров ПЗО глаза после витрэктомии. Однако подобные изменения могут быть обусловлены не только реальным увеличением ПЗО, но и погрешностью измерений, связанной с разницей коэффициентов поглощения ультразвукового излучения стекловидным телом и внутриглазной жидкостью, которые, по данным литературы, составляют 1346 и 1342 м/с соответственно. Для верификации полученных данных в 20 случаях измерение ПЗО было проведено с помощью оптической биометрии на приборе ИОЛ-Мастер, в котором используется инфракрасное лазерное излучение (длина волны 780 нм). По данным этого метода исследования, среднее увеличение ПЗО после витрэктомии составило 0,1±0,05 мм. Зависимость изменений ПЗО после витрэктомии от клинической рефракции представлена на рис. 2.

Проведенный корреляционный анализ полученных результатов показал, что высокая прямая корреляция имеет место между показателями ПЗО и глубины передней камеры как до, так и в различные сроки после витрэктомии (r=0,7, r=0,78 и r=0,6 соответственно, коэффициент корреляции Спирмена, p<0,05).

По данным комбинированного УЗ-сканирования выявлено достоверное увеличение объема хрусталика в отдаленном послеоперационном периоде (до операции — в среднем 0,19±0,04 см³, после — 0,26±0,05 см³). При этом объем хрусталика превышал среднюю возрастную норму в 92% случаев. Эти результаты совпадают с данными других авторов, которые отмечают прогрессирующие изменения хрусталика после витрэктомии [20—22]. По данным литературы, изменения хрусталика могут сопровождаться смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди и как следствие уменьшением глубины передней камеры [23, 24]. Отсутствие С.Т., несмотря на увеличения объема хрусталика, приводит к увеличению вышеуказанного параметра.

После витрэктомии в 48 случаях отмечен сдвиг клинической рефракции в сторону миопии как непосредственно после операции, так и в отдаленные сроки (в среднем на –0,68±0,05 и –1,7±0,15 дптр соответственно), который может быть объяснен совокупностью изменений хрусталика и увеличением ПЗО. Ни в одном случае не отмечено возникновения индуцированного астигматизма.

1. После витрэктомии по данным УБМ отмечено достоверное увеличение таких параметров структур переднего отрезка глаза, как трабекулоцилиарная дистанция, максимальная глубина и объем презонулярного пространства задней камеры, длина волокон цинновой связки, глубина передней камеры.

2. Данные комбинированного УЗ-сканирования и лазерной биометрии свидетельствуют о достоверном увеличении объема хрусталика и ПЗО глаза (в среднем на 20% и на 0,1 мм соответственно) в авитреальных глазах.

3. После витрэктомии отмечен достоверный сдвиг клинической рефракции в сторону миопии, обусловленный увеличением ПЗО и изменениями хрусталика.

Конфликт интересов отсутствует.