Щуко А.Г.

ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет"

Зайцева Н.В.

Иркутский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова

Юрьева Т.Н.

Иркутский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова

Черных Е.Р.

ФГБНУ «НИИ фундаментальной и клинической иммунологии», Ядринцевская ул., 14, Новосибирск, Российская Федерация, 630099

Михалевич И.М.

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия

Григорьева А.В.

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Лермонтова, 337, Иркутск, 664033, Российская Федерация

Влияние иммунологических факторов на механизмы формирования миопической хориоидальной неоваскуляризации

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 5-14

Просмотров : 155

Загрузок : 4

Как цитировать

Щуко А. Г., Зайцева Н. В., Юрьева Т. Н., Черных Е. Р., Михалевич И. М., Григорьева А. В. Влияние иммунологических факторов на механизмы формирования миопической хориоидальной неоваскуляризации. Вестник офтальмологии. 2016;132(5):5-14. https://doi.org/10.17116/oftalma201613255-14

Авторы:

Щуко А.Г.

ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет"

Все авторы (6)

Несмотря на то что в настоящее время сложились достаточно стройные представления о механизмах формирования ангиогенеза в целом, регуляция этого процесса при отдельных патологических состояниях до сих пор остается мало изученной [1, 2]. Миопическая хориоидальная неоваскуляризация (мХНВ), являясь классическим примером неоангиогенеза сетчатки, обладает в то же время целым рядом специфических характерных признаков, отличающих ее от других подобных заболеваний, например от неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Миопическая ХНВ характеризуется молодым возрастом пациентов, сопутствующими дегенеративными миопическими изменениями на глазном дне, малыми размерами самого очага хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), «классическим» (2) типом субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), минимально выраженным отеком сетчатки, слабо выраженным геморрагическим компонентом в зоне поражения и, самое главное, ответом на проводимую антиангиогенную терапию в виде значительного повышения зрительных функций при минимальной кратности интравитреальных инъекций [3—6].

Было предположено, что регуляция ангиогенеза при мХНВ, так же как и клиническая картина, имеет свои особенности. Вместе с тем на сегодняшний день проведены лишь отдельные несистематизированные исследования, оценивающие роль иммунологических факторов в патогенезе развития данного заболевания, и репертуар этих исследований ограничен определением содержания отдельных цитокинов — ЦК (интерлейкинов 6, 10, 23), факторов роста (VEGF, PEDF) и единичных хемокинов (IL-8, MCP-1) [7—12].

Соответственно, была поставлена цель работы — исследовать концентрацию ЦК во влаге передней камеры у больных с мХНВ и сопоставить полученные результаты с характеристиками офтальмологического статуса пациентов.

Материал и методы

Работа выполнена в Иркутском филиале ФГАУ «МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» совместно с сотрудниками ФГБНУ «НИИ фундаментальной и клинической иммунологии» (Новосибирск). Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом Иркутского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза», все процедуры проводились в соответствии с Хельсинской декларацией, на основании подписанного пациентами информированного добровольного согласия.

В исследование вошли 34 пациента. Основным критерием включения было наличие миопической рефракции от –3,5 до –20,0 дптр и длины глаза от 24,5 до 30,47 мм.

Клиническую группу составили 19 пациентов (4 мужчины и 15 женщин, средний возраст 48,52±15,49 года) с патологической миопией, осложненной ХНВ, которым с лечебной целью интравитреально вводили ранибизумаб.

Условием включения пациентов в клиническую группу являлось наличие активной стадии мХНВ. Активность ХНВ определяли в соответствии с разработанной нами ранее совокупностью критериев [13] на основании: 1) жалоб пациента на недавнее снижение зрения и появление метаморфопсий; 2) клинической картины — выявления при офтальмоскопии СНМ с нечеткими границами, геморрагий на сетчатке вокруг СНМ; 3) данных оптической когерентной томографии (ОКТ) — наличия отека, интра- или субретинальной жидкости, элевации сетчатки вокруг СНМ, нечетких, «размытых» границ (особенно верхней) самой СНМ, ее «рыхлой» структуры без признаков фиброзирования; 4) данных флюоресцентной ангиографии (ФАГ) сетчатки — выявления очагов гиперфлюоресценции в ранней фазе и ликеджа (просачивания) красителя в зоне СНМ в поздней фазе исследования. Также при определении активности ХНВ учитывали результаты данных ОКТ сетчатки в режиме «ангио» (ангио-ОКТ), за основу принимали критерии активности по G. Coascas и соавт. [14]: «шаровидная» форма очага ХНВ, наличие извитых, хорошо определяемых сосудов, многочисленных мелких капилляров, анастомозов и петель, периферических аркад и околоочагового гипоинтенсивного «гало».

В настоящее исследование не включали пациентов с сахарным диабетом и сопутствующими глазными заболеваниями, такими как неоваскулярные поражения сетчатки и радужки, глаукома. При наличии мХНВ на обоих глазах учитывали данные только одного из них.

Контрольную группу составили 15 пациентов (3 мужчины и 12 женщин, средний возраст 52,27±6,88 года) с миопией и начальной катарактой, подвергшихся оперативному лечению катаракты преимущественно с рефракционной целью, без иной сопутствующей патологии. Кроме стандартных офтальмологических методов, всем пациентам были проведены дополнительные обследования: ОКТ высокого разрешения (HD OCT 5000, «Carl Zeiss», Германия), протокол Macular cube 512×128 с определением толщины сетчатки в центре (фовеа) (ТСЦ), объема макулы, длины и высоты СНМ; ангио-ОКТ («Optovue XR Avanti», США), компьютерная периметрия («Twinfield Oculus», США), электроретинография (ЭРГ) («Tomey ЕР-1000 РС», Япония) и ФАГ сетчатки («FA Topcon TRS-50DX», Япония) с выявлением зон гиперфлюоресценции и ликеджа красителя.

Пациентам клинической группы были выполнены интравитреальные инъекции ранибизумаба в условиях стерильной операционной по стандартной технологии в дозе 0,5 мг в соответствии с инструкцией к препарату. Интравитреальные инъекции и забор образцов внутриглазной жидкости выполнялись одним хирургом. В ходе операции после обработки операционной поверхности глазного яблока непосредственно перед инъекцией ранибизумаба выполняли парацентез передней камеры, затем с помощью стерильного инсулинового шприца с иглой 30-gauge производили забор внутриглазной влаги в количестве 100 мкл. Жидкость помещали в стерильную пробирку и отправляли в морозильную камеру с температурой –80 °С до лабораторного анализа.

Забор образцов влаги передней камеры в контрольной группе осуществляли идентичным способом перед началом хирургической операции, однократно.

Образцы исследовали в течение 6 мес с момента забора.

Количественное содержание ЦК оценивали методом проточной флюориметрии на двухлучевом лазерном автоматизированном анализаторе (Bio-Plex Protein Assay System, «Bio-Rad Laboratories», США) с использованием коммерческих тест-систем human 27-Plex в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Тест-системы были рассчитаны на определение содержания 27 ЦК (IL-1β, рецепторный антагонист IL-1 [IL-1ra], IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, IL-12p70, IL-13, IL-15, IL-17A, Eotaxin, FGF-basic, G-CSF, GM-CSF, IFN-γ, IP-10, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, PDGF—BB, RANTES, TNFα, VEGF) в биологических жидкостях человека.

Результаты обработаны статистически с применением методов непараметрической статистики. Статистические данные всех исследуемых показателей представлялись в виде определения среднего значения ± стандартное отклонение. Различия между показателями исследуемой группы и контроля определяли с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни (Mann—Whitney). Кроме того, для выявления наиболее значимых корреляций между офтальмологическими и иммунологическими показателями проводили корреляционный анализ с определением рангового коэффициента корреляции Спирмена (r). При этом критическое значение коэффициента корреляции при уровне значимости меньше0,05 в клинической группе составило 0,45, а в контрольной — 0,51.

Все расчеты производили с помощью программы Statistica 8.0, «Stat Soft. Inc»., США.

Результаты и обсуждение

При офтальмологическом обследовании выявлены достоверные различия в параметрах, отражающих структурно-функциональное состояние органа зрения у пациентов с мХНВ и в группе контроля. Значимые показатели представлены в табл. 1.

Таблица 1. Изменение офтальмологических характеристик у пациентов с мХНВ (M±SD, min—max) Примечание. Здесь и в табл. 2: р — достоверность различия значений в группах; U — непараметрический критерий Манна—Уитни.

Максимально корригированная острота зрения в группе с мХНВ колебалась от 0,03 до 0,6, в то время как в группе контроля она составляла от 0,3 до 1,0. Таким образом, как следует из табл. 1, острота зрения в клинической группе была снижена практически в 3 раза по сравнению с таковой в группе контроля (p<0,01).

По данным ОКТ выявлено достоверное увеличение толщины центральной зоны сетчатки до 334,16±82,84 мкм (от 223 до 521 мкм) у пациентов с мХНВ по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля — 240,20±19,19 мкм (от 219 до 283 мкм). В клинической группе отмечено статистически значимое увеличение объема макулы (9,37±1,20 против 8,69±0,73 мм3 в контрольной группе, p<0,05).

У всех пациентов с мХНВ была выявлена активная классическая (2-го типа) неоваскулярная мембрана, которая располагалась под слоем нейросенсорного эпителия сетчатки. При этом СНМ имела следующие характеристики: высота ее составляла от 127 до 517 мкм (в среднем 271,53±105,58 мкм), а длина — от 711 до 2349 мкм (в среднем 1213,47±408,42 мкм), т. е. мХНВ имеет малые размеры и форму своеобразного «веретена», у которого горизонтальные размеры превосходят вертикальные в 4,5 раза. Ни в одном случае не было выявлено отслойки пигментного эпителия.

Еще одна характерная особенность ХНВ при миопии — это ее локализация. Установлено, что в 13 (68,4%) случаях СНМ располагалась юкстафовеолярно и только в 6 (31,6%) случаях — непосредственно в зоне фовеолы, т. е. субфовеолярно. Но именно субфовеолярная локализация СНМ обусловила низкую остроту зрения (0,03—0,15) у пациентов с мХНВ.

При проведении компьютерной периметрии (макулярный тест, программа 10—2) выявлены зоны депрессии светочувствительности (центральные скотомы), соответствующие локализации ХНВ. При этом показатель MD, характеризующий отклонение от средней возрастной нормы, в клинической группе был в 4,5 раза ниже, чем в группе контроля (–4,30±3,64 и 0,07±2,39 Дб соответственно, p<0,01).

Данные электрофизиологических исследований также свидетельствуют о включении в процесс центральных отделов сетчатки.

При мХНВ в первую очередь поражаются наружные слои сетчатки, страдают функции фоторецепторов — как палочек, так и колбочек, что характеризуется достоверным уменьшением амплитуд А-волны максимальной ЭРГ, В-волны фотопической ЭРГ и амплитуды ритмической ЭРГ в среднем на 30%, практически 2-кратным снижением амплитуды В-волны скотопической ЭРГ и амплитуды А-волны фотопической ЭРГ.

При мХНВ установлены уменьшение порога электрической чувствительности в 1,5 раза (p<0,05) и снижение амплитуды В-волны максимальной ЭРГ в 1,3 раза (p<0,01). Оба этих показателя являются функциональными характеристиками, отражающими состояние внутренних слоев сетчатки, в первую очередь ганглиозных клеток.

Более чем 2-кратное уменьшение амплитуды Р100 и небольшое, но статистически значимое увеличение латентности Р100 зрительно вызванных потенциалов (ЗВП), полученных при предъявлении мелкого стимула (15°), свидетельствуют в первую очередь о заинтересованности в патологическом процессе зоны фовеа.

Важным является тот факт, что не было выявлено достоверных различий между группами по индексу осцилляторных потенциалов, который многими авторами определяется как основной электрофизиологический критерий, характеризующий уровень ишемии ретинальной ткани [15].

Результаты проведенных иммунологических исследований показали, что во влаге передней камеры глаза у пациентов с мХНВ определялась концентрация 17 ЦК, 10 ЦК оказались ниже чувствительности метода.

Сравнительный анализ содержания ЦК во влаге передней камеры глаза пациентов основной и контрольной групп выявил у больных с мХНВ статистически достоверную разницу в концентрации 10 Ц.К. Из данных, представленных в табл. 2, видно, что уровень VEGF у пациентов с мХНВ был снижен практически в 2 раза (191,15±142,30 пг/мл) по сравнению с таковым в группе контроля (320,06±170,05 пг/мл, p<0,05).

Таблица 2. Сравнительная характеристика количественного содержания (в пг/мл) цитокинов во влаге передней камеры у пациентов с мХНВ (M±SD, min—max)

В то же время у больных с мХНВ регистрировалось увеличение концентрации 9 ЦК — представителей практически всех эффекторных групп [16, 17]. По сравнению с данными группы контроля практически в 7 раз был увеличен тромбоцитарный фактор роста (PDGF — BB), один из основных проангиогенных факторов, играющий важную роль в ангиогенезе, который незаменим для процесса рекрутирования, пролиферации и созревания перицитов, необходимых для стабилизации формирующейся сосудистой сети [1, 18].

Выявлены значительные колебания показателей, характеризующих уровень воспалительной реакции.

Так, у пациентов с мХНВ по сравнению с группой контроля статистически значимо были увеличены концентрации провоспалительных ЦК: интерлейкина-2 (IL-2) в 3,5 раза, интерлейкина-15 (IL-15) на 50% (в 1,5 раза), интерлейкина-17А (IL-17А) — 4-кратно. В этом списке особую значимость имеет IL-17А, поскольку он потенцирует выработку провоспалительных ЦК, включая IL-6, IL-8, моноцитарный хемоаттрактивный фактор-1 (MCP-1), клетками ретинального пигментного эпителия и индуцирует ангиогенез в эндотелиальных клетках хориоидеи [19].

Также важным биологически активным агентом является фактор некроза опухоли (TNFα), который обладает ярко выраженными провоспалительными и проангиогенными свойствами, работает как универсальный хемоаттрактант, вызывает продукцию прямых медиаторов ангиогенеза (PDGF, VEGF, IL-8), стимулируя миграцию, пролиферацию и дифференцировку эндотелиальных клеток. В нашем исследовании установлено превышение уровня TNFα в клинической группе по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля в 3,5 раза (p<0,01) [1, 18, 20].

С увеличением провоспалительных факторов наблюдается увеличение концентрации и противовоспалительных ЦК, отражающее степень реактивности организма. По сравнению с данными группы контроля в 1,5 раза был повышен уровень IL-5 и более чем в 2 раза — уровень IL-13 (p<0,05).

Включение клеточных элементов отражено хемокинами, привлекающими иммунокомпетентные клетки в зону ишемии и воспаления, обладающими стимулирующим потенциалом для миграции и пролиферации эндотелиальных клеток [1, 21]. Во влаге передней камеры пациентов с мХНВ по сравнению с группой контроля выявлено повышение в 3 раза концентрации IL-8 и более чем 11-кратное повышение содержания фактора регуляции активации, экспрессии и секреции нормальных Т-клеток (RANTES) (p<0,05).

То есть у пациентов с минимальными клиническими проявлениями ХНВ наблюдается значительное увеличение каскада про- и противовоспалительных ЦК, факторов роста и хемокинов при выраженном снижении уровня VEGF.

Патогенез ХНВ при патологической миопии до конца не изучен [4, 5].

В настоящее время в патогенезе ВМД ключевую роль отводят ишемии и повышению VEGF [2, 22, 23]. Многочисленными исследованиями обнаружено повышение концентрации VEGF во влаге передней камеры, в стекловидном теле и в тканях самой неоваскулярной мембраны. С этим связывают успехи анти-VEGF-терапии в лечении влажной ВМД [2, 23, 24].

Одним из промоутеров ангиогенеза является тромбоцитарный фактор роста. В то время как VEGF потенцирует развитие «новых», незрелых, сосудов, PDGF в целом отвечает за созревание и устойчивость новообразованных сосудов, т. е. за более «зрелые» сосуды. Наблюдения M. Funk и соавт. [23] свидетельствуют о наличии обратной корреляции между концентрациями PDGF и VEGF при влажной ВМД, при этом концентрация PDGF была в 1,5 раза снижена по сравнению с показателем группы контроля.

Данные же о состоянии VEGF при мХНВ противоречивы, а исследования уровня PDGF вообще отсутствуют. В ряде работ выявлено, что уровень VEGF у пациентов с мХНВ был ниже, чем в группе контроля (миопы без ХНВ либо пациенты без миопии) [9, 11, 12]. Наше исследование показало 2-кратное снижение уровня VEGF и более чем 7-кратное повышение PDGF во влаге передней камеры при мХНВ.

В то же время рядом авторов постулировано включение воспалительных механизмов в развитие ВМД [25, 26]. Выявлено повышение уровня провоспалительных ЦК IL-6, 18, TNFα в плазме крови пациентов; IL-2 и 17А — в ткани удаленной неоваскулярной мембраны, IL-2, 6, 8, MCP-1 и ICAM-1 — во внутриглазных жидкостях пациентов с влажной ВМД [25, 26].

В нашем исследовании также показано значимое повышение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, а также хемокинов у пациентов с мХНВ, что согласуется с данными Y. Yamamoto и соавт. [11].

В связи с тем что многочисленные исследования отводят основную роль в формировании ХНВ активации VEGF, важно было понять, каким образом данный фактор, а также и другие биологически активные вещества участвуют в каскаде реакций, приводящих к формированию ХНВ у больных с миопией.

Выявлено (рис. 1, а), что минимальные показатели VEGF при мХНВ наблюдаются практически в 50% случаев; в границах, не достигающих среднего значения (191,15±142,30 пг/мл), — еще в 25% случаев, т. е. при мХНВ в 75% случаев концентрация VEGF не превышала средних показателей.

Рис. 1. Распределение VEGF во влаге передней камеры. а — у пациентов с мХНВ; б — у пациентов группы контроля.

В отличие от этого в группе контроля в 75% случаев уровень VEGF превышал средневзвешенный, причем в 30% случаев он был выше средних значений практически в 3 раза (см. рис. 1, б).

Интересные данные получены и при анализе гистограмм, демонстрирующих распределение пациентов по уровню PDGF — BB.

Выявлено (рис. 2, а), что в группе контроля в 87% случаев значения концентрации PDGF — BB были ниже чувствительности метода (1,9 пг/мл), в то время как у пациентов с мХНВ в 63% наблюдений уровень аналогичного параметра был выше чувствительности метода (см. рис. 2, б), причем более чем в 30% случаев превышение концентрации данного ЦК было в 16 раз и более, в 20% — в 25 раз и более (до 40).

Рис. 2. Распределение PDGF — BB во влаге передней камеры. а — у пациентов группы контроля (n=2 — выше чувствительности метода; n=13 — ниже чувствительности метода (1,9 пг/мл)); б — у пациентов с мХНВ (n=12 — выше чувствительности метода; n=7 — ниже чувствительности метода (1,9 пг/мл)).

При проведении корреляционного анализа между показателями, характеризующими офтальмологический статус, и уровнем ЦК в клинической группе (табл. 3) выявлена значительная обратная взаимосвязь VEGF и степени миопической рефракции (r=–0,54). Аналогичные взаимосвязи наблюдались и в группе контроля (r=–0,52). Отмечено снижение показателя с увеличением степени близорукости, т. е. концентрация VEGF обратно пропорциональна длине глаза (чем длиннее глаз, тем ниже уровень ЦК) (r=–0,68), что согласуется с работами других авторов [27—29]. Полученные данные можно объяснить следующим образом. Основным источником VEGF являются клетки ретинального пигментного эпителия, глиальные и эндотелиальные клетки. Как следствие элонгации глазного яблока при миопии происходит механическая деформация и атрофия сетчатки с последующим снижением выработки VEGF [11].

Таблица 3. Результаты анализа корреляции между офтальмологическими показателями и цитокинами у пациентов с мХНВ (r>0,45)

В то же время степень миопии находится в тесной прямой зависимости от уровня INF-γ (r=0,46) и хемокина MIP-1β (макрофагального воспалительного протеина MIP-1β, r=0,60).

Установлено, что структурные показатели, характеризующие ХНВ, такие как центральная толщина сетчатки и высота СНМ, находятся в обратной корреляции с антивоспалительным рецепторным антагонистом IL-1 (IL-1ra) (r=–0,53 и –0,48 соответственно) и обладающим пролиферативным действием IL-7 (r=–0,48 и –0,49 соответственно). Длина СНМ также обратно зависима от ростовых факторов, стимулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток, — IL-9 (r=–0,51) и PDGF — BB (r=–0,53).

Кроме того, провоспалительный ЦК IL-2 четко коррелирует с объемом макулы (r=0,48).

Участие данных ЦК в процессах формирования мХНВ, возможно, и определяет особенности ее клинического течения, в отличие от влажной ВМД, при которой, как было выявлено в работах Р.Р. Файзрахманова (2015), тип ХНВ определяется дисбалансом только провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6) и VEGF [24].

Проведенный далее анализ корреляций между исследуемыми ЦК показал, что VEGF находится в тесной обратной зависимости только от трех ЦК (рис. 3) противовоспалительного ЦК IL-13 (r=—0,59); ангиостатического, антипролиферативного ЦК INF-γ (r=–0,70) и хемокина RANTES (r=–0,59), что вполне объяснимо, поскольку VEGF обладает как ангиогенными, так и провоспалительными свойствами [30, 31].

Рис. 3.Корреляции VEGF у пациентов с мХНВ (r>0,45).

В то же время выявлено большое количество (6, 8 и более) тесных, преимущественно прямых, корреляций между пулом про- и противовоспалительных ЦК, хемокинов, факторов роста и факторов пролиферации, что можно продемонстрировать на примере PDGF—BB и IL-8 (рис. 4, 5).

Рис. 4. Корреляции PDGF—BB у пациентов с мХНВ (r>0,45).
Рис. 5. Корреляции IL-8 у пациентов с мХНВ (r>0,45).

Таким образом, установленные корреляции еще раз подтверждают своеобразный характер иммунологических реакций у больных с миопией, осложненной ХНВ.

Полученные данные позволяют говорить о существовании дополнительных или альтернативных путей развития ХНВ при патологической миопии, что требует дальнейшего изучения.

Выводы

1. У пациентов с мХНВ выявлено повышение уровня про- и противовоспалительных цитокинов, хемокинов и факторов роста при значительном снижении концентрации VEGF, что, возможно, и объясняет особенности клинического течения мХНВ.

2. Концентрация VEGF находится в обратной зависимости от степени миопии как у больных с мХНВ, так и у лиц контрольной группы с миопической рефракцией.

3. Выявлены сильные обратные корреляции между структурными показателями, характеризующими миопическую ХНВ, и ростовыми факторами, стимулирующими пролиферацию и дифференцировку клеток, а также антивоспалительными цитокинами.

4. Иммунологические показатели влаги передней камеры у пациентов с мХНВ и влажной ВМД кардинально отличаются по уровню и структуре выявленных цитокинов, в первую очередь VEGF и PDGF, что может свидетельствовать о включении иных альтернативных патогенетических механизмов в формирование ХНВ при патологической миопии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Щ., Т.Ю., Н.З., Е.Ч.

Сбор и обработка материала: Н.З., А.Г.

Протеомный анализ: Е.Ч.

Статистическая обработка: И.М.

Написание текста: Н.З., Т.Ю.

Редактирование: А.Щ., Т.Ю., Е.Ч.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail