Лихванцева В.Г.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Харлап С.И.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Коростелёва Е.В.

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», кафедра глазных и ЛОР-болезней, ул. Высоковольтная, 9, Рязань, Российская Федерация, 390024

Соломатина М.В.

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», кафедра глазных и ЛОР-болезней, ул. Высоковольтная, 9, Рязань, Российская Федерация, 390024

Мельникова М.В.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Буданова С.В.

ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко», ул. Семашко, 3, Рязань, Российская Федерация, 390005

Режеб А.Бен

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», кафедра глазных и ЛОР-болезней, ул. Высоковольтная, 9, Рязань, Российская Федерация, 390024

Выгодин В.А.

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва, Россия

Гемодинамические нарушения в магистральных сосудах глаза в прогрессировании оптической нейропатии и изменении офтальмотонуса при эндокринной офтальмопатии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(4): 32-37

Просмотров : 43

Загрузок : 1

Как цитировать

Лихванцева В. Г., Харлап С. И., Коростелёва Е. В., Соломатина М. В., Мельникова М. В., Буданова С. В., Режеб А. Бен, Выгодин В. А. Гемодинамические нарушения в магистральных сосудах глаза в прогрессировании оптической нейропатии и изменении офтальмотонуса при эндокринной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 2015;131(4):32-37. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131432-37

Авторы:

Лихванцева В.Г.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Все авторы (8)

Известно, что эндокринная офтальмопатия (ЭОП) является фактором риска развития вторичной глаукомы (код МКБ H42.0), основным проявлением которой, как и других форм открытоугольной глаукомы (ОУГ), являются оптическая нейропатия (ОН), офтальмогипертензия и/или нестабильность офтальмотонуса, а также нарушения гидродинамики [1]. В пусковых механизмах развития глаукомной ОН рассматриваются два основных фактора: механический и сосудистый. Согласно механическому фактору, повышение внутриглазного давления (ВГД) приводит к прогибу решетчатой пластинки и повреждению аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Однако достаточное количество наблюдений доказывает существование глаукомы нормального давления, что, по мнению авторов, исключает главенствующую роль ВГД в развитии ОН [2—6]. Вторым по значимости признан сосудистый фактор [7—12]. При ЭОП, как известно, присутствуют оба фактора. Причиной их возникновения на этапе манифестации заболевания служат тиреоидные дисфункции или гормональный дисбаланс, обусловливающие не только офтальмогипертензию, нестабильность офтальмотонуса, нарушения гидродинамики глаза, но и гемодинамические нарушения кровотока на уровне глаза [13—15]. Обнаружены рецепторы тиреоидных гормонов в сетчатке, зрительном нерве, эндотелиальных клетках трабекулярной сети и сосудов сетчатки, хориоидеи, орбиты, а также в цилиарном эпителии и цилиарной мышце [16]. Благодаря связи этих рецепторов с тиреоидными гормонами, циркулирующими в кровотоке, изменяются сосудистый тонус и сосудистая сопротивляемость, просвет и тонус трабекул, а также секреция внутриглазной жидкости. В зависимости от избытка или недостатка гормонов кровоток в глазу усиливается или ослабевает, приводя к ишемии и гипоксии органа, развивается ОН и офтальмогипертензия. Доказана прямая корреляция между глубиной зрительных дисфункций и уровнем гемодинамических нарушений в магистральных сосудах глаза и орбиты как при ЭОП [15], так и при первичной открытоугольной глаукоме [1—3]. Исследований, посвященных изучению характера связи офтальмотонуса с прогрессированием ОН и типом гемодинамических нарушений в магистральных сосудах глаза при субклинической форме ЭОП в отсутствие компрессионного фактора, в доступной литературе мы не нашли. Это и послужило поводом для проведения настоящих исследований.

Цель работы — изучение роли различных типов гемодинамических нарушений в магистральных сосудах глаза в прогрессировании ОН и изменении офтальмотонуса при ЭОП.

Материал и методы

Материалом для настоящего исследования стали 39 пациентов (78 глаз) с субклинической активностью ЭОП (≤2 балла CAS), развившейся на фоне диффузно-токсического зоба (ДТЗ, n=32, 64 глаза) и аутоиммунного тиреоидита (АИТ, n=7, 14 глаз). Возраст больных варьировал от 16 до 80 лет.

В исследование включали пациентов при условии отсутствия у них сопутствующего заболевания глаз (глаукома, заболевания роговицы и др.), предшествующей системной или местной глюкокортикоидной или лучевой терапии орбиты по поводу ЭОП.

Все пациенты были осмотрены офтальмологом и эндокринологом.

Диагноз ДТЗ и АИТ устанавливали на основании анамнеза, осмотра, уровня тиреоидных гормонов (св.Т4, св. Т3), тиреотропного гормона (ТТГ), показателей антител к рТТГ, тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину (ТГ), результатов эхографии щитовидной железы. Границы нормы для базального уровня ТТГ 0,25—3,5 мЕд/л, св. Т4 — 9,0—20,0 пмоль/л, св. Т3 — 4,26—8,1 пмоль/л [12, 17].

Всем пациентам проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, экзофтальмометрию по Гертелю. Структуры орбиты исследовали с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.

ЭОП диагностировали по Протоколу Европейской группы исследователей болезни Грейвса (EUGOGO) [18]. В соответствии с рекомендациями EUGOGO, каждой орбите присваивали статус активности и тяжести. Активность оценивали по шкале клинической активности CAS (Clinical Activity Score) [18]. CAS, равный или меньше 2 баллов, указывал на субклиническую активность заболевания, CAS меньше 3 баллов соответствовал слабой активности воспаления, CAS, равный или больше 3, но меньше 5 баллов, указывал на умеренную активность, CAS, равный или больше 5 баллов, подтверждал высокоактивную форму ЭОП.

Эхографию орбиты осуществляли через верхнее веко в горизонтальном положении пациента. Анатомическими объектами исследования служили: глазное яблоко, ретробульбарное пространство и его магистральные сосуды. Кровоток исследовали на ультразвуковой диагностической системе Voluson 730 РRО («Kretz», Австрия) в режиме триплексного сканирования (В-режим, цветовое допплеровское картирование в комбинации с импульсно-волновой допплерографией). Анализировали гемодинамические показатели в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА).

Измеряли:

— максимальную скорость в систолу — Vsyst;

— минимальную скорость в диастолу — Vdiast;

— среднюю скорость в течение сердечного цикла — Vmean.

В качестве количественной характеристики кровотока использовали «почти уголнезависимые» показатели периферического сосудистого сопротивления:

— отношение разности максимальной систолической и минимальной диастолической скорости к максимальной систолической скорости — RI (индекс резистивности);

— отношение разности максимальной систолической и минимальной диастолической скорости к средней скорости за сердечный цикл — PI (индекс пульсационности).

ГА визуализировали на глубине 3,5—4,5 см при взгляде пациента влево на правом глазу и при взгляде вправо на левом глазу, в области перехода ее с латеральной стороны на медиальную, огибая зрительный нерв. В аксиальной плоскости сканирования визуализировали ЦАС, а также ЦВС, тесно прилегающие к границам продольного эхонегативного ультразвукового среза зрительного нерва с обеих сторон. ЦАС исследовали на участке от 1 до 8 мм, от места ее входа в ствол зрительного нерва (ЗН) до глазного яблока, регистрируя одновременно «положительный» спектр артерии и «отрицательный» спектр вены с соответствующими скоростными и фазовыми характеристиками. Достоверным признаком ЦАС служила одновременная регистрация двух разнонаправленных спектров допплеровского сдвига частот с ЦАС и ЦВС. Участок З.Н. длиной 3—8 мм от диска ЗН (ДЗН) является единственным местом перманентно фиксированной анатомической связи артериальной и венозной систем в исследуемой зоне.

Цветовые картограммы потоков ЗКЦА исследовали у заднего полюса латеральнее и медиальнее ЗН, ЦАС лоцировали не далее 8 мм от заднего полюса глаза в структуре дистального отрезка ЗН, ЗДЦА — в проекции средней трети ЗН по обе стороны (медиально и латерально). Ориентиром для локации ГА служили костные структуры вершины глазницы [19—22].

Роль различных типов хронических гемодинамических нарушений в магистральных сосудах глаза в прогрессировании ОН и гидродинамике (показатели внутриглазного давления — ВГД) изучали, распределяя глаза пациентов на 7 подгрупп. В исследование вошли только те глаза, в которых периферические индексы повышались более чем на 25%, а диастолический кровоток снижался не менее чем на 25% от нормы. Указанные отклонения присутствовали и на нулевом, и на конечном визите (6 мес наблюдения).

В 1-ю подгруппу включены 9 глаз с изолированным нарушением кровотока в ЦАС, во 2-ю подгруппу — 6 глаз с изолированным нарушением перфузии в ЗКЦА, в 3-ю подгруппу — 5 глаз с аналогичным нарушением кровотока в ЗДЦА, 4-ю подгруппу составили 32 глаза с сочетанным нарушением кровотока в ЦАС и ЗКЦА, 5-ю подгруппу — 6 глаз с сочетанным нарушением в ЦАС и ЗДЦА, 6-ю — 5 глаз с сочетанным нарушением в ЗКЦА и ЗДЦА, 7-ю — 15 глаз с комплексным нарушением перфузии в трех ветвях ГА: ЦАС, ЗДЦА и ЗКЦА.

ВГД анализировали по среднегрупповому показателю (M = m мм рт.ст.) на нулевом и конечном визите (6 мес наблюдения).

Разница среднегрупповых значений офтальмотонуса между визитами отражала динамику ВГД в каждой из выделенных подгрупп.

О прогрессировании ОН судили по разнице среднегрупповых показателей глубины (в дБ) и количеству скотом (показатель среднегрупповая дельта, высчитанный в каждой группе по разнице исходного и конечного показателей) от визита к визиту (6 мес наблюдения).

Результаты анализировали с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, «SAS Institute Inc.», США), применяя стандартные алгоритмы вариационной статистики, включая корреляционный анализ и анализ сопряженности, а также различные типы межгруппового сравнения характера распределения изучаемых показателей. Межгрупповые различия показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали методом t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Корреляцию между показателями, измеренными по номинальной или ранговой шкале, оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия χ2 коэффициентов сопряженности Крамера, Спирмена, Пирсона и Tau-B Кендалла.

Результаты и обсуждение

Установлено, что хроническая ишемия на глазах продолжительностью 6 мес при субклинической активности ЭОП (CAS ≤2 балла) приводит к снижению офтальмотонуса практически при всех типах нарушения перфузии. Исключение составило сочетанное нарушение перфузии в ЦАС + ЗКЦА + ЗДЦА, при котором произошло небольшое повышение ВГД в среднем по группе на 0,60±0,32 мм рт.ст. (см. таблицу). Перепад ВГД зависел от уровня нарушения перфузии (рис. 1). Максимальное снижение офтальмотонуса развивалось при гемодинамических нарушениях в ЗДЦА, снабжающей кровью цилиарное тело, и при сочетанном нарушении кровотока в ЗДЦА + ЗКЦА, при этом перепады офтальмотонуса в среднем составили –3,75±2,01 и –1,93±0,91 мм рт.ст. соответственно. Практически не менялись показатели ВГД, если нарушался кровоток в ЦАС + ЗКЦА и ЦАС + ЗДЦА.

Динамика ВГД и зрительных дисфункций (скотомы) в зависимости от уровня нарушения кровотока Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001* по сравнению с показателями при сочетанном нарушении перфузии в ЦАС + ЗДЦА.

Рис. 1. Изменение ВГД на фоне длительного (6 мес) нарушения перфузии в зависимости от уровня поражения.

Наряду со снижением офтальмотонуса, продолжительная хроническая ишемия глазного яблока приводила к прогрессированию ОН, которое проявлялось углублением и увеличением количества скотом. О характере ОН и ее прогрессировании судили по разнице среднегрупповых показателей количества и глубины скотом (в дБ) между визитами (см. таблицу).

Как видно из таблицы и диаграмм, представленных на рис. 2 и 3, ОН манифестировала на фоне показателей ВГД, не превышающих границы нормы: Мср. составлял 17,82±1,07 мм рт.ст. при нарушении перфузии в ЦАС, 16,83±0,64 мм рт.ст. — в ЦАС + ЗДЦА и 16,7±0,79 мм рт.ст. — в ЦАС + ЗКЦА + ЗДЦА.

Рис. 2. Динамика зрительных дисфункций (скотомы) в зависимости от уровня нарушения глазного кровотока. Здесь и на рис. 3: * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001 по сравнению с показателями при сочетанном нарушении перфузии в ЦАС + ЗДЦА.

Рис. 3. Динамика офтальмотонуса в зависимости от уровня нарушения глазного кровотока.

Представляет научно-практический интерес тот факт, что несмотря на более высокие исходные значения офтальмотонуса (Мср. = 22,00±1,50 мм рт.ст.) в подгруппе с нарушением кровотока в ЗДЦА, проявления ОН в ней были минимальны по сравнению с таковыми в подгруппе с нарушением кровотока в ЦАС, где офтальмотонус не превышал референтных значений нормы (Мср. = 17,82±1,07 мм рт.ст.), а начальные проявления ОН были более выражены, чем при всех других типах сосудистых нарушений. Выявленный факт, по-видимому, объясняется тем, что ЦАС с ее ветвями является единственным источником кровоснабжения внутренних слоев сетчатки, чрезвычайно чувствительной даже к минимальным нарушениям. Именно поэтому гемодинамические нарушения на уровне ЦАС сопровождаются более выраженными проявлениями ОН в отличие от изолированного нарушения кровотока в ЗДЦА, снабжающей кровью цилиарное тело. Наряду с этим более выраженные проявления ОН при нарушении кровотока в ЦАС указывают на более значимую роль гемодинамических нарушений в пусковых механизмах нейропатии по сравнению с таковыми офтальмогипертензии. В этом аспекте офтальмогипертензия отступает на второй план.

Вместе с тем статистический анализ показал, что скорость прогрессирования ОН прямо коррелирует с исходными значениями офтальмотонуса на нулевом визите (линейный коэффициент корреляции Пирсона r=018301, р<0,01) и обратно коррелирует с перепадами ВГД (r=–0,2886, р<0,05). Это вполне логично и объясняется тем, что в условиях нарушения перфузии хориоидеи (нарушение кровотока в ЦАС или в ЦАС + ЗКЦА) даже небольшая офтальмогипертензия и/или перепады ВГД сопровождаются нейропатией.

Прослеживалась корреляция между увеличением числа появляющихся скотом и типом нарушения кровотока: при изолированном нарушении гемодинамики в ЦАС отмечалось 2-кратное увеличение количества скотом при сохранении их глубины; если к нему добавлялось нарушение перфузии в ЗКЦА, то количество скотом увеличивалось приблизительно в 2,6 раза, а их глубина — в 2,5 раза. Примерно одинаково быстро (в 4,6 раза) от визита к визиту росло число скотом при поражении ЗКЦА и ЗДЦА, а также при сочетанном нарушении кровотока в ЗКЦА + ЗДЦА (см. рис. 2). Худшая динамика развивалась на фоне комплексного нарушения перфузии в ЦАС + ЗКЦА + ЗДЦА и ЦАС + ЗДЦА (см. рис. 2), при котором количество скотом возрастало в 7—8 раз, а их глубина увеличивалась в 3,3—6,2 раза. Выявленный факт подчеркивал значимый вклад коротких цилиарных артерий в кровоснабжение наружных слоев сетчатки. Дефицит кровоснабжения в них приводил к большей ишемии сетчатки с апоптозом ганглиозных клеток и гибелью аксонов, чем ухудшение кровоснабжения ДЗН с нарушением перфузии в ЦАС, питающей ее внутренние слои.

Представленные данные свидетельствовали о том, что уровень нарушения глазного кровотока определяет качественные и количественные изменения ОН при ЭОП. В этом аспекте фактором высокого риска можно считать сочетанные нарушения перфузии в ЦАС + ЗДЦА и ЦАС + ЗКЦА + ЗДЦА, фактором умеренного риска — нарушение перфузии в ЗДЦА и ЗКЦА, а также их сочетание.

Заключение

Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что длительное хроническое нарушение перфузии глазного яблока приводит к снижению офтальмотонуса и развитию ОН, проявляющейся снижением диффузной светочувствительности и появлением скотом, которые могут быть расценены и как симптомы ОН глаукомного характера, и как признаки оптической нейропатии, ассоциированной с ЭОП.

Патогенетически важным фактором, определяющим частоту развития и скорость прогрессирования ОН при ЭОП, вероятно, служат гемодинамические нарушения в магистральных сосудах глаза и орбиты.

Доказана тесная прямая связь выявленных типов гемодинамических нарушений в кровоснабжении глаза со скоростью прогрессирования ОН при ЭОП. В этом аспекте фактором высокого риска можно считать сочетанные нарушения перфузии в ЦАС + ЗДЦА и ЦАС + ЗКЦА + ЗДЦА, фактором умеренного риска — нарушение перфузии в ЗДЦА и ЗКЦА, а также их сочетание.

Субклиническая форма ЭОП (активность по шкале CAS ≤2 балла, легкая тяжесть) может служить идеальной моделью для изучения типов гемодинамических нарушений в глазу и их роли в прогрессировании ОН.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Л., С.Х., Е.К., М.С., М.М., С.Б., А.Б.Р.

Сбор и обработка материала: В.Л., С.Х., Е.К., М.С., М.М., С.Б., А.Б.Р.

Статистическая обработка: В.В.

Написание текста: В.Л., Е.К.

Редактирование: Е.К.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail