Совершенствование технологий ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) привело к созданию эффективных малотравматичных методов фрагментации и эмульсификации ядра хрусталика, значительно уменьшающих энергетическое воздействие на ткани глазного яблока, и, как следствие этого, существенно снижающих степень негативного влияния ультразвука на внутриглазные структуры. Современные возможности ультразвуковой ФЭ позволяют минимизировать хирургическую травму при удалении хрусталика любой степени плотности, в том числе при сочетанной офтальмологической патологии [1—5].

Важнейшим шагом на современном этапе развития методов удаления хрусталика стало внедрение в факохирургию фемтосекундного лазера. В факохирургии фемтосекундный лазер в настоящее время находит применение на трех ключевых этапах операции: при выполнении тоннельного роговичного разреза, формировании кругового капсулорексиса и предварительной фрагментации ядра хрусталика [6—8]. По аналогии с сердечно-сосудистой хирургией данное направление совершенствования методов лечения катаракты было нами обозначено в предыдущих публикациях как гибридная Ф.Э. Гибридный подход в сердечно-сосудистой хирургии — перспективное и прогрессивное направление, которое объединяет возможности традиционных хирургических вмешательств и малоинвазивной рентгенэндоваскулярной хирургии, что в целом значительно уменьшает травматичность «открытых» операций на сердце. При хирургическом лечении катаракты применение фемтосекундного лазера в сочетании с классической ультразвуковой ФЭ позволяет осуществлять ряд технических, чреватых осложнениями этапов на «закрытом» глазном яблоке.

Целесообразность применения фемтосекундного лазера для выполнения роговичного тоннельного разреза является на сегодняшний день дискутабельным вопросом факохирургии, и многие хирурги не видят каких-либо преимуществ проведения тоннельного разреза с помощью фемтолазера при одновременном значительном увеличении общей продолжительности операции. В то же время подавляющее большинство хирургов считают, что использование фемтосекундного лазера позволяет сделать капсулорексис гораздо более точным по размеру, форме и расположению. После лазерного воздействия формируется передняя капсулотомия идеально круглой формы, строго заданного диаметра (с точностью до 0,1 мм), с максимально возможной центрацией отверстия в передней капсуле, что обеспечивает высокую точность центрации интраокулярной линзы (ИОЛ) и недостижимую при мануальной технике равномерность натяжения капсульного мешка. Это особенно важно при имплантации современных ИОЛ премиум-сегмента, существенно повышающих требования к точности рефракционного результата имплантации [6, 7, 9].

Фемтосекундный лазер обеспечивает возможность воздействия на все слои ядра хрусталика с целью его предварительной фрагментации. Программное обеспечение фемтосекундного лазера позволяет производить фрагментацию ядра хрусталика как в радиальном направлении, так и циркулярную фрагментацию определенного диаметра, а также их комбинацию по желанию хирурга согласно имеющейся программе, что позволяет значительно уменьшить мощность и экспозицию ультразвукового воздействия при прочих равных условиях по сравнению с традиционными методами Ф.Э. По данным подавляющего большинства исследователей, фемтолазерная ФЭ позволяет в несколько раз уменьшать эффективное (эквивалентное) время ультразвука [7, 10—12].

В то же время имеющийся у нас опыт более 1000 операций с применением фемтосекундного лазера в ходе ФЭ дает возможность совершенствования его интраоперационного использования, а также предупреждения некоторых специфических для данной технологии проблем. В частности, определенные меры требуется принимать для профилактики сужения зрачка после фемтолазерного этапа хирургического вмешательства вследствие интенсивного выброса простагландинов из ткани радужки после лазерного воздействия [13, 14]. Целесообразно несколько модифицировать лазерное воздействие в ходе проведения переднего капсулорексиса для предупреждения возможной коагуляции передних слоев кортикальных масс в ходе капсулотомии, что значительно затрудняет их удаление, а также увеличивает продолжительность ирригации-аспирации и объем требуемого ирригационного раствора.

Цель настоящего исследования — разработка модифицированной технологии гибридной ФЭ с применением фемтосекундного лазера.

Хирургическое лечение проведено у 462 пациентов (545 глаз) со сроком послеоперационного наблюдения до 6 мес. В 1-ю (основную) группу вошли 225 больных (267 глаз) в возрасте от 56 до 77 лет (в среднем 63,9±2,2 года), которым была произведена ультразвуковая ФЭ с фемтолазерным капсулорексисом и предварительной фемтолазерной фрагментацией ядра хрусталика по разработанной нами технологии. У 69 (25,8%) пациентов этой группы была II степень плотности ядра хрусталика по классификации Буратто, у 135 (50,6%) — III степень, у 63 (23,6%) — IV степень. Во 2-ю (контрольную) группу вошли 237 больных (278 глаз) в возрасте от 55 до 77 лет (в среднем 63,3±2,2 года), которым была произведена ультразвуковая ФЭ с фемтолазерным капсулорексисом и предварительной фемтолазерной фрагментацией ядра хрусталика по известной технологии, описанной в современной мировой офтальмохирургической литературе. У 74 (26,6%) больных этой группы была II степень плотности ядра хрусталика, у 138 (49,7%) — III степень, у 66 (23,7%) — IV степень.

Офтальмологическое обследование пациентов проводили до операции, на 1-й и 3-й день после операции, через 1, 3 и 6 мес после хирургического вмешательства. Больных с перезрелой катарактой, с узким ригидным зрачком (дооперационный мидриаз менее 5,5 мм), подвывихом хрусталика, осложненными катарактами, тяжелой формой сахарного диабета, а также после проведенных ранее хирургических вмешательств на глазном яблоке в данное исследование не включали.

Помимо общего офтальмологического исследования, на 1-е сутки после операции определяли процент случаев полностью прозрачной роговицы (роговица прозрачная, гладкая, блестящая, без складок десцеметовой мембраны). До операции и через 3 мес после нее во всех случаях исследовали толщину роговицы в центре и плотность клеток заднего эпителия роговицы с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P («Тopcon», Япония).

Для выполнения переднего капсулорексиса и предварительной фрагментации ядра хрусталика во всех случаях применяли фемтосекундный лазер VICTUS («Technolas Perfect Vision», Германия).

Эмульсификацию сформированных фемтолазером фрагментов ядра выполняли c использованием факосистемы Stellaris («Baush&Lomb», США). В качестве вископротектора во всех случаях применяли одинаковые препараты. Для интраокулярной коррекции афакии всем пациентам имплантировали гидрофобную акриловую ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией.

Стандартизацию параметров энергетического воздействия осуществляли по традиционной методике, вычисляя эффективное время работы факосистемы путем умножения мощности ультразвука на продолжительность работы факосистемы. В ходе эмульсификации ядра хрусталика и ирригации-аспирации кортикальных масс оценивали количество случаев коагуляции передних кортикальных слоев в области капсулорексиса в каждой группе и количество ирригационного раствора, требуемого для эмульсификации фрагментов ядра и ирригации-аспирации кортикальных масс.

За 3 дня до операции назначали инстилляции ингибиторов синтеза простагландинов 3 раза в день в подлежащий операции глаз для предупреждения интраоперационного сужения зрачка вследствие выброса простагландинов из радужной оболочки после выполнения фемтолазерного этапа операции. Утром перед хирургическим вмешательством также троекратно закапывали ингибиторы синтеза простагландинов в тот же глаз. Вторым важным фактором, влияющим на сужение зрачка перед эмульсификацией фрагментов ядра, является время между фемтолазерным этапом операции и эмульсификацией фрагментов ядра. Во всех случаях в основной и контрольной группах время между фемтолазерным воздействием и началом эмульсификации ядра не превышало 15 мин (от 5 до 14 мин). Для максимального мидриаза во всех случаях использовали препараты, воздействующие как на сфинктер, так и на дилататор зрачка.

До операции данные больного вводили в компьютер фемтосекундного лазера VICTUS и выбирали параметры работы фемтолазерной системы, которые зависели главным образом от диаметра зрачка и плотности ядра хрусталика у этого пациента. Во всех случаях диаметр капсулорексиса составлял 5,2 мм, что обеспечивало наиболее устойчивую фиксацию имплантированной в капсульный мешок ИОЛ. С целью предупреждения коагуляции фемтосекундным лазером передних кортикальных слоев в зоне капсулорексиса и связанного с этим значительного затруднения их удаления при выполнении предложенной нами методики уменьшали мощность фемтосекундного лазера, требующуюся для проведения капсулотомии, с 7000 нДж в контрольной группе до 6700 нДж — в основной. При этом качество передней капсулотомии не имело каких-либо отличий в обеих группах. В единичных случаях в основной группе отмечались небольшие участки неполного прорезания капсулы хрусталика на небольшом протяжении, что не отражалось на правильности формы капсулотомии после удаления лоскута передней капсулы пинцетом.

Для предварительной фрагментации ядра фемтосекундным лазером нами предложены модифицированные варианты ее проведения в зависимости от плотности ядра хрусталика для минимизации последующего ультразвукового воздействия на сформированные фрагменты. При II степени плотности в контрольной группе выполняли 4 радиальных разреза ядра фемтолазером соответственно традиционной методике фемтолазерной ФЭ. В основной группе производили 8 радиальных разрезов ядра, что незначительно увеличивало энергетическую нагрузку на фемтолазерном этапе операции, но в то же время позволяло удалять сформированные фрагменты ядра без использования ультразвука или с его минимальной экспозицией. Мощность импульсов лазера уменьшали с 7000 нДж в контрольной группе до 6700 нДж — в основной.

У пациентов с III степенью плотности ядра хрусталика в контрольной группе выполняли фрагментацию ядра по традиционной методике на 4 фрагмента с мощностью импульсов фемтосекундного лазера 7300 нДж. В основной группе производили 8 радиальных разрезов ядра лазером в комбинации с циркулярным разрезом в центре диаметром 3 мм. Мощность импульсов фемтосекундного лазера при этом уменьшали до 7000 нДж. Данная методика фрагментации ядра позволяла минимизировать мощность и экспозицию ультразвука в ходе эмульсификации сформированных фрагментов ядра при использовании высокого (до 600 мм рт.ст.) уровня вакуума.

При фрагментации ядер IV степени плотности в контрольной группе по традиционной методике выполняли 8 радиальных разрезов ядра с использованием мощности импульсов лазера 8000—8300 нДж, в основной группе производили 8 радиальных разрезов в комбинации с циркулярным разрезом диаметром 3 мм в центре. Расстояние от зоны лазерного воздействия до задней капсулы хрусталика в этих случаях уменьшали с 700 до 500 мкм. Мощность импульсов лазера при применении разработанной технологии (основная группа) была уменьшена до 7700 нДж, что не отражалось на качестве фрагментации ядра, в том числе в его глубоких слоях. Уменьшение же толщины прилежащих к задней капсуле интактных слоев хрусталика существенно упрощало и ускоряло фрагментацию ядра. Эмульсификацию ядра на втором этапе хирургического вмешательства начинали с его центральных отделов в зоне диаметром 3 мм, где было наиболее интенсивное воздействие фемтосекундным лазером. При этом формировали глубокую выемку в среднем на 80—90% толщины ядра. После образования глубокой выемки в ядре сформированные фрагменты ядра достаточно легко, зачастую самостоятельно, перемещались в центр капсульного мешка, где их можно было более быстро эмульсифицировать со значительным уменьшением мощности ультразвука и объема ирригационного раствора.

После завершения удаления фрагментов ядра производили ирригацию-аспирацию остатков кортикальных масс. В контрольной группе при этом в 33 (11,9%) случаях отмечали коагуляцию передних кортикальных слоев в зоне вокруг капсулотомии, что значительно затрудняло их удаление, увеличивало в среднем в 3 раза продолжительность ирригации-аспирации и объем ирригационного раствора. В основной группе (при уменьшении мощности лазерных импульсов в ходе капсулотомии) данное явление отмечено лишь в 2 (0,8%) случаях, что может быть связано с индивидуальными особенностями этих пациентов, в частности — с существенным уменьшением толщины передней капсулы хрусталика.

В капсульный мешок имплантировали гидрофобную акриловую ИОЛ. Остатки вискоэластика из передней камеры удаляли ирригацией-аспирацией. Выполняли контроль герметичности роговичного тоннельного разреза.

Результаты применения разработанной технологии гибридной ФЭ показали ее высокую эффективность у больных с различной степенью плотности ядра хрусталика. Предложенная методика подготовки больного к операции и соблюдение минимального по возможности интервала между первым и вторым этапом вмешательства позволяют предупредить интраоперационное сужение зрачка, достаточно часто отмечающееся при ФЭ с применением фемтосекундного лазера.

Уменьшение на 300 нДж мощности импульсов фемтосекундного лазера позволило практически полностью решить характерную для данной технологии проблему, связанную с коагуляцией передних слоев кортикальных масс и слипанием их с передней капсулой хрусталика, что существенно затрудняет удаление остатков хрусталиковых масс, увеличивает требуемый объем ирригационного раствора и как следствие повышает травматичность всего вмешательства. Предложенная техника операции позволяет уменьшить частоту этого нежелательного явления с 11,9% в контрольной группе до 0,8% — в основной. Уменьшение мощности импульсов на 100—200 нДж (до 6800—6900 нДж) не дает желаемого результата. Большее же снижение мощности фемтосекундного лазера на этом этапе операции нуждается в дальнейшем изучении, так как может быть недостаточным для выполнения капсулотомии.

Предложенные нами варианты предварительной фрагментации ядра с помощью фемтосекундного лазера позволили существенно снизить энергетическую нагрузку на ткани глаза на втором этапе хирургического вмешательства. У пациентов с II степенью плотности ядра хрусталика предложенная методика фрагментации позволяет удалять фрагменты ядра с минимальным использованием ультразвука при высоком уровне вакуума. При этом эффективное время ультразвука составило в основной группе при применении разработанной технологии гибридной ФЭ 0,56±0,11 с, а в контрольной группе при использовании известной методики фемтолазерной фрагментации ядра 0,83±0,17 с (р<0,05), т. е. уменьшилось в среднем на 32,5%.

При III степени плотности ядра разработанная технология позволила в среднем на 31,3% уменьшить эффективное время ультразвука, которое составило в среднем 2,04±0,37 с в основной группе и 2,97±0,53 с — в контрольной (р<0,05).

У больных с IV степенью плотности ядра хрусталика применение предложенной технологии обеспечило уменьшение эффективного времени ультразвука в среднем на 22,7% по сравнению с таковым при использовании известной методики фемтолазерной фрагментации ядра. Эффективное время ультразвука составило в среднем 3,95±0,81 с в основной группе и 5,11±1,03 с — в контрольной (р<0,05). Начало эмульсификации фрагментов ядра с центральной зоны методом формирования глубокой выемки в центре ядра (на 80—90% его толщины) позволило не только уменьшить энергетическую нагрузку на ткани глаза, но и существенно сократить продолжительность этого этапа хирургического вмешательства.

Каких-либо интраоперационных осложнений в обеих группах больных не отмечали. Сужение зрачка после фемтолазерного этапа более чем на 2 мм, являющееся одной из проблем гибридной ФЭ, после применения предложенной методики инстилляций ингибиторов синтеза простагландинов отмечали лишь в 7,7% случаев, что значительно меньше по сравнению с известными данными в других исследованиях.

Результаты проведенного исследования подтверждают многократное уменьшение эффективного времени ультразвука при проведении гибридной ФЭ по сравнению с таковым при традиционной ультразвуковой ФЭ, что является важнейшим фактором снижения траматичности хирургического вмешательства. Применение разработанной технологии гибридной ФЭ позволило в несколько раз уменьшить ультразвуковую нагрузку на ткани глаза за счет снижения эффективного времени ультразвука с 2,78±0,51 с при традиционной ультразвуковой ФЭ до 0,56±0,11 с при разработанной методике гибридной ФЭ у больных с II степенью плотности ядра хрусталика, с 4,59±0,91 до 2,04±0,37 с при III степени плотности ядра, с 8,37±1,73 до 3,95±0,81 с — при IV.

Таким образом, предложенная технология гибридной ФЭ позволяет существенно снизить степень ультразвуковой нагрузки на внутриглазные структуры, уменьшая при этом как общую продолжительность эмульсификации фрагментов ядра хрусталика, так и объем требуемого ирригационного раствора, что положительно отражается на состоянии глаза после операции и сроках реабилитации пациентов. Результаты послеоперационного наблюдения больных будут предметом наших следующих публикаций.

1. Предложенная модификация технологии гибридной ФЭ позволяет эффективно, с минимальной ультразвуковой нагрузкой на ткани глаза выполнять удаление хрусталика II—IV степени плотности.

2. Разработанная методика подготовки пациента, соблюдение минимального интервала между этапами хирургического вмешательства и уменьшение мощности лазерного воздействия в ходе капсулотомии дает возможность практически полностью избежать ряда характерных для этой технологии проблем.

3. Предложенная оптимизация фемтолазерной фрагментации ядра хрусталика при различной степени его плотности обеспечивает снижение ультразвуковой нагрузки на ткани глаза при одновременном сокращении продолжительности эмульсификации фрагментов ядра.

Конфликт интересов отсутствует.