Прогрессирующая гиперметропия после радиальной кератотомии: возможные причины

Передняя радиальная кератотомия (РК) — кераторефракционная операция, предусматривающая нанесение на роговицу передних неперфорирующих надрезов, направление которых совпадает с воображаемыми радиусами условной окружности роговицы при интактной центральной зоне диаметром не менее 3 мм. Надрезы с таким направлением корректнее обозначать как меридиональные, однако наибольшее распространение в качестве названия этой операции получил термин «радиальная кератотомия». В 70—80-е годы прошлого столетия РК широко применяли в клинической практике для хирургической коррекции сферической миопии и астигматизма. По примерным оценкам в России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова к 2000 г. было выполнено свыше 600 тыс. РК, а в США к 1995 г. более 1 млн [1—3].

Клинический опыт и анализ данных литературы позволяют условно разделить негативные проявления рефракционных хирургических вмешательств, и РК в частности, на непосредственно осложнения, побочные симптомы и отдаленные последствия [4—7]. Осложнения в типичном понимании этого термина, как правило, в той или иной степени влияют на функциональный результат вмешательства: их возникновение непредсказуемо и, естественно, нежелательно. К характерным интра- и послеоперационным осложнениям РК можно отнести перфорации и «прорезание» роговицы в центральной зоне, грубое рубцевание роговицы, индуцированный астигматизм, снижение максимальной остроты зрения (англ. — BCVA). Побочные симптомы РК могут иметь место даже при отсутствии осложнений и достижении прогнозируемого рефракционного эффекта: флюктуация остроты зрения, повышение чувствительности к ослеплению, нарушения сумеречного зрения и контрастной чувствительности. Наконец, некоторые негативные проявления (последствия) рефракционных операций могут манифестировать в отдаленные сроки после операции.

К отдаленным последствиям РК можно отнести повышенную «чувствительность» роговицы к контузионным травмам, недостоверность показателей тонометрии, рефракционные ошибки при расчете оптической силы интраокулярной линзы и, наконец, прогрессирующую гиперметропию (англ. progressive hyperopia) [4, 8—11].

Прогрессирующая гиперметропия проявляется сдвигом рефракции в сторону гиперметропии, появлением или усилением роговичного астигматизма. Как правило, такие изменения рефракции после РК начинаются в отдаленные сроки после операции у пациентов старше 45—50 лет, у которых в результате проведения РК была достигнута рефракция, близкая к эмметропической.

Как известно, механизм ослабления рефракции после РК связан с увеличением радиуса кривизны («уплощением») центральной зоны роговицы вследствие некоторого уменьшения радиуса кривизны («укручения») ее средней периферии под действием сил внутриглазного давления (ВГД). Рефракционный эффект РК носит индивидуальный характер и при прочих равных условиях зависит от глубины просечения и диаметра центральной, свободной от надрезов зоны роговицы и в меньшей степени от количества надрезов. Техника Р.К., обеспечивающая достижение максимального рефракционного эффекта, предполагает нанесение 4—8 передних радиальных надрезов до уровня десцеметовой мембраны при диаметре центральной зоны 3 мм.

Таким образом, основными составляющими «уплощения» роговицы после РК являются непосредственно надрезы, силы ВГД и исходные биомеханические параметры роговицы, конкретно — устойчивость к воздействию, изменяющему форму (жесткость).

Экспериментально выявлено уменьшение разрушающей нагрузки и деформации роговицы в момент разрушения в результате нанесения на нее передних неперфорирующих и не пересекающих лимб надрезов [4, 12].

Клиническими признаками снижения жесткости роговицы после РК являются флюктуация остроты зрения, повышенная чувствительность роговицы к контузионным травмам, возможность расхождения рубцов во время операции факоэмульсификации катаракты, существенная зависимость рефракционного эффекта операции от типа заживления кератотомических надрезов. Как правило, прогнозируемый эффект РК имеет место при так называемом I типе заживления надрезов. В этом случае при биомикроскопии в роговице наблюдают нежные, строго линейные помутнения в проекции надрезов. Более грубое заживление (II—III типа) сопровождается значительным регрессом рефракционного эффекта, главным образом, вследствие повышения жесткости роговицы [4, 13]. Вероятность контузионных разрывов роговицы в зоне надрезов возрастает именно при заживлении I типа. Морфологические исследования энуклеированных в результате тяжелых контузионных повреждений глаз после РК позволили И.П. Хорошиловой-Масловой сделать вывод о целесообразности «…рассматривать заживление роговичных насечек не как замедленный, годами длившийся процесс, а как незавершенный процесс рубцевания (выделено авторами), связанный … с ингибицией кератобластической активности…» [14].

Сдвиг рефракции в сторону гиперметропии в отдаленные после операции сроки следует рассматривать как усиление рефракционного эффекта за счет дальнейшего «уплощения» роговицы в центральной зоне. Исходя из механизма изменения кривизны роговицы после РК, можно предположить, что возможными причинами таких изменений рефракции могут быть повышение ВГД и/или возрастное снижение жесткости роговицы. Возможность возрастных изменений биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, и роговицы в частности, доказана исследованиями на значительном клиническом материале [15].

При сравнении биомеханических параметров роговицы пациентов различных возрастных групп (18—45 и 60—75 лет соответственно) выявлено среднее снижение фактора резистентности роговицы и роговичного гистерезиса на 1,3 и 1,1 мм рт.ст. соответственно на фоне среднего уменьшения толщины роговицы в центральной зоне на 22 мкм. Данные изменения косвенно указывают на снижение жесткости роговицы. Кроме этого следует учитывать возможность увеличения риска развития глаукомы у пациентов с миопией [15—18].

Исследования, раскрывающие механизм прогрессирующей гиперметропии после РК, в литературе не представлены.

Целью настоящей работы явилось изучение возможных причин прогрессирующего сдвига рефракции в сторону гиперметропии у пациентов в отдаленные сроки после РК.

В исследование были включены 33 пациента (64 глаза), которым ранее была выполнена РК (все пациенты были направлены для обследования в связи с подозрением на глаукому). В зависимости от наличия прогрессирующего изменения рефракции в сторону гиперметропии пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу (сравнения) составили 15 пациентов (29 глаз без признаков изменения рефракции в отдаленном периоде после РК), 2-ю группу (основную) — 18 пациентов (35 глаз с признаками гиперметропического сдвига в отдаленном периоде после РК).

Сроки обследования после ранее проведенной операции РК составляли 24—32 года (в среднем 26,8 года).

Пациенты были обследованы с применением базовых и специальных офтальмологических методов. При биомикроскопии роговицы определяли количество и тип заживления надрезов. Оценивали биомеханические показатели роговицы с помощью ее двунаправленной апланации на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) («Reichert», США), фактор резистентности роговицы (СRF), роговичный гистерезис (CH) и толщину роговицы в центральной зоне с помощью встроенного в прибор пахиметра. Анализировали значения показателей офтальмотонуса, измеряемых биомеханическим анализатором.

Для оценки ВГД использовали различные неапланационные методы тонометрии: динамическую контурную (тонометр Pascal, «Zeimer», Швейцария), точечную контактную (ICare Pro, «Tiolat», Финляндия) и транспальпебральную (ТГДЦ-01 diaton, Россия). Обследование на глаукому, помимо тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, включало компьютерную статическую периметрию (прибор Humphrey Field Analyzer i750, «Carl Zeiss Meditec», Германия) по протоколу SITA-Standard (центральный пороговый тест 30−2) и конфокальную офтальмоскопию сетчатки и зрительного нерва с помощью ретинального томографа HRT III («Heidelberg Engineering», Германия). Применяя указанные методы, оценивали среднее снижение светочувствительности сетчатки (MD), среднее изменение паттерна светочувствительности (PSD) и стереопараметры диска зрительного нерва (в первую очередь соотношение экскавация/диск).

Результаты заносили в протокол исследования. Статистический анализ проводили с помощью методов непараметрической статистики, так как количество наблюдений было малым, а распределение показателей ненормальным. Для количественных показателей рассчитывали медиану, первый и третий квартили. Достоверность для независимых выборок оценивали с применением критерия U Вилкоксона—Манна—Уитни.

При сравнении биомикроскопической картины роговицы было отмечено, что количество радиальных надрезов в 1-й и 2-й группах отличалось незначительно (медианы 12 и 10 соответственно). Сферический эквивалент рефракции в 1-й группе в среднем составил 0 дптр, во 2-й — (+)3,5 дптр.

Выявлено достоверное различие показателей толщины роговицы в центральной зоне: медиана значения во 2-й группе была меньше на 56 мкм (p<0,05). Этот факт косвенно указывает на возможность исходных отличий биомеханических параметров роговицы в исследуемых группах, в частности — на меньшую исходную жесткость роговицы у пациентов 2-й группы.

Следует отметить, что трактовка результатов оценки биомеханических показателей роговицы с помощью ее двунаправленной апланации после РК затруднена вследствие «атипичности» формы корнеограмм, в основном за счет изменения формы апланационной деформации роговицы в центральной зоне. Поэтому для анализа использовали только те корнеограммы, конфигурация которых была приближена к условно типичной (рис. 1).

Первый (условно типичный) вариант корнеограмм имел место примерно в половине наблюдений. В такой ситуации достоверность показателей ВГД и биомеханических параметров роговицы можно оценивать как высокую. При других вариантах корнеограмм цифровые результаты исследования следует дополнять визуальным анализом графиков, так как в этих случаях из-за нарушения формы апланационной поверхности роговицы, как правило, происходит завышение показателей роговично-компенсированного и аналогичного тонометрии по Гольдману ВГД. При этом не исключены погрешности измерения и биомеханических показателей.

При гиперметропическом сдвиге после РК значения CRF и CH были меньше на 2,4 и 1,6 мм рт.ст. соответственно по сравнению с аналогичными данными, полученными в группе сравнения (рис. 2).

Выявленные изменения биомеханических показателей в совокупности с существенно меньшей (по отношению к аналогичным данным в группе сравнения) толщиной роговицы в центральной зоне позволяют предположить, что гиперметропический сдвиг после РК происходит на фоне снижения устойчивости роговицы (уменьшения жесткости) к воздействию, изменяющему ее форму. Вероятнее всего, этот факт обусловлен исходными особенностями и возрастными изменениями «биомеханики» фиброзной оболочки глаза в целом и роговицы в частности. Дополнительным фактором, влияющим на формирование биомеханического ответа, могут быть миопические изменения склеры.

При тонометрии наиболее стабильные, повторяющиеся результаты были получены с помощью контурного тонометра Pascal — именно эти данные были использованы для анализа. Показатели ВГД в группе с признаками гиперметропического сдвига и в группе сравнения находились в зоне пограничных значений (межквартильный диапазон 17,8÷22,4 и 16,3÷20,6 мм рт.ст. соответственно). На фоне общей тенденции к повышению ВГД (максимальные значения показателей тонометрии 31,6 мм рт.ст. в основной и 27,7 мм рт.ст. в группе сравнения) более выраженные изменения светочувствительности сетчатки и стереопараметров диска зрительного нерва выявлены в группе сравнения (см. таблицу).

Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что основными условиями для развития прогрессирующей гиперметропии в отдаленные после РК сроки являются: отсутствие «грубого» рубцевания надрезов, снижение жесткости роговицы и повышение уровня ВГД. Снижение жесткости роговицы, по-видимому, происходит в результате взаимодействия трех факторов: исходного, непосредственно хирургического (нанесение надрезов) и возрастного. При этом возникает закономерный вопрос: «В чем причина значительно менее выраженных изменений сетчатки и зрительного нерва на фоне тенденции к повышению ВГД при прогрессирующей гиперметропии после РК относительно группы сравнения?». Считаем возможным высказать предположение, в основе которого лежат представления о жесткости различных компонентов фиброзной оболочки глаза [16]. В условно нормальном глазу структурой, наиболее устойчивой к деформации, является склера, самым же слабым звеном, склонным к пластической деформации, — решетчатая пластинка. Иными словами, уменьшение жесткости отдельных структур фиброзной оболочки происходит в следующей последовательности: склера — роговица — решетчатая пластинка. Эта закономерность может быть нарушена из-за существенного снижения жесткости роговицы в силу комплекса указанных выше причин. В результате нанесения надрезов и их неполноценного рубцевания биомеханически «слабой» структурой фиброзной оболочки становится уже не решетчатая пластинка, а роговица. Под действием повышенного ВГД на роговицу и, возможно, возрастных изменений «биомеханики» со временем происходит ее деформация, которая, по сути, проявляется усилением эффекта РК — «укручением» парацентральной зоны и уплощением центральной, что в результате и приводит к гиперметропическому сдвигу. Одновременно воздействие на решетчатую пластинку в таких глазах уменьшается, что, вероятно, обеспечивает временное замедление развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

1. В механизме сдвига рефракции в сторону гиперметропии в отдаленном после РК периоде предположительно можно выделить две составляющие: повышение ВГД и снижение жесткости роговицы.

2. Проявление указанного сдвига только у части пациентов после РК на фоне повышения ВГД, возможно, связано с исходно сниженной жесткостью роговицы.

3. В указанных условиях именно роговица, а не решетчатая пластинка становится «мишенью» биомеханических изменений при глаукоме.

4. С практической точки зрения пациентов с гиперметропическим сдвигом рефракции в отдаленном после РК периоде следует относить к группе риска развития глаукомы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., А.А., С.В.

Сбор и обработка материала: С.В.

Статистическая обработка: С.В., А.А.

Написание текста: С.А., А.А., С.В.

Редактирование: С.А.

Конфликт интересов отсутствует.