Мамиконян В.Р.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Аветисов С.Э.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Осипян Г.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Егорова Г.Б.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Догузов В.А.

ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Россолимо ул., 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Митичкина Т.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Интерламеллярная бандажная кератопластика для лечения прогрессирующего кератоконуса (предварительное сообщение)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(1): 18-23

Просмотров : 66

Загрузок :

Как цитировать

Мамиконян В. Р., Аветисов С. Э., Осипян Г. А., Егорова Г. Б., Догузов В. А., Митичкина Т. С. Интерламеллярная бандажная кератопластика для лечения прогрессирующего кератоконуса (предварительное сообщение). Вестник офтальмологии. 2015;131(1):18-23. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131118-23

Авторы:

Мамиконян В.Р.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Все авторы (6)

Методы и средства, представляющие современное, в том числе и хирургическое лечение кератоконуса, направлены на достижение трех возможных целей, выбор которых, обусловлен стадией, формой и характером течения кератоконуса [1—3]. Этими целями являются: коррекция нарушений оптики, стабилизация процесса кератэктазии и восстановление утраченной структуры и свойств роговой оболочки.

Современную хирургию кератоконуса представляют: сквозная кератопластика (СКП), полная стромопластика роговицы (ПСПР), а также интрастромальная имплантация кольцевых роговичных сегментов.

Со времен Р. Кастровьехо и В.П. Филатова до настоящего времени СКП остается наиболее радикальным и самым применяемым методом хирургического лечения кератоконуса. Безальтернативными показаниями к СКП являются острый кератоконус и кератоконус IV стадии с изменениями, захватывающими всю толщину роговицы. При прозрачном приживлении трансплантата эффект операции, как известно, заключается в восстановлении структуры большей части роговой оболочки и повышении остроты зрения в той мере, в какой это позволяет вновь сформированная оптика роговицы. Здесь подразумевается, к сожалению, практическая непредсказуемость послеоперационной клинической рефракции, включая достаточно частое развитие выраженного астигматизма. К категории послеоперационных рисков следует также отнести помутнение трансплантата даже в отдаленные сроки после операции в результате критического снижения плотности заднего эпителия трансплантата или в исходе тканевой реакции.

Операция ПСПР, или глубокая послойная кератопластика до десцеметовой мембраны (DALK — deep anterior lamellar keratoplasty), по своей радикальности вполне сопоставима с СКП [4—7]. Показанием к ПСПР является кератоконус III—IV стадии, однако при отсутствии вовлеченности в процесс десцеметовой мембраны. Преимуществами операции по сравнению с СКП являются неполостной характер вмешательства и сохранность собственного эндотелия роговицы реципиента. Вместе с тем в аспекте оптических результатов рефракция роговицы после ПСПР также непредсказуема, как и при СКП. Поэтому также часто приходится иметь дело с выраженным послеоперационным астигматизмом.

Третий вид хирургического лечения, получивший в последнее время практическое применение и распространение, заключается в интрастромальной имплантации так называемых «кольцевых роговичных сегментов» из биосовместимых материалов — полиметилметакрилата или гидрогеля [8]. Концентричное зрительной оси интрастромальное расположение сегмента вызывает уплощение деформированной роговицы в ее зрачковой зоне, что позволяет достичь значительного повышения остроты зрения. Показанием к имплантации роговичных сегментов (ИРС) является непрогрессирующий кератоконус I—II стадии при толщине роговицы не менее 400—450 мкм. При этом, конечно, принимается во внимание фактор неудовлетворительности или непереносимости контактной коррекции. Основной целью и эффектом операции является коррекция оптики и достижение высокой остроты зрения без коррекции или с переносимой очковой коррекцией. К послеоперационным рискам данного вида хирургии, несомненно, относится возможность дальнейшего прогрессирования кератоконуса. Другим осложнением, встречающимся как в ранние, так и в отдаленные сроки послеоперационного течения, является прорезание сегмента через передние слои стромы и протрузия его [9—11]. При этом в отдаленном периоде это осложнение, скорее всего, является признаком и следствием продолжающегося прогрессирования кератэктазии.

Из вышеприведенного следует, что каждый из известных хирургических методов занимает свою нишу для практического применения. В начальных стадиях заболевания при неудовлетворительности или непереносимости контактной коррекции может быть предложена ИРС при условии непрогрессирующего характера кератоконуса. В последних стадиях могут быть эффективны лишь радикальные виды пересадки роговицы — ПСПР или СКП — для восстановления уже утраченной структуры и свойств роговицы. Вместе с тем стабилизация процесса кератэктазии, имеющая исключительную актуальность и значимость в начальных стадиях прогрессирующего кератоконуса, остается в настоящее время нереализованной необходимостью.

Предметом настоящего сообщения является разработанный в НИИ глазных болезней РАМН новый хирургический метод (заявка на патент РФ № 2014 125 715 от 25.06.2014), названный интерламеллярной бандажной кератопластикой (ИБК), направленный на препятствование кератэктазии при кератоконусе.

Принцип ИБК

Начало кератоконуса характеризуется появлением локального грыжевидного выпячивания, или зоны кератэктазии, чаще всего в нижненаружном или нижнем квадранте роговицы. На кератотопограммах рефракции и толщины роговицы это проявляется усилением рефракции и истончением роговицы в участке, соответствующем зоне выпячивания (рис. 1). Острота зрения на данном этапе, как правило, остается удовлетворительной, ввиду смещенного по отношению к зрительной оси расположения небольшой пока по размерам грыжи. По мере дальнейшего прогрессирования кератэктазия, увеличиваясь по площади, захватывает все большую часть центральной оптической зоны с соответствующим иррегулярным изменением ее рефракции и резким снижением остроты зрения при переходе процесса во II—III стадию.

Рис. 1. Топограммы кривизны (а) и толщины (б) роговицы при начальном кератоконусе. Стрелками указаны зона выпячивания и соответствующая ей зона истончения роговицы.

Суть разработанного метода заключается в восстановлении толщины роговицы в эктатической зоне путем интерламеллярной пересадки соответствующего ей по размерам стромального трансплантата. Таким образом, трансплантат блокирует истонченный участок роговицы, играя роль бандажа, препятствующего процессу дальнейшей кератэктазии (рис. 2).

Рис. 2. Расположение трансплантата в роговице в результате операции ИБК. а — схема роговицы спереди; б — схема оптического среза роговицы; в — биомикроскопическая картина переднего отрезка глаза после операции (стрелкой указан трансплантат); г — оптическая когерентная томограмма переднего отрезка глаза после операции (стрелкой указано интерламеллярное расположение трансплантата).

Технологически операция включает предварительный этап определения параметров вмешательства и собственно хирургию.

На предварительном этапе на кератотопограмме в соответствии с локализацией и площадью кератэктазии определяют и отмечают предполагаемое расположение и размеры трансплантата, по возможности перекрывающего зону выпячивания (рис. 3). Независимо от степени вовлеченности в процесс центра роговицы вмешательство предполагает безусловную интактность ее трехмиллиметровой зрачковой зоны. Соответственно минимальной толщине роговицы в секторе трансплантации определяется максимально возможная глубина формирования ложа, т. е. интерламеллярного кармана для трансплантата.

Рис. 3. Кератотопограмма (до операции). Предполагаемое расположение трансплантата, перекрывающего зону кератэктазии (указано стрелками).

Хирургический этап включает изготовление на фемтосекундном лазере Intralase FS60 AMO (США) послойной кольцевидной ленты из донорской роговицы по введенным в программу заданным параметрам ее толщины и ширины (рис. 4). Из полученного кольца высекается соответствующий размерам сегмент, представляющий собственно трансплантат. В соответствии с шириной ленты с помощью того же лазера в роговице реципиента на заданной максимальной глубине формируется кольцевидный интрастромальный карман. На роговице в соответствии с кератотопограммой отмечается сектор трансплантации. Через небольшой радиальный надрез передней стенки кармана трансплантат вводится в интерламеллярное ложе и размещается в намеченном секторе (рис. 5).

Рис. 4. Процесс изготовления послойного кольца донорской ткани. а — кольцевидное расслоение донорской роговицы на фемтосекундном лазере; б — готовое кольцо.

Рис. 5. Этапы операции ИБК. а — формирование в роговице реципиента интерламеллярного кольцевидного кармана с помощью фемтосекундного лазера; б — введение трансплантата в интерламеллярное ложе через разрез передней стенки кармана.

Первый опыт клинического применения ИБК

На рис. 6 представлено изменение топографии роговицы в результате ИБК. Характерным, помимо утолщения роговицы, в зоне бывшей кератэктазии отмечается ее уплощение и ослабление рефракции в интактной оптической зоне. Другими словами, помимо блокирования зоны кератэктазии, операция дает сопутствующий корригирующий рефракционный эффект.

Рис. 6. Кератотопограммы левого глаза пациента С. с кератоконусом II стадии до (а) и после (б) ИБК. Отмечается значительное утолщение роговицы после вмешательства в проекции расположения трансплантата и небольшое увеличение ее толщины в центре (топограмма справа). В результате операции заметно также уплощение и ослабление рефракции интактной оптической зоны роговицы (топограмма слева).

Оказалось также характерным, что ослабление оптики роговицы (в данном случае не столь выраженное в целом) клинически приводит к существенному повышению остроты зрения после операции. Безусловно, обоснованное объяснение данного феномена требует накопления и анализа большего количества материала. Однако можно предположить, что изменившаяся конфигурация поверхности роговицы в оптической зоне в реальности может содержать больше участков с различной рефракцией, чем отражено на кератотопограмме.

Имеющиеся в настоящее время данные подтверждают стабилизацию процесса кератэктазии при максимальном пока сроке наблюдения — в течение 9 мес после вмешательства. Вместе с тем значимость этих данных достаточно высока, если учесть, что до операции (на протяжении последних 7—12 мес) на глазах была зарегистрирована выраженная динамика прогрессирования.

Заключение

Таким образом, полученные предварительные результаты позволяют предположить, что ИБК может в перспективе применяться при начальных стадиях прогрессирующего кератоконуса для восстановления толщины эктазированной роговицы и остановки дальнейшего прогрессирования кератоконуса. При этом операция дает сопутствующий оптический эффект, позволяющий существенно повысить некорригированную остроту зрения и качество жизни пациентов. К безусловным преимуществам данного метода следует отнести малоинвазивность и относительную безопасность, а также весьма важную возможность предотвращения в дальнейшем применения радикальных видов кератопластики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.М., С.А., Г.О.

Сбор и обработка материала: В.М., Г.О., В.Д., Г.Е., Т.М.

Написание текста: С.А., В.М., Г.О.

Редактирование: С.А., В.М.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail