Результаты имплантации интраокулярной линзы на переднюю капсулу при осложнениях факоэмульсификации катаракты

Современная технология хирургии катаракты позволяет избежать многих осложнений и получить максимально эффективный результат [1, 2]. Такое осложнение, как разрыв задней капсулы капсульного мешка теперь относится к нечастым осложнениям и составляет по данным литературы от 0,5% (если хирург опытен) до 16,3% (при опыте хирурга до 300 операций) [3-6]. При разрыве задней капсулы хирург должен имплантировать ИОЛ. При этом возможна имплантация ИОЛ в капсульный мешок, если разрыв небольшой и не требуется передняя витрэктомия, или она минимальна [7]. При полном разрыве задней капсулы и сохранном положении передней после витреотомии или витреоэктомии существует возможность имплантации ИОЛ на переднюю капсулу. Такое положение ИОЛ является нестандартным [8-13]. Применение же ИОЛ переднекамерной фиксации или фиксации к радужке сопряжено с предварительным расчетом и подготовкой другой линзы, поэтому такую процедуру обычно проводят вторым этапом [14]. Фиксация ИОЛ на переднюю капсулу позади радужки, проведенная одномоментно, требует применения линз, форма и размер которых должны обеспечивать стабильность ее положения и оптических свойств. Контроль над положением ИОЛ можно осуществлять с помощью ультразвукового сканирования [15-17].

Цель настоящего исследования - изучить клинические результаты и стабильность положения ИОЛ C-flex aspheric и M-flex aspheric «Rayner» (Великобритания) при имплантации на переднюю капсулу при осложнениях факоэмульсификации катаракты.

Анализировали материал 2556 операций факоэмульсификации катаракты, проведенных амбулаторно в течение 5 лет одним хирургом. Из этого количества операций в 7 (0,27%) случаях осложнений в виде разрыва задней капсулы капсульного мешка на переднюю капсулу были имплантированы ИОЛ «Rayner»: в двух случаях - мультифокальные асферические, в пяти - монофокальные асферические.

Технология операции не отличалась от стандартной, описанной в литературе. Основной разрез роговицы составлял 2,2 мм. Во всех случаях разрыв задней капсулы капсульного мешка произошел на этапе удаления эпинуклеуса в результате случайного вакуумного подтягивания капсулы к наконечнику факоаспиратора в силу различных причин (прозрачность эпинуклеарных масс, дряблость задней стенки капсульного мешка, преждевременное удаление центрального эпинуклеуса и технические погрешности). При пролабировании в переднюю камеру и ущемлении стекловидного тела в краях корнеальных разрезов (проколов) оно было оттеснено вискоэластиком и инструментами, а при необходимости срезано в зоне зрачка и в ране роговицы микрононожницами.

Во всех случаях зрачок был частично сужен уже в ходе операции 1% раствором пилокарпина и сформирован. Автоматическая витрэктомия не применялась. Основной разрез роговицы не расширяли, и ИОЛ была имплантирована инжектором стандартно, но размещена горизонтально или вертикально позади радужки на передней капсуле мешка с помощью инструментов в зависимости от условий для оптимального ее расположения.

В течение 1-й недели после операции всем пациентам была выполнена периферическая ИАГ-лазерная иридэктомия в «удобных» зонах для профилактики зрачкового блока, а трем пациентам через 2 нед - ИАГ-рассечение тяжей стекловидного тела в передней камере, которые деформировали край зрачка. Послеоперационное ведение не отличалось от такового стандартного при факоэмульсификации катаракты и включало применение антибиотиков перорально в течение 3 дней, а фторхинолонов и неспецифических противовоспалительных препаратов в виде глазных капель в течение 3 нед. У четырех пациентов были применены β-адреноблокаторы с офтальмогипотензивной целью. После операции оценивали состояние глаза, остроту зрения, клиническую рефракцию, а также внутриглазное давление (ВГД) при пневмотонометрии оперированного и контралатерального глаза. Срок наблюдения 2 года.

Роговично компенсированную тонометрию проводили на приборе ORA. В качестве специального метода исследования, позволяющего оценить состояние глаза внутри и положение ИОЛ, был применен метод ультразвукового двумерного и трехмерного сканирования в серой шкале.

Изучение состояния анатомических структур переднего отдела глазного яблока осуществлялось при помощи ультразвукового цифрового сканирования в режимах В и 3D в серой шкале на общеклинической ультразвуковой диагностической системе VOLUSON 730 Pro («Kretz», Швейцария) с учетом необходимых требований безопасности. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили в стандартном горизонтальном положении пациента лежа на спине, через сомкнутые веки, избегая давления на глазное яблоко. Глубина сканирования составляла 6-7 см, устанавливали минимальное значение фильтра (50 Гц).

В качестве контактной среды применяли обычный контактный гель для УЗИ (Aquasonic фирмы «Parker», США). При проведении исследования использовались линейный датчик SP 10-16 МГц и объемный датчик RSP 5-12 МГц. На первом этапе исследование проводили в В-режиме серой шкалы (двумерное сканирование). На втором этапе проводили трехмерное ультразвуковое исследование глазного яблока. Для ультразвукового пространственного сканирования использовали объемный датчик RSP 5-12 МГц. Поверхность датчика была ориентирована таким же образом, как при двумерном сканировании.

Все 7 случаев разрыва задней капсулы и имплантации ИОЛ на переднюю капсулу хрусталиковой сумки были технологически завершены, и методика факоэмульсификации выполнена поэтапно. Правда, в двух случаях полноценно аспирировать эпинуклеус не удалось, так как разрыв задней капсулы в центре способствовал слипанию краев переднего капсулорексиса и краев разрыва вне зоны видимости, под радужкой. В результате этого остатки эпинуклеуса были «запечатаны» между листками капсулы. Это обстоятельство и остатки тяжей стекловидного тела в передней камере у трех пациентов могли способствовать офтальмогипертензии, что и было отмечено в сроки до 2 нед после операции у четырех пациентов. Эту офтальмогипертензию (до 32 мм рт.ст.) купировали медикаментозно. При контрольном измерении офтальмотонуса через 2 года после операции среднее его значение по данным пневмотонометрии составило 13,9±0,76 мм рт.ст. (см. таблицу).

Острота зрения после операции нарастала постепенно. Через месяц она составила более 0,5, а результаты остроты зрения через 2 года после операции представлены в таблице. Так, острота зрения без коррекции - 0,7±0,13, а с коррекцией - 0,91±0,07. Важно понимать, что при мультифокальной коррекции показатели остроты зрения были также высоки. А это значит, что центрация ИОЛ, необходимая при имплантации таких линз, была удовлетворительной.

Анализ полученной конечной клинической рефракции имеет большое значение. Ведь во всех случаях в глаз имплантировали те линзы, которые рассчитывали по силе для положения ИОЛ в капсульном мешке. Смещение оптической поверхности кпереди должно вызывать гиперметропический сдвиг. В целом такой гиперметропический сдвиг и был получен: +0,46±0,26 дптр (см. таблицу). Но его влияние на остроту зрения без коррекции оказалось не столь заметным, потому что среднее значение миопического астигматизма было 0,71±0,29 дптр, что приблизило сфероэквивалент клинической рефракции к эмметропическому значению. По нашему мнению, более низкая величина ожидаемого гиперметрического сдвига была обусловлена тем, что при расчете оптической силы ИОЛ использовали данные мануальной ультразвуковой биометрии, которые чаще создают погрешность в сторону получения слабомиопической прогнозируемой послеоперационной рефракции.

Отсутствие каких-либо оптических жалоб пациентов при данном положении ИОЛ можно также объяснить тем, что это были линзы с асферической оптикой. Кроме того, дальнейшее формирование правильного округлого зрачка было продолжено через 2 нед после операции. У трех пациентов были сделаны ИАГ-лазерные томии оставшихся фибрилл стекловидного тела, которые перебрасывались через край зрачка и деформировали его (см. рис. 1, а).

При анализе результатов имплантации ИОЛ на переднюю капсулу хрусталиковой сумки особое значение имеют положение и фиксация ИОЛ, а также изменения внутри глазного яблока. Известно, что даже при имплантации ИОЛ в капсульный мешок заметная децентрация отмечается в 2% случаев [5]. С этой целью нами и были проведено ультразвуковое допплеровское сканирование.

Форма и размер имплантированной модели ИОЛ оказались довольно удачны, чтобы обеспечить ее стабильность в непривычном положении (рис. 3, б).

Фиксация ИОЛ на переднюю капсулу капсульного мешка при разрыве задней капсулы в ходе факоэмульсификации катаракты на примере ИОЛ

C-flex и M-flex «Rayner» (Великобритания) приводит к успешному клиническому результату. Форма и параметры данной ИОЛ способствуют стабильному центрированному положению ее в глазу в отдаленном периоде. Более высокие цифры ВГД после операции укладываются в цифры нормальной межокулярной асимметрии. Технология трехмерного УЗС позволяет проводить информативный мониторинг подобных состояний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш.

Сбор и обработка материала: В.Ш., Н.Ш., О.Э., Р.П.

Статистическая обработка данных: Н.Ш.

Написание текста: В.Ш., Н.Ш.

Редактирование: В.Ш.

Конфликт интересов отсутствует.