Шелудченко В.М.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Шелудченко Н.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Эксаренко О.В.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Полева Р.П.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Результаты имплантации интраокулярной линзы на переднюю капсулу при осложнениях факоэмульсификации катаракты

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(5): 42-47

Просмотров : 69

Загрузок : 2

Как цитировать

Шелудченко В. М., Шелудченко Н. В., Эксаренко О. В., Полева Р. П. Результаты имплантации интраокулярной линзы на переднюю капсулу при осложнениях факоэмульсификации катаракты. Вестник офтальмологии. 2014;130(5):42-47.

Авторы:

Шелудченко В.М.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (4)

Современная технология хирургии катаракты позволяет избежать многих осложнений и получить максимально эффективный результат [1, 2]. Такое осложнение, как разрыв задней капсулы капсульного мешка теперь относится к нечастым осложнениям и составляет по данным литературы от 0,5% (если хирург опытен) до 16,3% (при опыте хирурга до 300 операций) [3-6]. При разрыве задней капсулы хирург должен имплантировать ИОЛ. При этом возможна имплантация ИОЛ в капсульный мешок, если разрыв небольшой и не требуется передняя витрэктомия, или она минимальна [7]. При полном разрыве задней капсулы и сохранном положении передней после витреотомии или витреоэктомии существует возможность имплантации ИОЛ на переднюю капсулу. Такое положение ИОЛ является нестандартным [8-13]. Применение же ИОЛ переднекамерной фиксации или фиксации к радужке сопряжено с предварительным расчетом и подготовкой другой линзы, поэтому такую процедуру обычно проводят вторым этапом [14]. Фиксация ИОЛ на переднюю капсулу позади радужки, проведенная одномоментно, требует применения линз, форма и размер которых должны обеспечивать стабильность ее положения и оптических свойств. Контроль над положением ИОЛ можно осуществлять с помощью ультразвукового сканирования [15-17].

Цель настоящего исследования - изучить клинические результаты и стабильность положения ИОЛ C-flex aspheric и M-flex aspheric «Rayner» (Великобритания) при имплантации на переднюю капсулу при осложнениях факоэмульсификации катаракты.

Материал и методы

Анализировали материал 2556 операций факоэмульсификации катаракты, проведенных амбулаторно в течение 5 лет одним хирургом. Из этого количества операций в 7 (0,27%) случаях осложнений в виде разрыва задней капсулы капсульного мешка на переднюю капсулу были имплантированы ИОЛ «Rayner»: в двух случаях - мультифокальные асферические, в пяти - монофокальные асферические.

Технология операции не отличалась от стандартной, описанной в литературе. Основной разрез роговицы составлял 2,2 мм. Во всех случаях разрыв задней капсулы капсульного мешка произошел на этапе удаления эпинуклеуса в результате случайного вакуумного подтягивания капсулы к наконечнику факоаспиратора в силу различных причин (прозрачность эпинуклеарных масс, дряблость задней стенки капсульного мешка, преждевременное удаление центрального эпинуклеуса и технические погрешности). При пролабировании в переднюю камеру и ущемлении стекловидного тела в краях корнеальных разрезов (проколов) оно было оттеснено вискоэластиком и инструментами, а при необходимости срезано в зоне зрачка и в ране роговицы микрононожницами.

Во всех случаях зрачок был частично сужен уже в ходе операции 1% раствором пилокарпина и сформирован. Автоматическая витрэктомия не применялась. Основной разрез роговицы не расширяли, и ИОЛ была имплантирована инжектором стандартно, но размещена горизонтально или вертикально позади радужки на передней капсуле мешка с помощью инструментов в зависимости от условий для оптимального ее расположения.

В течение 1-й недели после операции всем пациентам была выполнена периферическая ИАГ-лазерная иридэктомия в «удобных» зонах для профилактики зрачкового блока, а трем пациентам через 2 нед - ИАГ-рассечение тяжей стекловидного тела в передней камере, которые деформировали край зрачка. Послеоперационное ведение не отличалось от такового стандартного при факоэмульсификации катаракты и включало применение антибиотиков перорально в течение 3 дней, а фторхинолонов и неспецифических противовоспалительных препаратов в виде глазных капель в течение 3 нед. У четырех пациентов были применены β-адреноблокаторы с офтальмогипотензивной целью. После операции оценивали состояние глаза, остроту зрения, клиническую рефракцию, а также внутриглазное давление (ВГД) при пневмотонометрии оперированного и контралатерального глаза. Срок наблюдения 2 года.

Роговично компенсированную тонометрию проводили на приборе ORA. В качестве специального метода исследования, позволяющего оценить состояние глаза внутри и положение ИОЛ, был применен метод ультразвукового двумерного и трехмерного сканирования в серой шкале.

Изучение состояния анатомических структур переднего отдела глазного яблока осуществлялось при помощи ультразвукового цифрового сканирования в режимах В и 3D в серой шкале на общеклинической ультразвуковой диагностической системе VOLUSON 730 Pro («Kretz», Швейцария) с учетом необходимых требований безопасности. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили в стандартном горизонтальном положении пациента лежа на спине, через сомкнутые веки, избегая давления на глазное яблоко. Глубина сканирования составляла 6-7 см, устанавливали минимальное значение фильтра (50 Гц).

В качестве контактной среды применяли обычный контактный гель для УЗИ (Aquasonic фирмы «Parker», США). При проведении исследования использовались линейный датчик SP 10-16 МГц и объемный датчик RSP 5-12 МГц. На первом этапе исследование проводили в В-режиме серой шкалы (двумерное сканирование). На втором этапе проводили трехмерное ультразвуковое исследование глазного яблока. Для ультразвукового пространственного сканирования использовали объемный датчик RSP 5-12 МГц. Поверхность датчика была ориентирована таким же образом, как при двумерном сканировании.

Результаты и обсуждение

Все 7 случаев разрыва задней капсулы и имплантации ИОЛ на переднюю капсулу хрусталиковой сумки были технологически завершены, и методика факоэмульсификации выполнена поэтапно. Правда, в двух случаях полноценно аспирировать эпинуклеус не удалось, так как разрыв задней капсулы в центре способствовал слипанию краев переднего капсулорексиса и краев разрыва вне зоны видимости, под радужкой. В результате этого остатки эпинуклеуса были «запечатаны» между листками капсулы. Это обстоятельство и остатки тяжей стекловидного тела в передней камере у трех пациентов могли способствовать офтальмогипертензии, что и было отмечено в сроки до 2 нед после операции у четырех пациентов. Эту офтальмогипертензию (до 32 мм рт.ст.) купировали медикаментозно. При контрольном измерении офтальмотонуса через 2 года после операции среднее его значение по данным пневмотонометрии составило 13,9±0,76 мм рт.ст. (см. таблицу).

Это значение во всех случаях было выше уровня ВГД в противоположном глазу, который не был оперирован - 11,8±0,59 мм рт.ст. Видимо, расположение ИОЛ на передней капсуле как препятствие оттоку с частичной фиксацией в цилиарной борозде способствует изменению гидродинамики глаза и формирует более высокий офтальмотонус. Полученные данные ВГД укладываются в максимальные значения межокулярной асимметрии. Кроме того, нормализации ВГД способствовали ИАГ-лазерные иридэктомии (рис. 1-3, а).
Рисунок 1. Рис. 1а. Фистончатость края зрачка пациентки Б1. после рассечения тяжей стекловидного тела ИАГ-лазером.
Рисунок 2. Рис. 2а. Оптический срез глаза пациентки Б2. после имплантации мультифокальной ИОЛ на переднюю капсулу.
Рисунок 3. Рис. 3а. Оптический срез глаза пациентки Т. после имплантации ИОЛ на переднюю капсулу.

Острота зрения после операции нарастала постепенно. Через месяц она составила более 0,5, а результаты остроты зрения через 2 года после операции представлены в таблице. Так, острота зрения без коррекции - 0,7±0,13, а с коррекцией - 0,91±0,07. Важно понимать, что при мультифокальной коррекции показатели остроты зрения были также высоки. А это значит, что центрация ИОЛ, необходимая при имплантации таких линз, была удовлетворительной.

Анализ полученной конечной клинической рефракции имеет большое значение. Ведь во всех случаях в глаз имплантировали те линзы, которые рассчитывали по силе для положения ИОЛ в капсульном мешке. Смещение оптической поверхности кпереди должно вызывать гиперметропический сдвиг. В целом такой гиперметропический сдвиг и был получен: +0,46±0,26 дптр (см. таблицу). Но его влияние на остроту зрения без коррекции оказалось не столь заметным, потому что среднее значение миопического астигматизма было 0,71±0,29 дптр, что приблизило сфероэквивалент клинической рефракции к эмметропическому значению. По нашему мнению, более низкая величина ожидаемого гиперметрического сдвига была обусловлена тем, что при расчете оптической силы ИОЛ использовали данные мануальной ультразвуковой биометрии, которые чаще создают погрешность в сторону получения слабомиопической прогнозируемой послеоперационной рефракции.

Отсутствие каких-либо оптических жалоб пациентов при данном положении ИОЛ можно также объяснить тем, что это были линзы с асферической оптикой. Кроме того, дальнейшее формирование правильного округлого зрачка было продолжено через 2 нед после операции. У трех пациентов были сделаны ИАГ-лазерные томии оставшихся фибрилл стекловидного тела, которые перебрасывались через край зрачка и деформировали его (см. рис. 1, а).

При анализе результатов имплантации ИОЛ на переднюю капсулу хрусталиковой сумки особое значение имеют положение и фиксация ИОЛ, а также изменения внутри глазного яблока. Известно, что даже при имплантации ИОЛ в капсульный мешок заметная децентрация отмечается в 2% случаев [5]. С этой целью нами и были проведено ультразвуковое допплеровское сканирование.

Форма и размер имплантированной модели ИОЛ оказались довольно удачны, чтобы обеспечить ее стабильность в непривычном положении (рис. 3, б).

Рисунок 3. Рис. 3б. Мультипланарный акустический анализ ИОЛ в трех плоскостях: горизонтальной, сагиттальной и фронтальной, находится в центре ИОЛ. Визуализируются контуры УЗ-среза оптической и гаптической частей ИОЛ. Объемное изображение.
Размер гаптической части линзы 12,0 мм соответствует среднему значению расстояния sulcus-sulcus - 11,8 мм. Кроме того, гаптические элементы ИОЛ могут легко деформироваться, уменьшая размах гаптики при меньшем расстоянии. Через 2 года после операции мы не отметили высыпаний пигмента радужной оболочки на оптической части ИОЛ. Это свидетельствует об отсутствии движений ИОЛ при движении глаза. Во всех случаях на ультразвуковых сканограммах ИОЛ близко прилежала к радужке в оптической зоне ИОЛ, но реакция на свет зрачка была нормальной (см. рис. 1-3, б).
Рисунок 1. Рис. 1б. Мультипланарный акустический анализ ИОЛ в трех плоскостях: горизонтальной, сагиттальной и фронтальной.
Рисунок 2. Рис. 2б. Эхограмма переднего отдела глаза. Продольный УЗ-срез ИОЛ с левой стороны. Правильное положение оптической части ИОЛ в проекции зрачка отмечено стрелками.
Данный метод ультразвукового сканирования (УЗС) позволил определять центрацию линзы относительно середины зрачка. Во всех случаях отклонения от центра зрачка были незначительными (см. рис. 1, 3, б). При этом оптическая эффективность линзы обеспечивалась асферической поверхностью ее центральной части. Этот же метод позволил нам получить изображение ИОЛ, не прибегая к расширению зрачка, что дало возможность установить ориентацию ИОЛ относительно главных меридианов глаза (см. рис. 3, б). Стабильное положение ИОЛ подтверждалось также высокими зрительными функциями в случаях имплантации мультифокальных ИОЛ. При исследовании заднего отрезка глаза в стекловидном теле не было обнаружено остатков хрусталиковых масс, а лишь отмечалась незначительная полиморфная деструкция его, не вызывающая опасений клинического характера.

Заключение

Фиксация ИОЛ на переднюю капсулу капсульного мешка при разрыве задней капсулы в ходе факоэмульсификации катаракты на примере ИОЛ

C-flex и M-flex «Rayner» (Великобритания) приводит к успешному клиническому результату. Форма и параметры данной ИОЛ способствуют стабильному центрированному положению ее в глазу в отдаленном периоде. Более высокие цифры ВГД после операции укладываются в цифры нормальной межокулярной асимметрии. Технология трехмерного УЗС позволяет проводить информативный мониторинг подобных состояний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш.

Сбор и обработка материала: В.Ш., Н.Ш., О.Э., Р.П.

Статистическая обработка данных: Н.Ш.

Написание текста: В.Ш., Н.Ш.

Редактирование: В.Ш.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail