Кератоконус (КК) - хроническое двустороннее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, помутнением и рубцеванием ее оптической зоны [4]. Следствием этих изменений является оптическая неоднородность роговичной ткани и значительные изменения топографии ее поверхности, сопровождающиеся появлением неправильного астигматизма [5]. Изменения, происходящие в структуре и организации роговичного коллагена при КК, приводят к полному апоптозу и некрозу стромальных кератоцитов [5, 6, 18, 30].
Актуальность проблемы КК определяется тенденцией к росту заболеваемости, двусторонним характером поражения органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте [6, 30].
На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения КК является кератопластика. В большинстве случаев невысокая острота зрения не соответствует высоким биологическим результатам кератопластики при КК [8]. Одной из причин неудовлетворительного функционального результата при прозрачном приживлении трансплантата являются остаточные аметропии, среди которых преобладают миопическая рефракция различной степени и астигматизм [9, 11, 15, 19]. В последние годы высокие послеоперационные результаты достигаются при использовании фемтосекундного лазера, позволяющего выкраивать роговичный диск любого профиля с предельно ровными краями [10].
В настоящее время широко применяется имплантация интрастромальных роговичных сегментов (Keraring, Ferrara poly, Intacs) [20, 21], в том числе и роговичных сегментов отечественного производства с целью стабилизации КК и коррекции рефракционных нарушений [13]. Механизм действия заключается в перемещении истонченной области, соответствующей вершине конуса, по направлению к центру с последующим уплощением передней и задней поверхности роговицы [7, 21]. Доказано, что использование фемтосекундного лазера при формировании тоннеля для имплантации роговичных сегментов приводит к улучшению биомеханических свойств роговицы, активации репаративных процессов и уплотнению стромы [14, 16, 17]. Данная методика является эффективной, безопасной и прогнозируемой, но используется в основном для стабилизации I-III стадий КК и ограничена толщиной роговицы в месте имплантации сегмента [12, 28].
В литературе появляется все больше данных о комбинации имплантации интрастромальных роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена. Кросслинкинг представляет собой метод фотополимеризации стромальных волокон в результате освобождения свободных радикалов при воздействии ультрафиолетового облучения на молекулы рибофлавина, которые способствуют созданию ковалентных связей между молекулами коллагена и, таким образом, стабилизируют биомеханические свойства роговицы [32, 33]. Данный метод является малоинвазивным и эффективным при лечении эктазии роговицы на начальных стадиях заболевания. При III-IV стадиях КК кросслинкинг роговичного коллагена может сочетаться с имплантацией роговичных сегментов, колец Myoring [31].
В 2007 г. на конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов в Стокгольме профессором кафедры офтальмологии Медицинского университета Инсбрука A. Daxer была представлена концепция CISIS (Corneal intrastromal implantation surgery). Смысл данной концепции заключается в коррекции миопии высокой степени в сочетании с тонкой толщиной роговицы, вторичных кератэктазий после рефракционных лазерных операций и стабилизации КК благодаря уплощению передней и задней поверхностей роговицы, улучшению ее биомеханических свойств и созданию за счет имплантации кольца Myoring дополнительного каркаса роговицы. Кольцо Myoring имплантируется в роговичный карман диаметром 9 мм, сформированный микрокератомом Pocket Maker или фемтосекундным лазером на глубине 300 мкм [22]. Данный метод может применяться при миопии для компенсации сферического компонента до –20,0 дптр и цилиндрического компонента до –4,5 дптр, почти любой стадии КК, если толщина роговицы более 350 мкм. Относительным противопоказанием является превышение размера зрачка в мезопических условиях диаметра кольца Myoring из-за возникающих в этом случае оптических аберраций, особенно увеличения аберраций высших порядков, что приводит к возникновению бликов и нарушению ночного зрения [24]. Кольцо Myoring изготовлено из полимера на основе полиметилметакрилата, оно является одновременно жестким и эластичным, что позволяет имплантировать его через малый разрез [25]. Диаметр кольца от 5 до 8 мм с шагом 1 мм, толщина от 200 до 400 мкм с шагом 20 мкм. Передняя поверхность кольца выпуклая, задняя - вогнутая [18]. Расчет Myoring производится по данным номограммы, которая учитывает минимальную толщину роговицы и среднее значение кератометрии [26]. Как сообщают A. Daxer и соавт [25], преимуществом данной методики по сравнению с другими является сохранение биомеханической стабильности роговицы. Биомеханическая стабильность роговицы характеризуется способностью противостоять разнице сил между внешним и внутриглазным давлением. Эти силы генерируют напряжение внутри роговицы. Линии напряжения стремятся вдоль ориентации коллагеновых фибрилл. Микрокератом Pocket Maker позволяет проводить формирование интрастромального кармана параллельно коллагеновым фибриллам, не нарушая биомеханических свойств роговицы, а само кольцо усиливает эти свойства [21,23]. Этот метод может отсрочить или полностью исключить необходимость пересадки роговицы при КК, улучшив при этом качество жизни пациентов [25].
Автор методики интрастромальной имплантации Myoring A. Daxer на конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов в Милане (сентябрь 2012 г.) представил результаты 3-летних наблюдений 22 пациентов (26 глаз) с КК I-IV стадии по классификации Amsler (1961 г.). Всем пациентам были имплантированы кольца Myoring в роговичный карман с помощью микрокератома Pocket Maker. Пациенты были в возрасте от 18 до 46 лет. Послеоперационное наблюдение продолжалось от 6 до 38 мес. Все пациенты были разделены на 3 группы по среднему значению кератометрии (К
Клинические исследования при КК, проведенные М.М. Бикбовым и Г.М. Бикбовой [4] на 26 глазах у 22 пациентов с КК I-II стадии по классификации Amsler, свидетельствуют о высокой эффективности метода. Всем пациентам произведена интрастромальная имплантация колец Myoring в роговичный карман, сформированный при помощи микрокератома Pocket Maker, в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена. Период наблюдения составил 9,5±1,2 мес. В раннем послеоперационном периоде было отмечено повышение НКОЗ в среднем с 0,12±0,05 до 0,52±0,15. Значения КОЗ увеличилось в среднем с 0,41±0,12 до 0,64±0,09 непосредственно после операции. В течение всего периода наблюдения отмечалось постепенное увеличение НКОЗ и КОЗ, составившее в среднем 0,62±0,27 и 0,74±0,12 соответственно. Среднее значение кератометрии значительно уменьшилось в среднем с 50,67±2,29 до 38,08±0,78 дптр. Значение роговичного астигматизма снизилось в среднем с 6,45±1,23 до 3,81±0,51 дптр. Авторы отмечают отсутствие прогрессирования КК в течение всего срока наблюдения. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Таким образом, одновременное проведение имплантации Myoring и кросслинкинга роговичного коллагена позволяет предотвратить прогрессирование заболевания посредством увеличения биомеханической стабильности коллагенового волокна в роговице и скорректировать сопутствующую аметропию. Наличие стромального кармана обеспечивает непосредственное проникновение рибофлавина в строму без необходимости удаления эпителиального слоя, тем самым создавая максимально комфортный для пациента послеоперационный период [4].
A. Daxer и соавт. [25] провели клинические исследования 15 глаз у 11 пациентов с КК I-IV стадии по классификации Amsler. Возраст пациентов 22-66 лет. Период наблюдения 1 год. Всем пациентам произведена интрастромальная имплантация колец Myoring при помощи микрокератома Pocket Maker. Для расчета размера кольца Myoring использовалась номограмма: К
Авторы [26] на 11 глазах у 11 пациентов с КК I, II, IV стадий по классификации Amsler выполнили имплантацию кольца Myoring диаметром 5 мм, высотой 240 мкм после формирования на глубине 300 мкм интрастромального роговичного кармана при помощи фемтосекундного лазера IntraLase FS 15 кГц. У всех пациентов параметры колец Myoring были рассчитаны по номограмме, учитывающей минимальную толщину роговицы и среднее значение кератометрии. Возраст больных от 17 до 50 лет, срок наблюдения 6 мес. Через 1 мес после операции авторы [26] отметили увеличение НКОЗ в среднем с 0,05 до 0,2, через 6 мес - до 0,26. Значение КОЗ повысилось в среднем с 0,37 до 0,38 через 1 мес и через 6 мес достигло 0,5. Кср уменьшилось с 53,25 до 43,25 дптр через месяц после операции и не менялось на протяжении всего срока наблюдения. Значение сферического компонента уменьшилось с –4,82±5,50 до –0,20±3,52 дптр через 1 мес и в течение 6 мес продолжало снижаться до +0,33±2,57 дптр. Значение цилиндрического компонента уменьшилось с –6,75±2,99 до –2,28±1,13 дптр, затем постепенно в течение всего срока наблюдения снизилось до –2,45±1,35 дптр. В послеоперационном периоде наблюдалось увеличение толщины роговицы в среднем с 457±45,88 до 468±53,41 мкм в течение 6 мес после операции. Авторы отмечают отсутствие прогрессирования КК в течение всего срока наблюдения. Интра- и послеоперационных осложнений не было. У одного пациента с IV стадией КК была произведена эксплантация кольца Myoring в связи с низкой остротой зрения [26].
Таким образом, проведенный анализ данных разных авторов о послеоперационных результатах указывает на высокую рефракционную и функциональную эффективность имплантации интрастромальных колец Myoring. Это эффективный метод коррекции миопии и миопического астигматизма при КК, он позволяет избежать или отсрочить сквозную кератопластику. Интрастромальный роговичный карман диаметром 9 мм позволяет изменять положение имплантата внутри роговицы, что помогает корректировать и улучшать послеоперационный результат. Само кольцо выполняет ортопедическую функцию, индуцируя комплекс биомеханических изменений, приводящих к улучшению вязкоэластических свойств роговицы, что способствует стабилизации КК.