Баранов И.Я.

Санкт-Петербургский филиал ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова

Переведенцева Л.А.

Санкт-Петербургский филиал ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова

Митрофанова Н.В.

Санкт-Петербургский филиал ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова

Чиж Л.В.

Санкт-Петербургский филиал ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова

Отдаленные результаты транскорнеальной активизации зоны предшествующего гипотензивного вмешательства

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(4): 24-28

Просмотров : 15

Загрузок :

Как цитировать

Баранов И. Я., Переведенцева Л. А., Митрофанова Н. В., Чиж Л. В. Отдаленные результаты транскорнеальной активизации зоны предшествующего гипотензивного вмешательства. Вестник офтальмологии. 2013;129(4):24-28.

Авторы:

Баранов И.Я.

Санкт-Петербургский филиал ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова

Все авторы (4)

Несмотря на успехи современной медикаментозной гипотензивной терапии, приоритет в лечении глаукомы все же остается за хирургическими методами, которые обеспечивают наиболее выраженное и стабильное снижение внутриглазного давления (ВГД) и считаются радикальными. Однако эффект гипотензивных операций (ГО) с течением времени снижается из-за избыточного рубцевания как зоны фистулы, так и зоны щелевидного пространства между поверхностным лоскутом склеры и его ложем, а также эписклеры и конъюнктивы над склеральным лоскутом [4, 6]. При операциях непроникающего типа, кроме всего перечисленного, может иметь место еще и недостаточная проницаемость трабекулы в зоне вмешательства [7, 10, 12]. Факторами риска избыточного рубцевания являются возраст моложе 50 лет, исходный высокий уровень ВГД, далеко зашедшая стадия глаукомы, наличие псевдоэксфолиативного синдрома, иммунологические нарушения, индивидуальная предрасположенность к пролиферативным процессам на фоне общесоматических заболеваний [3, 6]. Рецидивы стойкого повышения ВГД в различные сроки после операции возникают, по данным разных авторов, у 15—35% больных, а в случаях непроникающей глубокой склерэктомии достигают 60% [2, 8, 10, 12]. Вопрос выбора оптимального метода и места проведения повторного вмешательства остается спорным до настоящего времени. Одни авторы предпочитают использовать для компенсации ВГД новые участки дренажной зоны [8, 9], а другие считают более обоснованным повторное вмешательство в зоне первой операции [1, 2, 4—6, 9, 11]. В 2002 г. нами был предложен способ восстановления гипотензивного эффекта антиглаукомных операций (патент №2229866 от 22.10.2002), названный транскорнеальной активизацией (ТКА) зоны предшествующего вмешательства.

Цель настоящего сообщения — представить технику предложенной операции, осложнения и отдаленные результаты.

Материал и методы

В исследование было включено 100 пациентов (100 глаз), 49 мужчин и 51 женщина, прооперированных по данной методике. Возраст пациентов колебался от 39 до 84 лет, средний возраст пациентов составил 71,3±8,66 года.

Срок, прошедший после предыдущей операции, колебался от 2 нед до 20 лет и составил в среднем 42,6 мес (3,6 года). При этом две операции и более в анамнезе имели 27 пациентов (27% глаз). Вмешательство проводилось при декомпенсации и субкомпенсации ВГД на фоне местной медикаментозной гипотензивной терапии в максимальном режиме.

Распределение глаз по стадиям глаукомы до операции было следующим: начальная стадия — 8 (8%) глаз, развитая — 30 (30%) глаз, далеко зашедшая — 62 (62%) глаза.

ТКА у 37 пациентов выполнялась как самостоятельная операция, в том числе в 29 случаях на артифакичных глазах и в 8 случаях на факичных при наличии прозрачного хрусталика. У 63 пациентов ТКА являлась компонентом комбинированного вмешательства, включающего также удаление мутного хрусталика методом факоэмульсификации (33 случая) или экстракапсулярной экстракции (30 случаев) и имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ). В 7 случаях операция выполнена на единственном функционально перспективном глазу.

Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование до поступления в стационар, а затем через 5—7 дней и 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 мес после операции. В отдельных случаях результаты отслежены до 6—8 лет. С 2007 г. обследование включало проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) активируемой зоны до вмешательства и после операции на протяжении всего срока наблюдения.

Нами был проведен сравнительный анализ эффективности ТКА после операций проникающего и непроникающего типа. С этой целью все пациенты были разделены на две группы в зависимости от типа предшествующего гипотензивного вмешательства. Общая характеристика групп исследования до операции представлена в таблице.

В 1-ю группу вошло 40 пациентов, которым ТКА была выполнена после непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) в сроки от 2 нед до 9 лет (в среднем 21,1 мес). В этой группе начальная стадия глаукомы отмечена в 12,5% случаев, развитая — в 32,5% и далеко зашедшая — в 55%. Исходный уровень ВГД на фоне гипотензивных препаратов — от 23 до 47 мм рт.ст. (в среднем 28,7±5,28 мм рт.ст.). Выполнению ТКА в 28 (70%) случаях предшествовало проведение лазерной десцемето-гониопунктуры, что не дало достаточного гипотензивного эффекта. Одновременно с экстракапсулярной экстракцией катаракты (ЭЭК) активизация зоны НГСЭ проведена у 13 (32,5%) пациентов, а в сочетании с факоэмульсификацией катаракты (ФЭК) у 16 (40%) пациентов. В 8 (20%) случаях ТКА выполнена на артифакичных глазах и в 3 (7,5%) случаях при наличии прозрачного хрусталика.

Во 2-ю группу включены 60 пациентов, которым ТКА была выполнена в сроки от 2 нед до 20 лет (в среднем 56,9 мес) после ГО проникающего типа, таких как синустрабекулэктомия, синустрабекулостомия и глубокая склерэктомия. Начальная стадия глаукомы диагностирована в 5% случаев, развитая — в 26,7% и далеко зашедшая — в 68,3% случаев. Исходное ВГД находилось в интервале 24—39 мм рт.ст. (среднее 29,5±4,62 мм рт.ст.) на фоне гипотензивных препаратов. ТКА выполнена в сочетании с ЭЭК у 17 (28,3%) пациентов и одновременно с ФЭК у 17 (28,3%) пациентов. Как самостоятельная операция ТКА проведена в 5 (8,4%) случаях на факичных глазах, в 21 (35%) случае при наличии артифакии.

Результаты операции были проанализированы статистически с использованием непараметрических методов исследования. Все данные в работе представлены как М±σ, где М — среднее, а σ — стандартное отклонение.

Техника операции ТКА представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Схема операции ТКА (стрелками указано направление движения шпателя при разделении спаек).
Выполняется основной парацентез роговицы у лимба в меридиане, удобном для проведения манипуляции. Для поддержания стабильной глубины передней камеры используется автоматизированная ирригационная система, наконечник которой вводится через дополнительный парацентез роговицы. Плоским микрошпателем, введенным через основной парацентез, производится разделение поверхностного и глубокого лоскутов склеры, а также рубцово-измененных субконъюнктивальных тканей в зоне предыдущей операции до появления отчетливой фильтрационной подушки. При выполненной ранее операции непроникающего типа производится еще и разрушение трабекулы в зоне операции. После освоения методики гониоскопический контроль в ходе операции в большинстве случаев не требуется, однако на этапе освоения целесообразно выполнять манипуляцию с использованием гониолинзы (например, Краснова). При наличии катаракты ТКА выполняется как компонент комбинированного вмешательства непосредственно после удаления мутного хрусталика любым способом и имплантации ИОЛ.

Результаты и обсуждение

Осложнений в ходе операций не отмечено.

В раннем послеоперационном периоде у 3 пациентов 2-й группы наблюдалась гифема, которая рассосалась самостоятельно в двух случаях и в одном случае была ликвидирована хирургически. В 4 случаях (по два случая в каждой группе) была отмечена цилиохориоидальная отслойка, которая прилегла в результате консервативного лечения у 3 пациентов, а в одном случае была устранена хирургически. Таким образом, осложнения раннего послеоперационного периода в 1-й группе возникли в 5% случаев, а во 2-й группе — в 8,3%.

Нормализация ВГД без применения дополнительных гипотензивных препаратов на момент выписки из стационара (3—5-е сутки) достигнута у всех пациентов (100%). ВГД снизилось в среднем на 34,6% от исходного. В раннем послеоперационном периоде (до 1 мес) компенсация ВГД сохранялась у всех 40 (100%) пациентов 1-й группы и у 57 (95%) пациентов 2-й группы. У 3 пациентов 2-й группы пришлось выполнить повторные ГО на протяжении 1-го месяца наблюдения в связи с декомпенсацией ВГД. Следует отметить, что во всех 3 случаях ТКА проводилась спустя много лет после предшествующей ГО (в двух случаях через 9 лет и в одном — через 5 лет) на фоне далеко зашедшей глаукомы с очень высоким исходным уровнем ВГД (35, 38 и 41 мм рт.ст.). В дальнейшем повторная декомпенсация ВГД произошла еще у 4 пациентов 2-й группы: в одном случае через 3 мес и в двух случаях через 6 мес.

В 1-й группе лишь в одном случае пришлось выполнить повторную фистулизирующую операцию в новом месте спустя 24 мес после ТКА. Таким образом, в сроки от 1 до 24 мес декомпенсация наступила в 1-й группе в 2,5% случаев, а во 2-й группе в 10% случаев (в целом 7% по обеим группам).

Был проведен анализ зависимости повторных вмешательств после ТКА от стадии глаукомы на момент нашей операции и от срока давности предшествующей ГО. При исходной глаукоме I стадии реопераций не проводилось. У 1 (3,3%) из 30 пациентов с глаукомой II стадии выполнена НГСЭ через 6 мес после ТКА. При глаукоме III стадии проведены повторные ГО в сроки от 1 до 24 мес в 6 (9,7%) случаях из 62.

При выполнении ТКА в сроки до 12 мес после предшествующей ГО декомпенсация ВГД наступила только у одного из 33 (3%) пациентов спустя 6 мес после нашей операции (срок давности предыдущей операции также составил 6 мес). При проведении ТКА в сроки от 1 года до 5 лет после предшествующего вмешательства декомпенсация глаукомы также наступила лишь у 1 (2,4%) пациента из 41 через 24 мес. В группе из 26 пациентов со сроком давности предыдущей операции от 5 до 20 лет в 5 (19,2%) случаях проведены повторные операции на протяжении первых 12 мес после ТКА.

В обеих группах наблюдалось достоверное уменьшение ВГД по сравнению с исходным на протяжении всего периода наблюдения (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика ВГД после ТКА в различные сроки наблюдения.
Мы не выявили каких-либо статистически значимых различий между группами.

Компенсация глаукомного процесса без применения гипотензивных препаратов отмечена у 19,5% пациентов 1-й группы и у 17,5% 2-й, а на фоне одно—двух гипотензивных средств — у 75,6 и 69,8% соответственно.

Поле зрения осталось неизменным или расширилось на протяжении периода наблюдения у 61% обследованных пациентов. Ухудшение поля зрения отмечено у 39%. Основной причиной сужения поля зрения на фоне компенсированного ВГД послужила прогрессирующая атрофия зрительного нерва на глазах с далеко зашедшей глаукомой. Выявлено, что в 77,9% случаев это были глаза с III стадией глаукомы, в 20% случаев — со II стадией; лишь у одного пациента с I стадией глаукомы произошло ухудшение поля зрения через 12 мес после ТКА.

ОКТ зоны операции выявила увеличение интрасклеральной полости после ТКА с сохранением ее в течение всего периода наблюдения (рис. 3).

Рисунок 3. ОКТ зоны ГО. а — до ТКА; б—г — после ТКА через 1, 3 мес и 1 год соответственно. Стрелкой указана интрасклеральная полость.

Выводы

1. Транскорнеальная активизация (ТКА) зоны предыдущего гипотензивного вмешательства является простой, безопасной операцией и обеспечивает стойкий гипотензивный эффект у большинства пациентов.

2. Вмешательство может с успехом проводиться после как проникающих, так и непроникающих операций при любой стадии глаукомы.

3. ТКА может быть операцией выбора при любой давности предшествующей ГО.

4. Выполнение операции через минимальный разрез в бессосудистой зоне на сохраненной передней камере исключает большой перепад ВГД, что позволяет снизить вероятность операционных и послеоперационных осложнений.

5. Отсутствие травматизации конъюнктивы и минимальное воздействие на тенонову оболочку обеспечивают уменьшение рубцевания в зоне вмешательства.

6. Выполнение ТКА в зоне предыдущей операции оставляет больше возможностей для проведения повторных операций при их необходимости на неизмененных тканях.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail