Саакян С.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Мякошина Е.Б.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Юровская Н.Н.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Спектральная оптическая когерентная томография в оценке эффективности транспупиллярной термотерапии начальной меланомы хориоидеи

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(3): 32-37

Просмотров : 17

Загрузок :

Как цитировать

Саакян С. В., Мякошина Е. Б., Юровская Н. Н. Спектральная оптическая когерентная томография в оценке эффективности транспупиллярной термотерапии начальной меланомы хориоидеи. Вестник офтальмологии. 2013;129(3):32-37.

Авторы:

Саакян С.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Все авторы (3)

Меланома хориоидеи является одной из самых злокачественных опухолей органа зрения у взрослых [1—23]. В настоящее время во всем мире принята стратегия органосохраняющего лечения увеальной меланомы [2, 5, 7, 9, 11, 13—16, 18, 19, 22], в особенности ее начальной формы.

Одним из высокотехнологичных неинвазивных методов лечения начальной меланомы хориоидеи является транспупиллярная термотерапия (ТТТ), которая способствует проведению диодного лазерного луча на вершину опухоли и вызывает в ней некроз [2, 5, 7, 9, 11, 13—16, 18, 19, 22].

До настоящего времени для исследования структуры меланомы хориоидеи до и после лечения использовались такие диагностические методы, как фоторегистрация [2, 8, 10, 17, 23], ультразвуковая эхография [1, 2], флюоресцентная ангиография [3, 6], высокочастотное дуплексное сканирование [1], однако работы по применению спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ), являющейся прижизненной патоморфометрией хориоидеи, сетчатки, стекловидного тела, малочисленны [4, 12, 20, 21].

Цель работы — выявить прогностически значимые признаки начальной меланомы хориоидеи до и после ТТТ с помощью СОКТ с улучшенным глубоким изображением (enhanced depth imaging — EDI).

Материал и методы

Проанализированы результаты комплексного обследования (общеофтальмологического, биомикроофтальмоскопии, ультразвуковой эхографии, компьютерной периметрии, СОКТ) 51 больного с меланомой хориоидеи в возрасте от 32 до 82 лет (средний 66,7±1,3 года). По данным эхографии, до лечения проминенция опухоли составила от 1,0 до 3,0 мм (в среднем 2,1±0,15 мм), диаметр основания — от 3,0 до 10,0 мм (в среднем 7,95±0,17 мм).

ТТТ проводилась диодным лазером Nidec DC 3300 с длиной волны 810 нм. Экспозиция во всех случаях составила 60 с, мощность лазерного воздействия варьировала от 300 до 1000 мВт, диаметр коагулятов — от 2000 мкм, количество коагулятов — 6. Больным проводили 1 сеанс ТТТ.

СОКТ с улучшенным глубоким изображением (EDI) выполнялась на спектральном оптическом когерентном томографе (SOCT Copernicus HR фирмы «Optopol Technology S.A.», Польша), кроме того, использовалась программа 3D-сканирования. Исследование проводилось до и после лечения. Срок наблюдения 3 мес после одного сеанса ТТТ.

Статистический анализ выполняли с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна—Уитни) методов.

Результаты и обсуждение

Офтальмоскопически начальная меланома хориоидеи в 51 случае до лечения проявлялась слабопигментированным (46%) очагом аспидного цвета (75,5%), округлой формы (55%) с нечеткими границами, гладкой поверхностью (67%), субретинальным экссудатом (100%), оранжевым пигментом (49%) и собственными сосудами опухоли (5%) (рис. 1, а, 2, а, 3, а).

Рисунок 1. Офтальмоскопия (а) и СОКТ (б) начальной меланомы хориоидеи до лечения. Офтальмоскопия (в) и СОКТ (г) хориоретинального рубца после одного сеанса ТТТ (объяснения в тексте).
Рисунок 2. Офтальмоскопия (а) и СОКТ (б) начальной меланомы хориоидеи до лечения. Офтальмоскопия (в) и СОКТ (г) начальной меланомы хориоидеи в случае недостаточного эффекта одного сеанса ТТТ (объяснения в тексте).
Рисунок 3. Офтальмоскопия (а) и СОКТ (б) начальной меланомы хориоидеи до лечения. Офтальмоскопия (в) и СОКТ (г) начальной меланомы хориоидеи в случае неэффективности одного сеанса ТТТ (объяснения в тексте).

Томографическими признаками (см. таблицу)

начальной меланомы хориоидеи у 51 больного до лечения являлись увеличение по сравнению с нормой толщины сетчатки (295,3±17,5 мкм; р<0,001) и высоты отслойки нейроэпителия — НЭ (280±11,5 мкм; р<0,001) над опухолью, высоты дугообразного изменения хориоидального профиля (1959±11,5 мкм; р<0,001), толщины сетчатки (345,3±12,5 мкм; р<0,001) и высоты отслойки НЭ (290±12,5 мкм; р<0,001) в сопредельной зоне, а также 1, 2-я степень выраженности диффузного или кистовидного ретинального отека, 2-я степень выраженности дезорганизации пигмента в слое ретинального пигментного эпителия (РПЭ); отложение гиперрефлективного материала толщиной 10±0,003 мкм на уровне хориокапилляров (ХК) с эффектом «тени» подлежащих структур, соответствующих локализации опухоли без визуализации хориоидальных сосудов и склеры (рис. 1, б, 2, б, 3, б).

После проведения одного сеанса ТТТ офтальмоскопически на глазном дне в 37 (72,5%) случаях диагностирован плоский сероватый очаг с четкими контурами, неровной поверхностью (рис. 1, в). С помощью СОКТ выявлены ровный хориоидальный профиль, уменьшение толщины сетчатки над опухолью (78±7,5 мкм; р<0,001) и в сопредельной зоне (68±5,5 мкм; р<0,001), отсутствие ретинального отека и отслойки НЭ над опухолью и в сопредельной зоне, гиперрефлективность сетчатки и хориоидеи с нарушением анатомической архитектоники в зоне томографического среза (рис. 1, г). В этих случаях лечение методом ТТТ начальной меланомы хориоидеи оценивали как эффективное и рекомендовали динамическое наблюдение.

У 8 (15,7%) пациентов клинически выявлялся проминирующий очаг с коагуляционными изменениями на поверхности сетчатки, с нечеткими контурами (рис. 2, в). Томографически отмечалось уменьшение параметров по сравнению с исходными до лечения: толщины сетчатки (до 180±10,7 мкм; р<0,01) и высоты отслойки НЭ (170±8,5 мкм; р<0,01) над опухолью, 1-й степени выраженности диффузного или кистовидного ретинального отека, 1-й степени выраженности дезорганизации пигмента в слое РПЭ, высоты дугообразного изменения хориоидального профиля (до 1267±81,5 мкм; р<0,01), толщины сетчатки в сопредельной зоне (до 232±17,5 мкм; р<0,01), высоты отслойки НЭ в сопредельной зоне (до 130±6,5 мкм; р<0,01). Кроме того, сохранение зон гиперрефлективности на уровне ХК толщиной 10±0,02 мкм и визуализация склеры, возможность измерения вертикального (867±7,5 мкм) и горизонтального (1867±14,8 мкм) размеров остаточной опухоли (рис. 2, г) в совокупности с вышеперечисленными признаками дают возможность оценить ТТТ как недостаточно эффективную, вследствие чего показано проведение 2-го сеанса ТТТ.

У 6 (11,8%) пациентов офтальмоскопически диагностирован проминирующий очаг с неровными, нечеткими контурами аспидного цвета без признаков лазеркоагулятов на поверхности (рис. 3, в). На томограммах диагностировано увеличение: толщины сетчатки (до 895,3±17,5 мкм; р<0,001) и высоты отслойки НЭ (до 398±14,3 мкм; р<0,001) над опухолью, высоты дугообразного изменения хориоидального профиля (до 2768±12,9 мкм; р<0,001), толщины сетчатки (до 450±13,6 мкм; р<0,001) и высоты отслойки НЭ (6245±18,5 мкм; р<0,001) в сопредельной зоне. 2, 3-я степень выраженности диффузного или кистовидного ретинального отека, 3-я степень выраженности дезорганизации пигмента в слое РПЭ, отложение гиперрефлективного материала толщиной 14±0,013 мкм на уровне ХК с эффектом «тени» подлежащих структур, соответствующих локализации опухоли без визуализации хориоидальных сосудов и склеры (рис. 3, г), являлись в совокупности признаками прогрессии меланомы. В таких случаях ТТТ оценивали как неэффективную и в дальнейшем проводили брахитерапию.

Полученные нами томографические микроизменения сетчатки и хориоидеи при начальной увеальной меланоме до лечения, указывающие на то, что минимальное скопление интра- и субретинальной жидкости при начальной меланоме хориоидеи является одним из признаков активности опухоли, согласуются с мнением других авторов [23]. Однако до настоящего времени исследование структуры ХК, измерение горизонтальных и вертикальных параметров опухоли с помощью улучшенного глубокого изображения (EDI) СОКТ до и после ТТТ не проводились.

Через 3 мес после ТТТ первыми микропризнаками разрушения начальной меланомы хориоидеи являются уменьшения интра- и субретинальной экссудации, высоты хориоидального профиля. Томографически выявленное отсутствие жидкости в слоях сетчатки в совокупности с ровным хориоидальным профилем указывает на полную резорбцию опухоли.

Таким образом, полученные с помощью метода СОКТ с улучшенным глубоким изображением (EDI) результаты позволяют оценить эффективность лечения начальной меланомы хориоидеи методом ТТТ и помогают планировать дальнейшую тактику ведения больного.

Выводы

1. Выявленные с помощью СОКТ с улучшенным глубоким изображением (EDI) томографические признаки начальной меланомы хориоидеи через 3 мес после проведения одного сеанса ТТТ (ровный хориоидальный профиль, толщина сетчатки над опухолью (78±7,5 мкм) и в сопредельной зоне (68±5,5 мкм), гиперрефлективность сетчатки и хориоидеи с нарушением анатомической архитектоники в зоне томографического среза) указывали на полную резорбцию опухоли в 72,5% случаев.

2. Толщина сетчатки (180±10,7 мкм) и высота отслойки НЭ (170±8,5 мкм) над опухолью и в сопредельной зоне (232±17,5 и 130±6,5 мкм соответственно); 1-я степень выраженности ретинального отека и дезорганизация пигмента в слое РПЭ; высота дугообразного изменения хориоидального профиля (1267±81,5 мкм); сохранение зон гиперрефлективности на уровне ХК и визуализация склеры; вертикальный (867±7,5 мкм) и горизонтальный (1867±14,8 мкм) размеры остаточной начальной увеальной меланомы, выявленные с помощью СОКТ с улучшенным глубоким изображением (EDI) через 3 мес после одного сеанса ТТТ указывали на недостаточный эффект ТТТ в 15,7%.

Толщина сетчатки (895,3±17,5 мкм) и высота отслойки НЭ (398±14,3 мкм) над опухолью и в сопредельной зоне (450±13,6 и 6245±18,5 мкм соответственно); 2, 3-я степень выраженности ретинального отека и дезорганизация пигмента в слое РПЭ; высота дугообразного изменения хориоидального профиля 2768±12,9 мкм; отложение гиперрефлективного материала толщиной 14±0,013 мкм на уровне ХК с эффектом «тени» подлежащих структур, соответствующих локализации начальной меланомы хориоидеи без визуализации хориоидальных сосудов и склеры, выявленные с помощью СОКТ с улучшенным глубоким изображением (EDI) через 3 мес после одного сеанса ТТТ указывали на неэффективность ТТТ в 11,8% случаев.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail