Меланома хориоидеи является одной из самых злокачественных опухолей органа зрения у взрослых [1—23]. В настоящее время во всем мире принята стратегия органосохраняющего лечения увеальной меланомы [2, 5, 7, 9, 11, 13—16, 18, 19, 22], в особенности ее начальной формы.

Одним из высокотехнологичных неинвазивных методов лечения начальной меланомы хориоидеи является транспупиллярная термотерапия (ТТТ), которая способствует проведению диодного лазерного луча на вершину опухоли и вызывает в ней некроз [2, 5, 7, 9, 11, 13—16, 18, 19, 22].

До настоящего времени для исследования структуры меланомы хориоидеи до и после лечения использовались такие диагностические методы, как фоторегистрация [2, 8, 10, 17, 23], ультразвуковая эхография [1, 2], флюоресцентная ангиография [3, 6], высокочастотное дуплексное сканирование [1], однако работы по применению спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ), являющейся прижизненной патоморфометрией хориоидеи, сетчатки, стекловидного тела, малочисленны [4, 12, 20, 21].

Цель работы — выявить прогностически значимые признаки начальной меланомы хориоидеи до и после ТТТ с помощью СОКТ с улучшенным глубоким изображением (enhanced depth imaging — EDI).

Проанализированы результаты комплексного обследования (общеофтальмологического, биомикроофтальмоскопии, ультразвуковой эхографии, компьютерной периметрии, СОКТ) 51 больного с меланомой хориоидеи в возрасте от 32 до 82 лет (средний 66,7±1,3 года). По данным эхографии, до лечения проминенция опухоли составила от 1,0 до 3,0 мм (в среднем 2,1±0,15 мм), диаметр основания — от 3,0 до 10,0 мм (в среднем 7,95±0,17 мм).

ТТТ проводилась диодным лазером Nidec DC 3300 с длиной волны 810 нм. Экспозиция во всех случаях составила 60 с, мощность лазерного воздействия варьировала от 300 до 1000 мВт, диаметр коагулятов — от 2000 мкм, количество коагулятов — 6. Больным проводили 1 сеанс ТТТ.

СОКТ с улучшенным глубоким изображением (EDI) выполнялась на спектральном оптическом когерентном томографе (SOCT Copernicus HR фирмы «Optopol Technology S.A.», Польша), кроме того, использовалась программа 3D-сканирования. Исследование проводилось до и после лечения. Срок наблюдения 3 мес после одного сеанса ТТТ.

Статистический анализ выполняли с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна—Уитни) методов.

Офтальмоскопически начальная меланома хориоидеи в 51 случае до лечения проявлялась слабопигментированным (46%) очагом аспидного цвета (75,5%), округлой формы (55%) с нечеткими границами, гладкой поверхностью (67%), субретинальным экссудатом (100%), оранжевым пигментом (49%) и собственными сосудами опухоли (5%) (рис. 1, а, 2, а, 3, а).

Томографическими признаками (см. таблицу)

После проведения одного сеанса ТТТ офтальмоскопически на глазном дне в 37 (72,5%) случаях диагностирован плоский сероватый очаг с четкими контурами, неровной поверхностью (рис. 1, в). С помощью СОКТ выявлены ровный хориоидальный профиль, уменьшение толщины сетчатки над опухолью (78±7,5 мкм; р<0,001) и в сопредельной зоне (68±5,5 мкм; р<0,001), отсутствие ретинального отека и отслойки НЭ над опухолью и в сопредельной зоне, гиперрефлективность сетчатки и хориоидеи с нарушением анатомической архитектоники в зоне томографического среза (рис. 1, г). В этих случаях лечение методом ТТТ начальной меланомы хориоидеи оценивали как эффективное и рекомендовали динамическое наблюдение.

У 8 (15,7%) пациентов клинически выявлялся проминирующий очаг с коагуляционными изменениями на поверхности сетчатки, с нечеткими контурами (рис. 2, в). Томографически отмечалось уменьшение параметров по сравнению с исходными до лечения: толщины сетчатки (до 180±10,7 мкм; р<0,01) и высоты отслойки НЭ (170±8,5 мкм; р<0,01) над опухолью, 1-й степени выраженности диффузного или кистовидного ретинального отека, 1-й степени выраженности дезорганизации пигмента в слое РПЭ, высоты дугообразного изменения хориоидального профиля (до 1267±81,5 мкм; р<0,01), толщины сетчатки в сопредельной зоне (до 232±17,5 мкм; р<0,01), высоты отслойки НЭ в сопредельной зоне (до 130±6,5 мкм; р<0,01). Кроме того, сохранение зон гиперрефлективности на уровне ХК толщиной 10±0,02 мкм и визуализация склеры, возможность измерения вертикального (867±7,5 мкм) и горизонтального (1867±14,8 мкм) размеров остаточной опухоли (рис. 2, г) в совокупности с вышеперечисленными признаками дают возможность оценить ТТТ как недостаточно эффективную, вследствие чего показано проведение 2-го сеанса ТТТ.

У 6 (11,8%) пациентов офтальмоскопически диагностирован проминирующий очаг с неровными, нечеткими контурами аспидного цвета без признаков лазеркоагулятов на поверхности (рис. 3, в). На томограммах диагностировано увеличение: толщины сетчатки (до 895,3±17,5 мкм; р<0,001) и высоты отслойки НЭ (до 398±14,3 мкм; р<0,001) над опухолью, высоты дугообразного изменения хориоидального профиля (до 2768±12,9 мкм; р<0,001), толщины сетчатки (до 450±13,6 мкм; р<0,001) и высоты отслойки НЭ (6245±18,5 мкм; р<0,001) в сопредельной зоне. 2, 3-я степень выраженности диффузного или кистовидного ретинального отека, 3-я степень выраженности дезорганизации пигмента в слое РПЭ, отложение гиперрефлективного материала толщиной 14±0,013 мкм на уровне ХК с эффектом «тени» подлежащих структур, соответствующих локализации опухоли без визуализации хориоидальных сосудов и склеры (рис. 3, г), являлись в совокупности признаками прогрессии меланомы. В таких случаях ТТТ оценивали как неэффективную и в дальнейшем проводили брахитерапию.

Полученные нами томографические микроизменения сетчатки и хориоидеи при начальной увеальной меланоме до лечения, указывающие на то, что минимальное скопление интра- и субретинальной жидкости при начальной меланоме хориоидеи является одним из признаков активности опухоли, согласуются с мнением других авторов [23]. Однако до настоящего времени исследование структуры ХК, измерение горизонтальных и вертикальных параметров опухоли с помощью улучшенного глубокого изображения (EDI) СОКТ до и после ТТТ не проводились.

Через 3 мес после ТТТ первыми микропризнаками разрушения начальной меланомы хориоидеи являются уменьшения интра- и субретинальной экссудации, высоты хориоидального профиля. Томографически выявленное отсутствие жидкости в слоях сетчатки в совокупности с ровным хориоидальным профилем указывает на полную резорбцию опухоли.

Таким образом, полученные с помощью метода СОКТ с улучшенным глубоким изображением (EDI) результаты позволяют оценить эффективность лечения начальной меланомы хориоидеи методом ТТТ и помогают планировать дальнейшую тактику ведения больного.

1. Выявленные с помощью СОКТ с улучшенным глубоким изображением (EDI) томографические признаки начальной меланомы хориоидеи через 3 мес после проведения одного сеанса ТТТ (ровный хориоидальный профиль, толщина сетчатки над опухолью (78±7,5 мкм) и в сопредельной зоне (68±5,5 мкм), гиперрефлективность сетчатки и хориоидеи с нарушением анатомической архитектоники в зоне томографического среза) указывали на полную резорбцию опухоли в 72,5% случаев.

2. Толщина сетчатки (180±10,7 мкм) и высота отслойки НЭ (170±8,5 мкм) над опухолью и в сопредельной зоне (232±17,5 и 130±6,5 мкм соответственно); 1-я степень выраженности ретинального отека и дезорганизация пигмента в слое РПЭ; высота дугообразного изменения хориоидального профиля (1267±81,5 мкм); сохранение зон гиперрефлективности на уровне ХК и визуализация склеры; вертикальный (867±7,5 мкм) и горизонтальный (1867±14,8 мкм) размеры остаточной начальной увеальной меланомы, выявленные с помощью СОКТ с улучшенным глубоким изображением (EDI) через 3 мес после одного сеанса ТТТ указывали на недостаточный эффект ТТТ в 15,7%.

Толщина сетчатки (895,3±17,5 мкм) и высота отслойки НЭ (398±14,3 мкм) над опухолью и в сопредельной зоне (450±13,6 и 6245±18,5 мкм соответственно); 2, 3-я степень выраженности ретинального отека и дезорганизация пигмента в слое РПЭ; высота дугообразного изменения хориоидального профиля 2768±12,9 мкм; отложение гиперрефлективного материала толщиной 14±0,013 мкм на уровне ХК с эффектом «тени» подлежащих структур, соответствующих локализации начальной меланомы хориоидеи без визуализации хориоидальных сосудов и склеры, выявленные с помощью СОКТ с улучшенным глубоким изображением (EDI) через 3 мес после одного сеанса ТТТ указывали на неэффективность ТТТ в 11,8% случаев.