Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бойко Э.В.

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Позняк А.Л.

Кафедра инфекционных болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Суетов А.А.

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Мальцев Д.С.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Дистрофические изменения стекловидного тела при офтальмохламидиозе

Авторы:

Бойко Э.В., Позняк А.Л., Суетов А.А., Мальцев Д.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Вестник офтальмологии. 2012;128(6): 45‑49

Просмотров: 393

Загрузок: 9

Как цитировать:

Бойко Э.В., Позняк А.Л., Суетов А.А., Мальцев Д.С. Дистрофические изменения стекловидного тела при офтальмохламидиозе. Вестник офтальмологии. 2012;128(6):45‑49.
Boĭko ÉV, Poznyak AL, Suetov AA, Maltsev DS. Dystrophic Changes of Vitreous in Ocular Chlamydia Infection. Vestnik Oftalmologii. 2012;128(6):45‑49. (In Russ.).

?>

Несмотря на то что стекловидное тело (СТ) состоит более чем на 99% из воды и содержит небольшое количество клеток, а его пограничные слои осуществляют барьерную функцию, тем не менее оно подвержено различным воздействиям, что клинически проявляется в виде дистрофических изменений [7, 10]. Известно, что на развитие дистрофических процессов, обусловленных нарушением структуры и содержания макромолекулярных компонентов — коллагена и гиалуроновой кислоты, оказывают влияние уменьшение синтеза макромолекул на фоне изменения уровня стероидных гормонов, снижение содержания антиоксидантов и как следствие повышенное повреждающее воздействие свободных радикалов из сетчатки, а также ионные сдвиги [8, 10]. Наиболее обсуждаемыми причинами подобных нарушений являются возрастные изменения, наличие системных заболеваний, перенесенные выраженные воспалительные заболевания сетчатки и сосудистой оболочки, миопическая болезнь [12]. В то же время остается малоизученной роль скрытых инфекций, при которых инфекционно-воспалительный процесс имеет субклиническое или бессимптомное течение, в патологии СТ.

Хламидийные инфекции органа зрения широко распространены, при этом возбудитель способен поражать различные структуры органа зрения — от его вспомогательных органов до сосудистой оболочки и сетчатки, а клинические проявления инфекции варьируют от острого процесса с ярко выраженной картиной до субклинического процесса без явных клинических признаков [1, 2, 4, 5]. При стертых формах офтальмохламидиоза патологические изменения в структурах органа зрения обусловлены длительно существующим воспалительным процессом и постепенно развивающимися сопутствующими дистрофическими изменениями тканей, что наиболее полно изучено при хронических конъюнктивитах и синдроме сухого глаза [2].

Несмотря на то что экспериментально была показана возможность проникновения Chlamydia trachomatis и C. pneumoniae в оболочки глаза и СТ при инфицировании конъюнктивы [3], клинические данные о влиянии хламидийной инфекции при ее скрытом течении на состояние СТ неизвестны. В то же время изменения СТ по типу воспалительных или дистрофических имеют важное значение в патогенезе ряда заболеваний органа зрения.

Цель исследования — изучить частоту и характер изменений СТ при поражении хламидийной инфекцией органа зрения.

Материал и методы

В клиническом исследовании участвовали 312 пациентов (175 мужчин и 137 женщин в возрасте от 24 до 52 лет, средний возраст 38,4±5,2 года). В основную группу включили 165 пациентов (330 глаз) с лабораторно подтвержденным наличием хламидийной инфекции в конъюнктиве (93 мужчины и 72 женщины в возрасте от 24 до 52 лет, средний возраст 37,6±5,6 года). Группу сравнения составили 147 пациентов (294 глаза) с лабораторно исключенной хламидийной инфекцией в конъюнктиве (82 мужчины и 65 женщин в возрасте от 24 до 52 лет, средний возраст 36,1±6,1 года). В каждой группе выделили подгруппы по возрасту согласно классификации ООН (до 35 лет I период зрелости, после 35 лет II период зрелости). Для подтверждения инфекции производили забор конъюнктивальных соскобов из обоих глаз с проведением реакции прямой иммунофлюоресценции (использовали диагностический набор ХламиСлайт, «Лабдиагностика», Россия, при повторном проведении реакции — диагностический набор ХлаМоноСкрин, «НИАРМЕДИК», Россия) с применением родоспецифичных моноклональных антител. Критериями исключения из исследования служили: наличие эндокринной, аутоиммунной патологии органа зрения, перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания органа зрения хламидийной этиологии (для группы сравнения), глаукома, миопия выше 3,0 дптр, травмы, новообразования глазного яблока.

Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование в объеме визометрии, рефрактометрии, биомикроскопии, офтальмобиомикроскопии в условиях медикаментозного мидриаза (мидриацил 1,0%). Для подробной характеристики состояния СТ выполняли ультразвуковое исследование А- и В-датчиками при частоте 12 МГц.

У каждого пациента оценивали состояние конъюнктивы и наличие отделяемого из конъюнктивального мешка, наличие и характер патологических изменений в СТ и сетчатке.

Дистрофические изменения СТ классифицировали как разжижение (ликвификация), фибриллярная дегенерация и задняя отслойка СТ (ЗОСТ). Ликвификацию определяли по наличию при биомикроскопическом исследовании темных, оптически пустых полостей, преимущественно в центральных отделах витреума. Фибриллярную дегенерацию выявляли на фоне ликвификации в форме огрубевших, склеенных и хаотично перемещающихся при изменении взгляда пациента фибрилл в жидкой водянистой субстанции СТ [6]. В случае выявления ЗОСТ использовали классификацию E. Uchino и соавт. [13]:

0 — нет ЗОСТ;

1 — неполная перифовеолярная отслойка площадью до 3 квадрантов;

2 — неполная ЗОСТ во всех квадрантах с сохраняющимся прикреплением СТ к сетчатке в области фовеа и диска зрительного нерва (ДЗН);

3 — неполная ЗОСТ, охватывающая весь задний полюс, но с остающимся прикреплением к ДЗН;

4 — полная задняя витреальная отслойка.

С учетом отсутствия в исследовании оптической когерентной томографии выявляли главным образом ЗОСТ стадий 0, 2, 3 и 4, при этом стадии отслойки 1—3 объединяли в неполную ЗОСТ, а стадию 4 рассматривали как полную ЗОСТ.

Статистическую обработку результатов исследования проводили непараметрическими методами анализа с помощью ППП Statistika 5.0.

Результаты и обсуждение

Распределение пациентов по полу, возрасту, наличию возможных глазных и внеглазных проявлений хламидийной инфекции (в анамнезе и на момент обследования), а также перенесенных заболеваний представлено в табл. 1.

Распределение по полу возрастных подгрупп в обеих группах значимо не различалось (p<0,05). У лиц с лабораторно подтвержденной хламидийной инфекцией с возбудителем C. trachomatis в 19,39% наблюдений имелись указания на перенесенный острый конъюнктивит вероятной хламидийной этиологии (сроком от 8 мес до 9 лет) и в 69,7% наблюдений присутствовали признаки хронического конъюнктивита (умеренная инъекция конъюнктивы, незначительное количество слизистого отделяемого из конъюнктивального мешка с эпизодами обострения заболевания). В основной группе частота перенесенного острого конъюнктивита была выше у мужчин, в то время как признаки хронического конъюнктивита чаще выявляли у женщин (рис. 1)
Рисунок 1. Частота патологических изменений СТ в зависимости от пола: а и б — основная группа и группа сравнения в возрастном диапазоне 24—35 лет; в и г — основная группа и группа сравнения в возрастном диапазоне 36—52 года (данные об изменениях СТ — количество глаз).
независимо от возрастной подгруппы. В группе сравнения имелись указания на перенесенные острые конъюнктивиты без уточнения этиологии возбудителя, а также при осмотре выявляли признаки хронического конъюнктивита, тем не менее частота конъюнктивитов была достоверно ниже, чем в основной группе (p<0,05; см. табл. 1).

При сборе анамнеза установлена более высокая частота заболеваний мочеполовой системы и реактивных артритов в основной группе (p<0,05), при этом достоверных различий у лиц разного пола и возраста не выявлено.

Рассматриваемые группы по величине переднезадней оси (ПЗО) и рефракции значимо не различались (p>0,05). Среди пациентов 24—35 лет в основной группе (184 глаза) соотношение миопия до 3,0 дптр/эмметропия/гиперметропия до 2,0 дптр составило 94:40:50, в группе сравнения (154 глаза) 64:52:38. Среди пациентов 36—52 лет в основной группе (146 глаз) соотношение миопия до 3,0 дптр/эмметропия/гиперметропия до 2,0 дптр составило 78:32:36, в группе сравнения (140 глаз) — соответственно 51:49:40.

Патологические изменения в СТ и сетчатке, установленные при обследовании, представлены в табл. 2.

В возрастной группе до 35 лет при наличии хламидийного поражения органа зрения из 184 глаз дистрофические изменения СТ были выявлены в 42 (22,83%) глазах, из них в 10 (5,43%) присутствовала ЗОСТ, при этом в группе сравнения изменения СТ выявили только в 22 (14,26%) глазах, а ЗОСТ — в 2 (1,3%). Распределение изменений СТ у пациентов обеих групп не зависело от пола (см. рис. 1).

В возрастной группе 36—52 лет при наличии хламидийной инфекции дистрофические изменения СТ выявлены в 56 (38,36%) глазах из 146 с наличием ЗОСТ на 28 (19,18%) глазах, при отсутствии инфекции — в 38 (27,14%) глазах из 140 с наличием ЗОСТ в 15 (10,71%) глазах. Начальные изменения СТ в виде его разжижения достоверно преобладали у пациентов женского пола основной группы. Связь частоты развития ЗОСТ и пола пациентов внутри групп (см. рис. 1) не установлена.

Сопоставление структуры дистрофических изменений СТ и рефракции в основной группе и группе сравнения представлено на рис. 2.

Рисунок 2. Распределение дистрофических изменений СТ и ЗОСТ в зависимости от рефракции (в дптр) в основной группе (а) и группе сравнения (б).
В обеих группах дистрофические изменения СТ наиболее выражены у лиц с миопией, тем не менее в основной группе они (в том числе ЗОСТ) встречаются чаще и при дальнозоркой рефракции. При оценке взаимозависимости дистрофических изменений СТ и величины рефракции выявлена корреляционная связь, по характеру прямая — более сильной рефракции соответствует большее число глаз с изменениями СТ во всех группах, средняя по силе (коэффициент линейной корреляции Пирсона в диапазоне 0,6—0,7).

Наряду с изменениями в СТ были обнаружены периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) по типу «решетчатая», «след улитки» и «инееподобная» в 22 (6,67%) случаях из 330 инфицированных глаз и в 12 (4,08%) случаях из 294 глаз группы сравнения. ПВХРД во всех случаях сопровождались фибриллярной дегенерацией СТ, различие в сравниваемых группах при расчетах с внесением поправки Йетса статистически значимо (p<0,05). Структура и частота выявленных ПХРД в разных группах (см. табл. 2) достоверно не различались (p>0,05).

В проведенной работе пациенты сравниваемых групп по состоянию структур органа зрения значимо не различались, также как и по распределению по полу и возрасту. Тем не менее в группе с лабораторно выявленной в конъюнктиве хламидийной инфекцией частота дистрофических изменений СТ оказалась выше. В соответствии с полученными результатами СТ страдало при хламидийном поражении органа зрения более часто уже в возрасте 24—35 лет. В дальнейшем хотя и увеличилось количество глаз с изменениями витреума (в основном за счет женщин), но в большей степени наблюдалось прогрессирование уже бывших изменений — к ликвификации присоединилась фибриллярная дегенерация, а в конечном итоге развилась ЗОСТ. В то же время в группе сравнения соотношение различных форм в структуре дистрофических изменений витреума сохранялось и у лиц в возрасте 36—52 лет.

Было установлено, что между частотой дистрофических изменений СТ, включая его заднюю отслойку, и оптической силой глаз присутствует корреляционная связь: более часто изменения присутствовали при более сильной рефракции, что соответствует данным ранее проведенных исследований [10]. Тем не менее в основной группе с хламидийным поражением органа зрения изменения СТ встречались чаще, чем при аналогичных значениях рефракции в группе сравнения. Таким образом, при миопической рефракции, сопутствующей дистрофическим изменениям витреума, вероятность последних выше при наличии инфекции.

Ранее в экспериментальных исследованиях было показано, что хламидии при инфицировании конъюнктивы выявляются в дальнейшем и в оболочках глаза, в том числе проникают в СТ, при этом клинически со стороны заднего сегмента глаза проявления инфекционно-воспалительного процесса оказывались минимальными, а сам процесс часто имел хроническое течение [3]. С учетом того, что результатом хронической хламидийной инфекции всегда является нарушение метаболизма и ремоделирование пораженной ткани [4], в наблюдаемых случаях более высокую частоту дистрофических изменений СТ в инфицированных глазах можно объяснить либо наличием скрытой инфекции в структурах заднего сегмента глаза, либо влиянием аутоиммунных механизмов как следствие хламидийной инфекции. В частности, к изменениям может вести поражение возбудителем клеток, ответственных за синтез и обновление макромолекулярных структур витреума, а также участвующих в формировании витреоретинального контакта — гиалоцитов, мюллеровских клеток сетчатки [9, 11]. Отметим, что в указанных клеточных типах при экспериментальном офтальмохламидиозе уже на 50-е сутки после заражения обнаруживали внутриклеточные формы возбудителя, при этом слабая лимфоцитарная инфильтрация кортикального слоя СТ свидетельствовала о наличии инфекционно-воспалительного процесса, но без клинических проявлений, а исходом процесса являлись дистрофические изменения СТ, главным образом его деструкция [3]. В отличии от экспериментальных моделей выявленное в нашем исследовании хламидийное поражение органа зрения протекало в течение более длительного срока — от нескольких лет до десятилетий, при этом клинические проявления в рассмотренных наблюдениях часто ограничивались обострением хронического конъюнктивита либо острым конъюнктивитом. В таких условиях скрытое течение инфекции могло сопровождаться запуском обозначенных выше механизмов развития дистрофических изменений СТ, в том числе даже не поражая напрямую клетки витреума, а лишь поддерживая на определенном уровне воспалительную реакцию с сопутствующими биохимическими, метаболическими сдвигами в тканях.

Таким образом, выявленная связь между хламидийной инфекцией и дистрофическими изменениями СТ приобретает дополнительное значение, так как уровень распространенности хламидийных инфекций среди населения достаточно высок и часто имеет место стертая клиническая картина заболевания [2, 4, 5]. Так, в основной группе из 165 пациентов только в 19,39% наблюдений в анамнезе присутствовали указания на перенесенный острый конъюнктивит вероятной хламидийной этиологии, в 69,7% наблюдений поражение носило характер хронического конъюнктивита, часто без каких-либо субъективных проявлений. В остальных случаях на фоне выявления возбудителя при обследовании признаков воспалительного процесса в конъюнктиве обнаружено не было. Вероятно, хронический конъюнктивит, синдром сухого глаза, так же как и развивающиеся дистрофические изменения СТ при хламидиозах, имеют сходные патогенетические звенья поражения, при этом воспалительный ответ развивается по характерному для хламидийной инфекции пути.

В целом на основании результатов исследования можно считать, что хламидийная инфекция способна оказывать влияние на развитие различных дистрофических процессов в СТ за счет длительно существующего скрытого, субклинически протекающего воспаления.

Выводы

1. Дистрофические изменения СТ с его задней отслойкой чаще развиваются в глазах, инфицированных C. trachomatis.

2. В случае хламидийного поражения органа зрения дистрофические изменения СТ, в том числе его задняя отслойка, развиваются в более раннем возрасте.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail