Анализ эффективности антимикробной терапии внебольничной пневмонии в клинической практике

АМП — антимикробные препараты

АМТ — антимикробная терапия

ВБП — внебольничная пневмония

ЛП — лекарственные препараты

DDD-анализ — анализ фактического потребления ЛП на основе установленной суточной дозы

DU90%-анализ — анализ потребления ЛП на основе их доли в общем числе установленных суточных доз

NDDD — число установленных суточных доз

В структуре причин смерти во всем мире пневмонии занимают 4—8-е место после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких, а среди инфекционных болезней — 1-е место (обусловливает каждую вторую смерть в гериатрической популяции и 90% летальных исходов от респираторных инфекций у лиц старше 64 лет) [1].

Диагностика и лечение этого заболевания во всем мире остаются одной из сложных проблем современного здравоохранения [2]. В настоящее время пневмонии представляют собой не только медицинскую, но и экономическую проблему. Внебольничные пневмонии (ВБП) служат наиболее частыми причинами обращения за медицинской помощью [3]. Ведущая роль в лечении ВБП принадлежит антимикробным препаратам (АМП). Проблема антимикробной терапии стоит очень остро: выбор и тактика назначения АМП напрямую влияют на исход заболевания. Огромное количество АМП расширяет возможности фармакотерапии, но и требует от врача умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплин.

В связи с этим особую важность приобретают результаты микробиологических и фармакоэпидемиологических исследований, а также анализ типичной стационарной практики.

Цель фармакоэпидемиологии — рациональное использование лекарственных препаратов (ЛП). Способом, позволяющим оценить потребление ЛП, является анализ фактического их потребления на основе установленной суточной дозы (DDD-анализ; от англ. defined daily dose — установленная суточная доза).

Данные DDD-анализа реально отображают потребление того или иного ЛП вне зависимости от стоимости, размера упаковки, а также позволяют оценить тенденцию потребления ЛП в медицинской организации. DDD-анализ рекомендован Всемирной организацией здравоохранения в 1996 г. как международный стандарт для оценки потребления ЛП [4].

DDD-анализ позволяет выявить проблемы, связанные с чрезмерным либо недостаточным использованием Л.П. На основании полученных результатов можно повысить качество использования ЛП, а также оценить эффективность предпринятых мер.

Существуют различные пути оптимизации использования АМП в стационаре, среди которых постоянный микробиологический мониторинг, работающий благодаря интеграции работы отделения клинической фармакологии, бактериологической лаборатории, эпидемиологической службы [5].

Цель данной работы — DDD-анализ и анализ потребления ЛП на основе их доли в общем числе установленных суточных доз (DU90%-анализ) для АМТ ВБП в условиях клинической практики стационара в России

Материалами для исследования послужили данные 117 историй болезни пациентов (51,3% мужчины, 48,7% женщины) с ВБП, госпитализированных в ГКБ № 5 Нижнего Новгорода в 2015 г. В исследование включены все пациенты, госпитализированные в стационар за анализируемый период.

Характеристика пациентов приведена в табл. 1. Возраст пациентов составил от 21 до 91 года, наибольшую долю составили лица старше 60 лет. Диагноз подтвержден результатами рентгенологических и бактериологических исследований при поступлении.

Средняя степень тяжести ВБП диагностирована у 85 (72,65%) пациентов, тяжелая форма ВБП — у 32 (27,35%). У 84,6% пациентов имелась сопутствующая патология, что обусловлено распределением больных по возрасту: сопутствующая патология отсутствовала у лиц в возрасте от 21 года до 40 лет.

Результатом DDD-анализа являются количественные данные о потреблении ЛП, т. е. об интенсивности воздействия ЛП на популяцию. DDD-анализ позволяет определить тенденции использования той или иной группы препаратов в стационаре. Основным в DDD-анализе является расчет числа установленных суточных доз (NDDD) за анализируемый период (квартал, год и т. д.).

Данные о потреблении АМП могут представляться в виде ряда показателей, которые позволяют проводить сравнения потребления ЛП между регионами и медицинскими организациями:

— число установленных суточных доз ЛП на 1000 больных ВБП в день (NDDD/1000 пациентов/день) дает представление о доле населения, получающего определенный вид лечения (формула 2).

— число установленных суточных доз ЛП на одного пациента в год (NDDD/1 пациент/год) дает представление о числе дней лечения данным ЛП каждого пациента ежегодно и используется для оценки потребления ЛП, применяющихся короткими курсами.

— число установленных суточных доз ЛП на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней) дает представление о доле пациентов в стационаре, получающих определенный вид лечения

Основное место в лечении больных ВБП занимают АМП. У пациентов с данной патологией АМТ проводилась в 100% случаев.

Выбор АМП осуществлялся эмпирическим путем с учетом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к данным препаратам. В основном при лечении ВБП как средней, так и тяжелой степени, применялись следующие группы АМП: цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды. Использовалась как моно-, так и комбинированная терапия — всего 152 назначения АМП (табл. 2).

Основным в DDD-анализе является расчет числа установленных суточных доз (NDDD) АМП, используемых в лечении ВБП (табл. 3).

, (1)

где Q — количество потребленного ЛП

Q=доза ЛП∙ число пациентов ∙ дни

При проведении фармакоэпидемиологического исследования определено, что 27 пациентов из 117 принимали антибиотик цефтриаксон при лечении ВБП в стационаре. Препарат назначался в средней суточной дозе 2,26 г и общая длительность курса для всех больных, рассчитанная как сумма дней приема антибиотика каждым пациентов в течение года, составила 333 дня/год. Таким образом, общее количество цефтриаксона, использованного обследуемой группой (популяцией) больных, рассчитывается как произведение средней суточной дозы и общей длительности курса, что составляет 2,26 г ∙ 333=752,58 г. В течение одного года 117 больных ВБП использовали 752,58 г цефтриаксона. Используя формулу (1), получили NDDD цефриаксона 376 г. Аналогичные расчеты проведены и для других АМП, использованных в терапии ВБП.

На следующем этапе исследования определено число установленных суточных доз ЛП на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней) по формуле 4, что дает представление о доле пациентов в стационаре, получающих определенный вид лечения (табл. 4).

Для этого необходимо определить число койко-дней (число койко-дней равно среднее число койко-дней ∙ общее число пролеченных больных).

Число койко-дней в проводимом анализе составило 865,8 (117 ∙ 7,4).

Вывод: потребление цефтриаксона в отделении составляет 43,43 NDDD/100 койко-дней, что значительно превышает уровни потребления других АМП.

Аналогичным образом возможно рассчитать потребление ЛП на уровне популяций и регионов. Для этого по формулам (2) и (3) определяли лекарственную нагрузку на 1000 больных ВБП в день и лекарственную нагрузку на 1 больного ВБП в год (табл. 5).

На следующем этапе исследования проведен анализ потребления АМП при ВБП на основе их доли в общем числе установленных суточных доз (DU90%-анализ).

Рассчитанные NDDD/год для каждого АМП, использовавшегося в терапии ВБП, ранжировали от большего к меньшему, а затем рассчитывали долю каждого ЛП в общем NDDD, который принимали за 100% всех использованных Л.П. Итогом стало формирование двух групп ЛП. В первую группу (DU90%) включены ЛП, составляющие 90% потребляемых NDDD при ВБП в анализируемом стационаре. Вторую группу составили ЛП с небольшим показателем NDDD, которые составили оставшиеся 10% всех NDDD (табл. 6).

В группу, составляющую 90% всех потребляемых NDDD АМП при ВБП, вошли цефтриаксон — 46,09%, левофлоксацин — 20%, азитромицин — 9,19%, ципрофлоксацин — 9,19%.

Эти ЛП составляют 43% в реальной структуре назначения. Сегмент DU10% составили ЛП, доля назначения которых в реальной структуре составила 57%.

При этом стоимость одной DDD в сегменте DU10% (982,12 руб.) более чем в 4 раза превышает таковую в сегменте DU90% (200 руб.), что позволяет констатировать преимущественное использование недорогих ЛП.

Проведен DDD-анализ и DU90%-анализ АМТ ВБП в условиях стационара в клинической практике за год. Определены NDDD/год для АМП, число установленных суточных доз ЛП на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней), установлена лекарственная нагрузка (в граммах) на 1000 больных ВБП в день и на 1 больного ВБП в год. Наибольшее количество потребления в стационаре при лечении ВБП приходится на цефтриаксон: NDDD/год составила 376 г, составляя 43,43 NDDD/100 койко-дней, что значительно превышает уровни потребления других АМП. Лекарственная нагрузка цефтриаксона на 1000 больных ВБП в день составила 8,8 г, что превышает лекарственную нагрузку моксифлоксацином в 18,7 раза, азитромицином и левофлоксацином— в 5 раз, ампициллином/сульбактамом — в 2,3 раза. Лекарственная нагрузка цефтриаксоном на 1 больного ВБП в день составила 3,2 г, что превышает нагрузку ампициллином/сульбактамом в 2,3 раза, левофлоксацином и азитромицином — в 5 раз, моксифлоксацином — в 19 раз. При этом по результатам ранее проведенных исследований, клиническая эффективность цефтриаксона при терапии ВБП средней степени тяжести составила лишь 36%, а при тяжелой — 63,6% [6].

В качестве практических выводов можно рекомендовать дальнейшее ограничение доли цефалоспоринов как препаратов, способствующих росту резистентности микробов и выработке у них бета-лактамаз расширенного спектра, с расширением доли пенициллинов, добавлением к использующемуся ампициллину/сульбактаму, например амоксициллина/клавуланата. Пенициллины в меньшей мере способствуют росту резистентности, а использование двух различных молекул пенициллинов, указанных в рекомендациях по лечению ВБП, позволит еще более замедлить этот процесс. Кроме того, можно рекомендовать использование цефуроксима (второе поколение цефалоспоринов) наряду с цефтриаксоном у пациентов, находящихся в стабильном состоянии, без нарушения витальных функций по тем же соображениям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.