Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Исмаилова Д.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва;
ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава РФ

Новиков П.И.

УКБ №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ул. Россолимо, 11, стр. 5, Москва, 119021, Российская Федерация

Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Абрамова Ю.В.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Буланов Н.М.

ГОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», ул. Большая Пироговская, 2, стр. 4, Москва, 119991, Российская Федерация

Макаров Е.А.

ФГОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия

Частота офтальмологических проявлений гранулематоза с полиангиитом (Вегенера) и их связь с системной патологией

Авторы:

Исмаилова Д.С., Новиков П.И., Груша Я.О., Абрамова Ю.В., Буланов Н.М., Макаров Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2017;89(5): 69‑73

Прочитано: 1082 раза


Как цитировать:

Исмаилова Д.С., Новиков П.И., Груша Я.О., Абрамова Ю.В., Буланов Н.М., Макаров Е.А. Частота офтальмологических проявлений гранулематоза с полиангиитом (Вегенера) и их связь с системной патологией. Терапевтический архив. 2017;89(5):69‑73.
Ismailova DS, Novikov PI, Grusha IaO, Abramova YuV, Bulanov NM, Makarov EA. The frequency of ophthalmologic manifestations of granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s) and their relationship to systemic diseases. Therapeutic Archive. 2017;89(5):69‑73. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/terarkh201789569-73

Рекомендуем статьи по данной теме:

ГПА — гранулематоз с полиангиитом

ВДП — верхние дыхательные пути

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела

МПО — миелопероксидаза

ПР-3 — протеиназа-3

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА), ранее известный как гранулематоз Вегенера, — редкое заболевание, относящееся к группе системных васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра. Клинические проявления ГПА весьма разнообразны. Они включают поражение верхних дыхательных путей и органа слуха при локальном варианте, при генерализованном заболевании в патологический процесс вовлекаются легкие и почки [1—4]. Кроме того, заболевание может сопровождаться вовлечением костно-суставного аппарата (артриты, миалгии и др.), желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, а также центральной и периферической нервной систем.

Поражение органа зрения при ГПА встречается у 29—58% пациентов и может значительно снижать их качество жизни, приводя к выраженным косметическим дефектам, потере зрения, потере глаза, а осложнения являются потенциально опасными для жизни [3—8]. Среди офтальмологических проявлений описаны конъюнктивит, склерит, гранулематозное воспаление глазницы, дакриоаденит. Реже встречаются поражение роговицы (стромальный, или периферический, язвенный кератит), ишемическая оптиконевропатия, описаны единичные случаи поражения сетчатки. Исследования ограничиваются определением частоты и не позволяют должным образом охарактеризовать связь тех или иных проявлений между собой.

Цель нашего исследования состояла не только в оценке частоты различных офтальмологических проявлений, но и выявлении взаимосвязи с вариантом заболевания, а также различными системными проявлениями ГПА.

Материалы и методы

Проведена статистическая обработка данных 218 пациентов с ГПА, проходивших лечение в УКБ № 3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2010 по 2014 г. Обязательным условием включения в исследование являлось наличие обследования у офтальмолога, подтверждающее или исключающее поражение органа зрения.

Из 218 пациентов, включенных в исследование, 143 (65,6%) составили женщины и 75 (34,4%) мужчины; таким образом, соотношение мужчин и женщин составило 1:1,9. Возраст пациентов колебался от 16 до 86 лет, медиана 53 года. Основной пик заболеваемости пришелся на возраст 50—55 лет. Имелось также некоторое повышение заболеваемости в возрасте 20—30 лет.

Медиана времени до постановки диагноза составила 6,5 мес (от 0 до 276 мес). Таким образом, лишь у 50% пациентов диагноз установлен в течение первого полугодия. Этот срок обусловлен сложностью диагностики заболевания, отсутствием специфических признаков и настороженности среди врачей.

Общее клиническое обследование больных проходило на базе Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева. Оно включало сбор анамнеза, физические, лабораторные и инструментальные методы обследования, консультации смежных специалистов — оториноларингологов, неврологов, эндокринологов, пульмонологов, офтальмологов и других при необходимости. Медиана срока динамического наблюдения достигала 65 мес (от 3 мес до 24,4 года).

Для статистического анализа подсчет критериев и параметров проводили при помощи программы PASW Statistics 18. Для характеристики переменных с симметричным распределением рассчитывали среднее арифметическое (математическое ожидаемое), для характеристики переменных с несимметричным распределением рассчитывалась медиана.

При поиске взаимосвязей номинальных переменных использовали таблицы сопряженности 2×2, достоверность различий оценивали при помощи точного решения Фишера, связь считали достоверной при р<0,05. Для характеристики взаимосвязи при ее достоверности по критерию Фишера рассчитывали относительные риски.

Частота офтальмологических проявлений у пациентов с ГПА Примечание. ПЯК — периферический язвенный кератит; ПИОН — передняя ишемическая оптическая невропатия; КОН — компрессионная оптическая невропатия.

Распространенность патологического процесса оценивали по медиане числа пораженных органов и систем органов в группах пациентов в зависимости от наличия того или иного офтальмологического проявления.

Результаты

Среди включенных в исследование 218 пациентов с различными вариантами ГПА системный вариант, включая ранний системный и генерализованный, диагностирован у 158 (72,5%), локальный — у 60 (27,5%). Диагноз подтвержден морфологически у 146 (67%) пациентов. По локализации у 61 (41,8%) проводилась биопсия полости носа и верхних дыхательных путей (ВДП), у 32 (21,9%) — глазницы, у 19 (11%) — легкого, у 10 (6,9%) — почки и у 24 (16,4%) — других органов.

Из 209 пациентов анализ на АНЦА к протеиназе-3 (ПР-3) был положительным у 131 (62,6%), на АНЦА к мие-лопероксидазе (МПО) — у 34 (16,2%). Отрицательный результат анализа на АНЦА был у 51 (24,4%) пациента, чаще с локальным вариантом заболевания. Частично это обусловлено выполнением обследования на фоне иммуносупрессивного лечения при невозможности использования биообразцов до начала терапии. В группе пациентов с поражением органа зрения анализ на АНЦА доступен у 101 (96,2%) из 105. Среди них АНЦА к ПР-3 определялись у 56,4%, АНЦА к МПО — у 12,9%, т. е. несколько реже, чем в общей группе.

Патология ВДП встречалась у 218 (94%) больных и включала синусит, язвенно-некротический ринит, деструктивный риносинусит с формированием седловидной деформации носа, подскладочный ларингит с формированием стеноза гортани. Поражение органа слуха наблюдалось у 98 (45%) больных и характеризовалось серозным отитом и гнойным и/или деструктивным мастоидитом.

Поражение легких диагностировано в 136 (62,4%) случаях, причем у некоторых пациентов оно протекало бессимптомно, а изменения выявлялись лишь при рентгенологическом исследовании. Характерным поражением легких при ГПА являются инфильтраты (гранулемы), полости распада, геморрагический альвеолит, плеврит.

Поражение почек отмечено в 106 (48,6%) случаях и сопровождалось развитием нефритического и/или нефротического синдрома. У 8 пациентов развилась терминальная стадия почечной недостаточности.

Кроме того, наблюдались поражение суставов у 75 (34,4%) больных, мышц у 15 (6,9%), кожи у 60 (27,5%), центральной и периферической нервной системы у 4 (1,8%) и 41 (18,8%) соответственно.

Среди всех пациентов поражение органа зрения обнаружено у 105 (48,2%), у 12 (5,5%) оно привело к выраженному снижению или потере зрения. Частота поражения органа зрения достоверно не различалась среди мужчин и женщин: у мужчин в 49,3%, а у женщин в 47,6% случаев (p>0,05). Достоверной связи поражения органа зрения с вовлечением других органов не выявлено, при оценке по точному критерию Фишера частота поражения органа зрения в группах с вовлечением того или иного органа или системы органов или без таковых не различалась.

Частота офтальмологических проявлений заболевания у обследованных больных представлена в таблице.

При сравнении групп в зависимости от варианта заболевания (локальный/системный) локальный вариант поражения органа зрения выявлен у 34 (56,7%) из 60, а среди пациентов с системным поражением — у 71 (44,9%) из 158 (р=0,08) (рис. 1).

Рис. 1. Частота поражения органа зрения, новообразования глазницы, поражения глазного яблока в зависимости от варианта заболевания.

Поражение глазницы являлось одним из самых частых офтальмологических проявлений. Встречались как односторонние, так и двусторонние объемные образования различной локализации, определяемые по результатам компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии. У 16 (7,3%) пациентов поражение глазницы начиналось со слезной железы с последующей инфильтрацией клетчатки и экстраокулярных мышц.

Объемные образования глазницы встречались достоверно чаще при локальном варианте заболевания (р=0,0003) (см. рис. 1). Медиана числа вовлеченных в патологический процесс органов и систем у пациентов с новообразованием орбиты составила 2, а у пациентов без новообразования орбиты — 4 (рис. 2).

Рис. 2. Медиана числа пораженных органов и систем органов у пациентов в зависимости от наличия поражения органа зрения.

Из костных стенок глазницы чаще всего подвергалась деструкции медиальная (у 12, или 5,5%) у пациентов с деструктивным риносинуситом. В 2 (0,9%) случаях имелись рентгенологические признаки деструкции верхних стенок глазницы.

У 13 (6%) пациентов диагностирован хронический дакриоцистит, развившийся в результате язвенно-некротического или деструктивного риносинусита. Дакриоцистит наблюдался одинаково часто у пациентов с поражением ВДП и без него, однако в остальных группах — чаще в отсутствие поражения. Медиана числа заинтересованных органов и систем составила 3 в обеих группах сравнения (см. рис. 2).

Поражение конъюнктивы и глазного яблока, напротив, чаще встречалось у пациентов с системными вариантами ГПА (см. рис. 1) и включало такие неспецифические проявления, как конъюнктивит, эписклерит, склерит, в том числе некротизирующий, воспаление сосудистой оболочки глаза (ирит, иридоциклит, увеит), а также тромботическое поражение сосудов сетчатки.

В связи со неоднозначностью интерпретации ретроспективных данных в нашем исследовании пациенты с конъюнктивитом и эписклеритом объединены в одну группу и составили 14,7% от всех пациентов. При этом конъюнктивит/эписклерит обнаруживались только в активную фазу заболевания, медиана числа вовлеченных органов и систем в группах пациентов при наличии или в отсутствие конъюнктивита/эписклерита составила 4 и 3 соответственно (см. рис. 2).

Склерит при ГПА имеет некротизирующий характер и отмечен у 10 (9,5%) пациентов, из них у 9 системный вариант ГПА, а у 1 локальный. Небольшое число наблюдений не дает возможности говорить о наличии достоверных связей склерита с поражением других органов и систем, однако тенденция не вызывает сомнений. Медиана числа вовлеченных органов и систем у пациентов со склеритом составила 4, а у пациентов без склерита — 3 (см. рис. 2).

Поражение сетчатки — нетипичное проявление ГПА. Мы наблюдали 5 (2,3%) пациентов с тромботическим поражением сосудов сетчатки или развитием неспецифического хориоретинита. Поражение сетчатки встречалось только у пациентов с генерализованным ГПА, т. е. с поражением ВДП, органа слуха, легких и почек. Достоверных связей с поражением других органов и систем не выявлено в связи с небольшим числом наблюдений, однако при оценке медианы числа пораженных органов и систем выявлено, что у пациентов с поражением сетчатки в патологический процесс вовлечено значительно большее количество органов и систем, чем у пациентов без поражения сетчатки, — 6 и 3 соответственно (см. рис. 2).

Обсуждение

Результаты исследований частоты поражения органа зрения при ГПА очень разнятся. Сложность диагностики, неспецифичность клинической картины, отсутствие общепринятых диагностических критериев, различная распространенность заболевания в зависимости от климатической зоны, а также различное соотношение вариантов заболевания в зависимости от специализации клиник, где проводят исследование, в сочетании с небольшим количеством случаев (редкость заболевания) объясняют столь выраженные статистические различия. В нашем исследовании рассматривалась большая группа пациентов, наблюдавшихся в ревматологическом отделении, что позволило наиболее точно охарактеризовать частоту и вероятность поражения органа зрения у пациентов с ГПА. Это первое в России исследование такого рода.

Частота поражения органа зрения при ГПА составила 48,2% (105 из 218), что сопоставимо с результатами опубликованных мировых исследований (29—58%) [9—13]. Наиболее частыми офтальмологическими проявлениями явились поражение глазницы (22,9%) и конъюнктивит/эписклерит (14,7%). Кроме того, зарегистрированы случаи поражения других отделов придаточного аппарата (слезоотводящие пути: стеноз, дакриоцистит), сетчатки, сосудистой оболочки (увеит), передней ишемической оптиконевропатии и других однако они встречались редко.

В литературе поражение глазницы описано в 6,7—12,9% случаев [10—16]. В нашем исследовании объемное образование глазницы диагностировано у 50 (22,9%) пациентов. Возможно, столь высокий процент поражения глазницы можно объяснить доступностью специальных методов диагностики (в том числе компьютерная томография) и хорошо налаженной преемственностью между врачами разных специальностей (в частности, офтальмологами и ревматологами), а также увеличившейся в последнее время долей локальных вариантов [6].

В литературе сообщается, что эписклерит и конъюнктивит — наиболее частые офтальмологические проявления ГПА. Так, по данным разных авторов, конъюнктивит встречается у 15,9—17,8% [10, 15], а эписклерит — у 14,3—75% больных с ГПА [10, 14]. По нашему мнению, такой разброс частоты можно объяснить неспецифичностью данного проявления, а также различными критериями постановки диагноза. Как правило, конъюнктивит/эписклерит являются признаками активного системного воспаления и проходят бесследно к моменту достижения ремиссии.

Склерит при ГПА имеет некротизирующий характер и является потенциально опасными для глаза состоянием, а именно может приводить к перфорации глазного яблока с выпадением внутренних оболочек. В литературе частота развития склерита составляет 0,9—74% [10, 11]. Мы наблюдали 10 (9,5%) пациентов с некротизирующим склеритом. Важно отметить, что тщательное наблюдение таких пациентов следует проводить даже в период ремиссии заболевания в связи с высоким риском развития осложнений.

Поражение сетчатки — нетипичное проявление ГПА, в литературе в основном встречаются лишь описания отдельных случаев и только в наиболее крупных исследованиях указана частота 0,7—1,7% [10, 11]. В наше исследование вошли 5 пациентов с патологией сетчатки, связанной с ГПА. У всех имелся генерализованный вариант заболевания.

Одним из актуальных вопросов является связь офтальмологических проявлений с системными. До сих пор нет четкого понимания относительно наличия такой связи. Наиболее значительным исследованием связи поражения органа зрения и системных проявлений ГПА проведено S. Harper и соавт. [5], однако ученые рассматривали только пациентов с поражением органа зрения и не разделяли их в зависимости от варианта поражения, в то время как именно сравнение с контрольной группой (без поражения органа зрения) позволило бы сделать вывод о вероятности поражения органа зрения в зависимости от системного проявления.

Заключение

Поражение органа зрения при ГПА встречается у 48,2% пациентов, при этом наиболее часто в патологический процесс вовлекаются глазница (22,9%) и поверхность глазного яблока (конъюнктивит/эписклерит — 14,7%). Исходя из результатов исследования можно сделать вывод, что объемное образование глазницы в большинстве случаев служит самостоятельным проявлением ГПА, наблюдающимся чаще при локальном варианте заболевания. Поражение глазного яблока и конъюнктивы, напротив, встречается чаще при системных вариантах и, как правило, коррелирует с активностью системного воспаления.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.