КГ — контрольная группа

РА — ревматоидный артрит

СО — синовиальная оболочка

СЩ — суставная щель

УЗИ — ультразвуковое исследование

При ревматоидном артрите (РА) главной причиной эрозивно-деструктивного процесса является разрушительное действие агрессивно растущего паннуса, рост которого обусловлен ангиогенезом и гиперплазией синовиальной оболочки (СО) сустава, что вызвано активацией провоспалительных цитокинов, факторов роста, молекул адгезии и нарушением апоптоза синовиальных фибробластов [1]. Уже на ранней стадии РА у большинства пациентов развиваются эрозии, у 27% больных признаки потери трудоспособности выявляются в течение первых 3 лет от дебюта, а более 50% больных теряют работоспособность в течение 5 первых лет заболевания [2]. Поэтому методам ранней диагностики РА уделяется все больше внимания. К инструментальным методам ранней диагностики РА относится ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов, которое помогает установить не только эрозивные изменения в суставах, когда костно-хрящевые деструкции при рентгенологическом исследовании не выявляются, но и выявить патологические изменения мягких тканей сустава и околосуставных структур (утолщение СО, выпот в полость сустава, гиперваскуляризация СО, теносиновиты, наличие паннуса) [3, 4]. Установление особенностей УЗИ суставов при разном клиническом течении РА позволит усовершенствовать диагностику, прогноз и комплексное лечение у больных, что является актуальной задачей современной ревматологии.

Цель исследования: изучить особенности ультразвуковых показателей суставов у больных РА в зависимости от длительности заболевания.

В условиях ревматологического отделения Луганской республиканской клинической больницы обследованы 162 пациента с РА (диагноз верифицирован в соответствии с критериями АСR/EULAR, 2010). Всем пациентам проведены клинико-лабораторное исследование, УЗИ суставов кистей и периартикулярных структур мягких тканей. Среди обследованных пациентов 85% составили женщины, средний возраст 43,54±11,1 года, средняя продолжительность РА 3,22±3,13 года. Контрольную группу (КГ) составили 32 практически здоровых лица в возрасте от 34 до 56 лет (46,8±7,8 года) без признаков заболеваний внутренних органов.

УЗИ суставов кистей и лучезапястных суставов выполняли на аппарате ESAOTE MyLAB 40 (Нидерланды, 2008) с линейным датчиком 7,5 L70 (частота 7,5 МГц) в режиме «ortho», серой шкалы и при использовании цветового и энергетического допплеровского исследования. Методика УЗИ суставов включала оценку суставной щели (СЩ), выпота в СЩ, изменений толщины СО, васкуляризации СО, наличие паннуса, костно-хрящевых эрозий и теносиновитов. Оценку интенсивности васкуляризации СО проводили по методике, предложенной M. Hau и соавт. (1999), включающий 3-балльную шкалу: 0 — отсутствие визуализации паннуса/цветных сигналов на полученном изображении в анализируемой области; 1 — паннус, который незначительно визуализируется, и/или единичные цветные сигналы; 2 — умеренная визуализация паннуса или умеренное количество цветных сигналов; 3 — максимальная визуализация паннуса и/или высокая плотность цветных сигналов, сливаются в полученном изображении и зафиксированы в анализируемой области на продольных и поперечных сканах) [5].

Всех обследованных больных РА распределили на 2 группы: 1-я — 78 пациентов с длительностью РА до 2 лет, 2-я — 84 больных с длительностью РА более 2 лет. Пациенты обеих групп статистически значимо не различались по степени активности РА, уровню ревматоидного фактора и показателю HAQ.

Статистический анализ полученных данных проводили в системе Statistica, версии 8.0 («StatSoft.», США). Оценку достоверности результатов исследования осуществляли по критерию χ², различия считали достоверными при р<0,05.

Анализ показателей УЗИ суставов у всех обследованных отображен в табл. 1. У большинства больных РА установлены изменения СЩ за счет ее расширения (наличие суставного выпота), что достоверно отличалось от показателей КГ (р<0,001). Изменения С.О. имелись у большинства больных РА, практически одинаково часто встречалось и утолщение СО, и наличие кровотока в СО, причем у 76% пациентов с РА имелись эти два показателя одновременно, тогда как в КГ эти признаки встречались значительно реже (р<0,001).

У больных РА оценка интенсивности васкуляризации СО имела тенденцию к равнозначному распределению баллов: не зафиксировано кровотока у 19% больных, преобладали умеренные сигналы с оценкой 1 балл (30%) и 2 балла (26,5%), цветные сигналы высокой плотности зафиксированы у 24,5% больных. В КГ только в 3% случаев зафиксированы умеренные сигналы с оценкой 1 балл. По всем балльным градациям между группами различия высокодостоверны (р<0,001).

У большинства больных РА при УЗИ выявлен паннус — формирование морфологической основы костной деструкции (гипертрофированная СО с интенсивной васкуляризацией), что достоверно отличалось от показателя КГ (р<0,001).

Ультразвуковые признаки изменений костно-хрящевых суставных поверхностей заключались в неровности и/или нечеткости контуров кортикального слоя, наличии мелких дефектов последнего, достоверных эрозий или остеофитов. При УЗИ достоверные костно-хрящевые эрозии выявлены у 82% больных РА, а при рентгенологическом исследовании — только в 43% случаях.

У больных РА наиболее часто встречалось поражение сухожилий мышц—разгибателей кистей (теносиновиты). Ультразвуковые признаки теносиновитов в виде расширенной гипоэхогенного/анэхогенного участка вокруг сухожилия, и/или увеличение толщины сухожилия, а также нарушение их целостности — поверхностные дефекты или изменение типовой эхо-структуры сухожилий — зафиксированы у большинства больных РА, что достоверно отличалось от КГ (р<0,001).

При анализе ультразвуковых признаков изменений суставов в зависимости от длительности течения РА (табл. 2) установлено, что у значительного большинства больных как в 1-й, так и во 2-й группах имелись изменения С.Щ. Расширение С.Щ. за счет выпота в полость сустава в 1-й группе встречалось на 10% чаще, чем во 2-й, однако различия недостоверны. Сужение С.Щ. за счет увеличения объема паннуса и толщины СО приобретало достоверные различия между группами; так, этот показатель превалировал во 2-й группе (р<0,05). Выпот в СЩ встречался чаще, практически на 20%, у больных 1-й группы, и достоверно отличался от показателей 2-й группы (р<0,05).

Изменения СО выявлены у большинства пациентов РА в обеих группах, достоверных различий не установлено, однако при распределении по причинам этих изменений выявлено, что утолщение СО чаще встречалось во 2-й группе (р<0,05), а кровотока в СО — чаще у больных 1-й группы (р<0,05).

Анализ оценки интенсивности васкуляризации СО по группам показал (см. табл. 2): больных с оценкой 0 баллов во 2-й группе на 10% больше, но различия недостоверны; с оценкой 1 балл достоверно чаще встречались во 2-й группе (р<0,01); с 2 баллами на 13% больше в 1-й группе, но недостоверно; с оценкой 3 балла достоверно превалировали пациенты в 1-й группе (р<0,01). Таким образом, в 1-й группе преобладали пациенты с оценкой интенсивности васкуляризации СО 2—3 балла (68% всех обследованных больных в группе), а во 2-й группе — пациенты с оценкой интенсивности васкуляризации 1—2 балла (66% всех обследованных больных в группе).

Число пациентов с паннусом (см. табл. 2), одинаково в двух группах. Больные с костно-хрящевыми эрозиями достоверно чаще встречались во 2-й группе (р<0,01), а пациенты с теносиновитами — в 1-й (р<0,05).

УЗИ суставов у больных РА является более чувствительным методом диагностики костно-хрящевых эрозий по сравнению с рентгенологическим методом, что показано рядом авторов [6, 7]. В нашем исследовании при УЗИ суставов у больных РА костно-хрящевая деструкция диагностировалась в 2 раза чаще, чем стандартным методом рентгенографии.

До сих пор не существует единой стандартизованной оценки показателей при УЗИ суставов, особенностей при различном клиническом течении РА, однако многие исследователи четко показывают, что УЗИ в режиме энергетического допплера позволяет дать более точную характеристику активности воспаления РА, чем клинические индексы активности [8—10].

В нашем исследовании при УЗИ суставов в группе больных с длительностью РА до 2 лет наиболее часто встречались выпот в полость сустава, интенсивная васкуляризация СО с оценкой 2—3 балла и теносиновиты, характеризующие воспалительные процессы и ангиогенез. В группе больных с длительностью РА более 2 лет преобладали утолщение СО и костно-хрящевые эрозии, характеризующие пролиферативно-деструктивные процессы. Отсутствие различий по оценке показателя формирования паннуса между группами можно объяснить тем, что в обеих группах были пациенты, которые имели признаки и интенсивного ангиогенеза (гиперваскуляризация СО), и пролиферации (утолщение СО), а паннус и есть гипертрофированная СО с интенсивной васкуляризацией. Выявление преобладания патофизиологических процессов у каждого конкретного пациента с РА позволит индивидуализировать терапию и улучшить прогноз заболевания.

У пациентов с длительностью РА до 2 лет при УЗИ суставов преобладают процессы ангиогенеза и воспаления, а у пациентов с длительностью РА более 2 лет — пролиферативно-деструктивные процессы.

Конфликт интересов отсутствует.