АД - артериальное давление

ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ

ИМА - индекс микроактиваций (arousаl index)

МВС - медленноволновой сон

ПСГ - полисомнография

ПСГМ - полисомнографический мониторинг

СОАС - синдром обструктивного апноэ во сне

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

nREM - nonrapid eye movement - без быстрых

движений глаз

REM - rapid eyes movement - с быстрыми

движениями глазных яблок

SaO₂@Nadir - степень десатурации

SaO₂ - насыщение (сатурация) крови кислородом

WASO - wake after sleep onset - время бодрствования

в течение ночи после засыпания

В последние годы пристальное внимание обращено к роли сна и его нарушений в развитии соматической патологии. Наиболее ярким представителем патологического состояния сна является синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), характеризующийся храпом, повышенной дневной сонливостью, головной болью при пробуждении, снижением либидо и учащенным ночным диурезом. Достаточно часто при тяжелом течении СОАС наблюдается повышение артериального давления (АД), преимущественно в утренние часы. СОАС характеризуется высокой распространенностью и тяжестью осложнений и встречается почти у 5% населения земного шара [1]. Гетерогенность патофизиологических проявлений данного состояния требует внимания практически во всех областях современной медицины, обусловливая необходимость мультидисциплинарных подходов к патологии сна [2-8]. Проведенные в 70-80-е годы прошлого столетия эпидемиологические исследования продемонстрировали значительное превалирование СОАС у мужчин - от 60:1 до 10:1 [9, 10]. Однако конец XX и начало XXI столетия ознаменованы знаменитым широкомасштабным эпидемиологическим исследованием, которое получило название «Висконсинское исследование», результаты которого развенчали миф об истинно «мужском» лице СОАС и показали превалирование в общей популяции проявлений СОАС у мужчин как 2-3:1 у женщин. Причем отмечается рост числа нарушений дыхания во время сна у женщин в менопаузе, достигая 2% в общей популяции [11].

Картина гендерных особенностей в медицине сна имеет предысторию и закономерно связана с определенными изменениями в различных периодах жизни женщины [12-14]. Последние десятилетия ознаменованы новой «волной» пристального внимания к особенностям течения СОАС у мужчин и женщин, и эти исследования посвящены в основном особенностям клинической манифестации, преморбидному фону, особенностям использования терапии с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях, которые доказывают гендерную специфичность [15-20]. Однако работ, посвященных гендерным особенностям структуры сна при СОАС, недостаточно, а имеющиеся в литературе данные единичны и противоречивым. Поэтому целью представляемого фрагмента исследования является изучение гендерных особенностей структуры сна при СОАС при возрастном дефиците гормонов.

Работа выполнена на базе Сомнологического центра ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», г. Иркутск. Пациенты, участвующие в исследовании, обратились самостоятельно или были направлены терапевтом в период с 2006 по 2014 г. В работе соблюдались принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (Сеул, 2008).

По результатам предварительного анкетирования с помощью специализированного скрининг-опросника апноэ (А.М. Вейн, Т.С. Елигулашвили, 1998) в исследование включили 58 женщин (индекс массы тела - ИМТ 38,2±2,1 кг/м²) и 75 мужчин (ИМТ 34,2±1,8 кг/м²) в возрасте 50-55 лет с жалобами на храп, различной степени интенсивности и длительности проявлений в анамнезе, остановки дыхания во время сна, повышенную дневную сонливость, головную боль в утренние часы. Формирование и сравнение групп осуществляли по типу копия-пара.

Критерии включения в группу женщин с эстрогендефицитным состоянием: жалобы на храп, «не освежающий силы сон», остановки дыхания во время сна со слов окружающих; повышенную дневную сонливость; возраст 50-55 лет; отсутствие менструальной функции более 24 мес; уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) >20 мед/мл, индекс лютеинизирующий гормон/ФСГ<1; ультразвуковые критерии: тонкий нефункциональный эндометрий, М-эхо 0,5 см или меньше; отсутствие фолликулярного аппарата яичников.

Критерии включения в группу мужчин с возрастным дефицитом гормонов: жалобы на храп, «не освежающий силы сон», остановки дыхания во время сна со слов окружающих; повышенная дневная сонливость; возраст 50-55 лет; уровень тестостерона <12 нмоль/л общего тестостерона; снижение либидо; учащенное ночное мочеиспускание.

Критерии исключения: возраст моложе 50 и старше 55 лет; наличие в анамнезе обострения хронических заболеваний и острые заболевания; отсутствие храпа и клинических признаков апноэ; применение базисной заместительной гормональной терапии.

Методы исследования: скрининговое анкетирование по разработанной А.М. Вейном, Т.С. Елигулашвили в 1998 г. анкете, основанной на распространенности основных проявлений СОАС [21].

Полисомнографический мониторинг (ПСГМ) осуществляли в специализированной лаборатории сна с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG (Comet) c усилителем As40 и интегрированным модулем для сна SPM-1 (США) по стандартной методике под контролем видео- и аудиозаписи. Расширенное ПСГМ включало запись электроэнцефалограммы в 4 стандартных отведениях с наложением референтных электродов на сосцевидные отростки (О1/А2, О2/А1, С3/А2, С4/А1); движения глазных яблок правого и левого глаза (электроокулограмма - ЭОГ); электромиограмма с подбородочных и передних большеберцовых мышц; электрокардиограмма в одном стандартном отведении; одновременно регистрировали ороназальный воздушный поток дыхания с помощью термопары, генерирующей электрический сигнал в ответ на колебания температуры воздуха при дыхании; грудного и брюшного дыхательных усилий посредством пьезокристаллических датчиков, генерирующих электрический сигнал в ответ на растяжение эластичного фиксирующего пояса; определение степени насыщения крови кислородом (пульсоксиметрию) посредством наложения специального датчика на палец обследуемого. Кроме того, накладывали датчики для регистрации эпизодов храпа и положения тела пациента во время сна. Диагноз апноэ, степень тяжести определяли в соответствии с Международной классификацией нарушений сна (2005 г.).

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета статистических и прикладных программ Statistica 6.1 («Stat-Soft Inc», США; правообладатель лицензии - НЦ ПЗС и РЧ). Для объективной оценки близости распределения признаков в выборке к нормальному распределению до проведения статистического анализа оценивали характер распределения каждого показателя с помощью критериев Шапиро-Уилка (W). Критерии проверяют нулевую гипотезу Н₀: распределение изучаемого признака не отличается от нормального. Отклонение от нормального распределения считали статистически достоверным при p<0,05; при p>0,05 вероятность является значимой, поэтому полагали, что значения переменной достаточно хорошо подчиняются нормальному закону распределения. В связи с этим при сравнении соответствующих показателей использовали средние арифметические значения (M) с указанием стандартного отклонения от среднего (SD), а оценку достоверности различий средних величин проводили с помощью критерия t Стьюдента.

В табл. 1 представлена характеристика обследуемых групп. Следует отметить, что женщины с СОАС отличаются высоким ИМТ по сравнению с мужчинами. Причем последующий анализ полученных результатов после ПСГМ выявил следующее: наибольший процент больных с СОАС с тяжелым течением характеризуется ИМТ больше 36 кг/м². Артериальная гипертония (АГ) встречается в 96% случаев при СОАС с тяжелым течением у мужчин и в 80% у женщин, в 32% - при средней степени тяжести СОАС у мужчин, тогда как у женщин при аналогичном течение СОАС - в 23% случаев, причем отмечается рефрактерность к гипотензивной терапии. Характерное сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и СОАС, так называемый синдром перекреста, установлен у 5 мужчин. Тогда как в группе женщин на наличие ХОБЛ указали лишь 9 (15,5%) женщин, причем 8 из них отметили курение. Курение в анамнезе значительно утяжеляло течение СОАС. Следует заметить, что мужчины отличаются от группы женщин более выраженной длительностью клинических проявлений СОАС, чему способствует огромное количество причин, связанных с анатомическими особенностями верхних дыхательных путей, преобладанием жировой массы в области шеи и живота и т. д. Единый гормональный фон, тождественный возрастному гипогонадизму и дефициту эстрогенов, позволил более тщательно оценить и подобрать клинические группы для сравнительного анализа. Кроме того, при сравнении групп учитывалась сопоставимость по степени тяжести СОАС, а также возраст пациентов по типу копия-пара.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики нарушений сна признана полисомнография (ПСГ). Полное полисомнографическое исследование по стандартной методике [22] под контролем видео- и аудиозаписи проведено всем обследуемым пациентам. Общая длительность исследования у всех пациентов составляла 7-8 ч ночного сна. При анализе полученных данных обращали особое внимание на наиболее информативные показатели: общая длительность I, II стадий, III-IV стадий медленноволнового сна (МВС) и фазы «быстрого» сна, или сна с быстрыми движениями глазных яблок (rapid eyes movement - REM) в минутах; общая эффективность, оцениваемая как отношение общей длительности сна к общему времени записи, выражаемая в процентах; латентность ко сну; показатели времени бодрствования в течение ночи после засыпания - WASO (wake after sleep onset) в минутах. Оценивали респираторные «паттерны» - индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), распределение в зависимости от сна без быстрых движений глаз (nonrapid eye movement - nREM) и REM-сна, длительность эпизодов апноэ и гипопноэ в nREM- и REM-сне, индекс микроактиваций (ИМА, «arousаl index», оцениваемые как количество событий в час, а также среднее насыщение (сатурация) крови кислородом (SaO₂) во время ночного сна, средние показатели SaO₂ во время nREM- и REM-сна, степень десатурации (SaO₂@Nadir) nREM и REM.

По результатам ПСГ мужчин и женщин разделили на 3 группы по степени тяжести СОАС: легкая, умеренная и тяжелая.

Согласно сравнительной характеристике показателей ПСГМ у женщин и мужчин с легкой степенью тяжести СОАС (табл. 2), статистически значимые различия обнаружены в общей эффективности сна, WASO и REM-сна. Полученные результаты убедительно демонстрируют увеличение показателя WASO у женщин в 4 раза, а REM-сон у женщин представлен во времени в большей степени, чем у мужчин. Остальные показатели, полученные при ПСГМ, оказались сопоставимыми и не демонстрировали изменения в зависимости от пола.

При анализе показателей ПСГМ у женщин и мужчин с СОАС умеренной тяжести статистически значимые различия обнаружены по латентности ко сну, общей эффективности сна, WASO, REM-сну, средней длительности эпизодов апноэ и гипопноэ в nREM-сне (табл. 3). Следует отметить более длительное время бодрствования в течение ночи в группе женщин, что демонстрирует показатель WASO у мужчин в 1,86 раза (р<0,05 ниже, чем у женщин. Так как латентность ко сну также демонстрирует более быстрое засыпание у мужчин, чем у женщин, что в сочетании с показателями WASO позволило определить более высокую эффективность сна у мужчин, несмотря на одинаковую степень СОАС. Однако длительность апноэ в периоды nREM-сна статистически значимо выше у женщин, чем у мужчин. Средняя длительность гипопноэ оказалась, напротив, выше у мужчин.

Анализ результатов ПСГМ (табл. 4) при тяжелой степени СОАС демонстрирует аналогичную картину при анализе показателей латентности ко сну, общей эффективности, WASO. Однако при выраженной тяжести СОАС отмечаются различия по длительности поверхностного сна с одновременным уменьшение III, IV стадий сна в группе мужчин. При этом в группе женщин длительность REM-сна оказалось больше (103,12 с против 72,83 с в группе мужчин с тяжелым течением СОАС). Распределение эпизодов апноэ соответственно также изменено. ИАГ в REM-сне преобладает у женщин при практически одинаковом ИАГ. По степени десатурации, индексу реакций активаций не выявил различий. Таким образом, при анализе показателей структуры сна при одинаковой степени тяжести СОАС выявлено, что структура сна у мужчин значительно отличается от структуры сна женщин. По мере нарастания тяжести апноэ мы наблюдаем выраженные различия по структуре сна мужчин и женщин. Сон мужчин при тяжелой степени СОАС характеризуется более выраженной фрагментарностью, нарушением цикличности и последующим появлением специфического феномена нарушения интегративной деятельности сомногенных структур - феномена альфа-дельта-сна, наблюдаемый нами при тяжелой степени СОАС чаще у мужчин, чем у женщин (рис. 1, 2).

При сравнительном анализе данных, полученных при ПСГМ, выявлены статистически значимые различия в группах женщин и мужчин одного возраста в сопоставимых группах с одинаковой степенью тяжести СОАС. Следует отметить, что ранее проведенные исследования в основном в зарубежных сомнологических центрах убедительно показали существование гендерных различий по течению клинических симптомов СОАС. Так, A. Eliasson и соавт. [23] обосновали более выраженную утомляемость у женщин, чем у мужчин, тогда как повышенная сонливость как наиболее характерный симптом при СОАС тяжелой степени чаще встречается у мужчин. Кроме того, для практической сомнологии актуален вывод, сделанный V. Mihai и соавт. [24] по результатам исследований в Румынии, о том, что под «маской» апноэ зачастую у женщин скрываются различные инсомнические расстройства, раздражительность, головная боль и депрессия. Проведенные исследования с ПСГ в греческой популяции, действительно, выявили различия по структуре сна у мужчин и женщин. Так, у женщин чаще, чем у мужчин, эпизоды апноэ встречаются в REM-, чем МВС-сне [25-27]. Результаты, полученные нами при анализе эпизодов апноэ у женщин с тяжелой формой СОАС, не противоречат данным этих авторов. Вполне возможно, что статистически значимо большая продолжительность «быстрого сна» у женщин объясняется и частотой эпизодов апноэ в данную фазу. Кроме того, обсуждая полученные результаты, нельзя не отметить, что эффективность сна у женщин с СОАС значительно хуже, чем у мужчин, при сопоставимых ИАГ и уровнях SaO₂. Причем следует подчеркнуть роль WASO, который статистически значимо различался в группах женщин, демонстрируя больший процент бодрствования в течение ночи по сравнению с таковым у мужчин. Характерно, что с возрастом имеется тенденция к сокращению МВС и REM-сна как у мужчин, так и у женщин [28-31]. Однако Я.И. Левин и соавт. [32], анализируя структуру сна у 50-60-летних, показали, что у женщин по сравнению с мужчинами меньше распространенность III, IV стадий и фазы быстрого сна, увеличена длительность I стадии МВС. Таким образом, постулируются большая фрагментарность, нарушение сегментарной организации и ухудшение эффективности сна у женщин в климактерическом периоде и подобные изменения структуры сна у женщин данного возраста объясняются изменением гормонального статуса при наступлении менопаузы [33-35]. В оригинальном исследовании S. Redlne и соавт. [36] при проведении сравнительного анализа структуры сна в зависимости от возраста, этнической принадлежности и пола, описывается подобная архитектура сна у женщин по сравнению с мужчинами. Причем аналогичная тенденция наблюдалась у американских индейцев и афроамериканцев по сравнению с представителями европеоидной и монголоидной рас. Однако при сравнительном анализе, при имеющейся андро- и менопаузе нами получены результаты, не вполне согласующиеся с описанными наблюдениями. По нашим данным, структура сна женщин качественно отличается от структуры сна мужчин, в первую очередь компенсаторным увеличением времени REM-сна. Стоит отдельного обсуждения, дальнейшего анализа и наблюдения прогностически неблагоприятное преобладание эпизодов апноэ у женщин в REM-сне. Тем не менее положительное действие более длительного REM-сна не улучшает картину эффективности сна, которая у женщин по сравнению с мужчинами снижена, что объясняется вкладом повышенных WASO и латентности ко сну.

Однако наиболее подробное изучение данной работе гендерных особенностей структурной организации сна позволяет высказать предположение, что преобладание REM-сна у женщин при СОАС такой же степени тяжести, как у мужчин, является компенсаторно-приспособительной реакцией системы гомеостаза сна, который сохраняет свою функцию психической адаптации, обеспечивая лучшую эмоциональную стабилизацию и последующую адаптацию к эмоциональному стрессу. Данные выводы согласуются с выводами о роли «быстрого» сна в психической жизни человека, сделанными корифеями в области нейрофизиологии и нейропсихологии сна, - L. Jouvet, В. Ротенбергом, В. Ковальзоном [37, 38]. Таким образом, согласно нашей концепции, основанной на результатах собственных исследований и анализе многочисленных данных, полученных другими учеными, мы интерпретируем патофизиологические закономерности следующим образом: при тяжелой степени СОАС, при достаточно длительном воздействии стрессирующего фактора в виде постоянной ночной гипоксии, появление наряду с неспецифическими проявлениями нарушения гомеостаза сна феноменов грубой структурной дезорганизации сна - «альфа-дельта-сна», нарушение сегментарной организации, чрезмерная активация структур мозга в ответ на выраженную гипоксию демонстрирует срыв компенсаторно-приспособительных реакций в системе гомеостаза сна. Важным явилось несколько иные различия в структурной организации сна женщин, который не всегда можно трактовать особенностями гормонального фона.

Результаты нашего исследования диктуют настоятельную необходимость дальнейших научных изысканий, которые позволят раскрыть иные гендерные особенности организации сна для разработки новых персонализированных подходов к ранней диагностике, коррекции и профилактике в современной медицине сна.

Конфликт интересов отсутствует.