АСК — ацетилсалициловая кислота

АТ-III — антитромбин III

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВРВП — варикозное расширение вен пищевода

ИП — истинная полицитемия

МПЗ — миелопролиферативные заболевания

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НФГ — нефракционированный гепарин

ПКТ — пиковая концентрация тромбина

ПМФ — первичный миелофиброз

ПТИ — протромбиновый индекс

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХМЗ — хронические миелопролиферативные заболевания

ХМЛ — хронический миелолейкоз

ЭТ — эссенциальная тромбоцитемия

ЭТП — эндогенный тромбиновый потенциал

Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) представляют собой клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки, и характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки, сопровождаются изменением показателей в периферической крови [1]. В соответствии с классификацией ВОЗ (2008) к МПЗ относят 8 нозологических форм [1]. Внутри этой группы болезней выделяют хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), при котором отмечается патогномоничный специфический маркер — филадельфийская хромосома (Ph) и заболевания, не ассоциированные с филадельфийской хромосомой (Ph-негативные МПЗ). Четыре нозологические формы (истинная полицитемия (ИП), первичный миелофиброз (ПМФ), эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) и хроническое МПЗ, неклассифицируемое) отнесены в группу классических МПЗ [1, 2].

Общие характеристики, которые объединяют эти болезни, включают кроме пролиферации гранулоцитарного ростка костного мозга и дизмегакариоцитопоэза cпленомегалию, склонность к тромбогеморрагическим осложнениям, риск лейкозной трансформации и развитие фиброза в процессе прогрессирования болезни [2].

МПЗ характеризуются высокой частотой развития сосудистых осложнений. Тромбозы различной локализации и ТЭЛА наблюдаются у 30—35% больных МПЗ. Венозные тромбозы встречаются при всех формах МПЗ и представлены тромбозами глубоких вен нижних конечностей, тромбозами вен брюшной полости с локализацией в портальных, мезентериальных сосудах, а также печеночных венах (синдром Бадда—Киари). Частой локализацией тромбозов, сопровождающих течение МПЗ, являются сосуды портальной системы. Частота портальных тромбозов составляет 10—20% при МПЗ. Тромботические эпизоды могут возникать на любой стадии болезни как до установления диагноза, так и после. В ряде случаев тромботические осложнения на несколько лет предшествуют гематологической манифестации заболевания [3—6].

Патогенез тромбозов при МПЗ остается до конца не ясным. Происхождение этих осложнений может зависеть от многих факторов. Синдром гипервязкости, накопление лейкемических клеток в сосудах, повреждение эндотелия и самих клеток крови, аномальная функция тромбоцитов и их активное взаимодействие с лейкоцитами и эндотелиальными клетками — все это возможные патогенетические факторы в развитии тромботических состояний при классических МПЗ [7—9].

В последние годы выявлена специфическая для этих заболеваний молекулярная аномалия — приобретенная точечная мутация V617 °F гена Янус-киназы-2 (JAK2), обнаруживаемая у большинства пациентов с ИП и у 50—60% пациентов с ЭТ и ПМФ [10]. По данным международных исследований, больные МПЗ с мутацией JAK2 имеют более высокий риск развития венозного тромбоза по сравнению с пациентами без этой мутации [10, 11]. В то же время не менее 40% пациентов с портальными венозными тромбозами без отчетливых признаков МПЗ являются носителями мутации JAK2 V617 °F [12, 13].

При острых портальных тромбозах проводится антикоагулянтная терапия (гепарин, низкомолекулярный гепарин — НМГ), которая сопровождается полным или частичным восстановлением просвета вен у 70—80% больных, однако у 20—30% пациентов лечение оказывается неэффективным [14]. Неполное (на 50—60%) восстановление кровотока по воротной вене, которое формально расценивается как эффективное применение антикоагулянтной терапии, приводит к развитию коллатералей и варикозному расширению вен пищевода и желудка. Частота рецидивов тромбозов портальной системы варьирует от 6 до 40%, поэтому большинство авторов рекомендуют длительную антикоагулянтную терапию (не менее 6 мес). Применение антикоагулянтов оправдано, так как снижает риск развития такого тяжелого осложнения, как инфаркт кишечника, но при этом увеличивает риск кровотечений [14—17].

В случаях позднего выявления тромбоза портальной системы, более 6 мес давности, терапия гепаринами, как правило, неэффективна. В этих случаях в повседневной практике пациентам с профилактической целью назначаются антиагреганты [18].

Опираясь на имеющиеся данные о роли эндогенного антитромбина III (АТ-III) в процессе антикоагуляции, в научно-поликлиническом отделении Гематологического научного центра для лечения острых и подострых портальных тромбозов у 5 больных МПЗ мы использовали АТ-III. Он применен независимо от активности эндогенного АТ-III. Препарат использован в сочетании с НМГ в лечебных или профилактических дозах. Используемая дозировка АТ-III составила 1000 МЕ 1 раз в 3 дня, 3—5 введений, т. е. курс лечения составлял 3000—5000 МЕ.

Из 5 пациентов с МПЗ у 3 верифицирован диагноз ПМФ, у 2 — ЭТ. У 3 пациентов с ПМФ определена низкая группа риска по IPSS (0 баллов). Давность заболевания составляла 5, 10 и 15 лет. У всех больных выявлена мутация гена JAK2 (в 25, 31 и 35% клеток соответственно). Всем пациентам проводилась базовая специфическая терапия: в 2 случаях гидроксимочевиной в дозе 1000—1500 мг/сут, в одном случае — реафероном по 3000 МЕ 3 раза в неделю в сочетании с профилактической антиагрегантной и антикоагулянтной терапией ацетилсалициловой кислотой (АСК) по 75 мг/сут и сулодексидом по 250 МЕ 2 раза в сутки. В результате лечения поддерживались клинико-гематологическая компенсация, субнормальные значения количества тромбоцитов и умеренное увеличение селезенки.

Без отчетливого воздействия экзогенных тромбогенных факторов у одной больной из этой группы развились окклюзивные тромбозы портальной и селезеночной вен, во втором случае — тромбоз портальной, внутрипеченочных и селезеночной вен и в третьем наблюдении — тромбоз портальной, селезеночной и верхнебрыжеечной вен с выраженным болевым и диспептическим синдромами. У 2 больных проводилась терапия гепаринами (у одного больного надропарином в дозе по 0,3 мл 2 раза в сутки в течение 2 мес, у второй больной нефракционированным гепарином (НФГ) в дозе 1000 ед/ч внутривенно круглосуточно в течение 2 нед) без существенного эффекта. У третьей больной с тромбозом портальной и селезеночной вены через 2 дня после возникновения болей и сразу после диагностики тромбоза начата терапия АТ-III по 1000 ЕД в сочетании с надропарином по 0,3 мл/сут. У 2 описанных выше пациентов аналогичная терапия начата после констатации неэффективности лечения по стандартной программе и развития осложнений в виде признаков портальной гипертензии — расширение просвета воротной и селезеночной вен, варикозное расширение вен пищевода (ВРВП), увеличение размеров печени и селезенки на сроках 1,5 и 2 мес от появления клинической картины тромбоза.

У всех 3 больных после начала терапии АТ-III отмечена положительная динамика клинических проявлений: у 2 пациентов регресс болевого синдрома после первого введения препарата с полным купированием после второго введения, у одного больного отмечено полное купирование болей после первого же введения препарата. У 2 больных отмечается полная реканализация тромбированных сосудов, у 1 больного — частичная реканализация с обратным развитием последствий. Срок наступления эффекта: у пациентки с началом терапии АТ-III на ранних сроках без предшествующей безуспешной терапии антикоагулянтами через 4 нед, у 2 других с подострыми тромбозами (2 и 5 мес давности), безуспешно леченных по стандартным программам, — через 1 мес соответственно полная и частичная.

В дальнейшем больные переведены на поддерживающую противотромботическую терапию дальтепарином по 2500 ед. 2 раза в сутки в течение 1 мес с последующим переходом на терапию сулодексидом по 250 ЕД 2 раза в сутки в сочетании с антиагрегантами (клопидогрел по 75 мг/сут).

Приводим два клинических примера применения АТ-III.

Клинический случай 1. Пациентка В.Т., 37 лет, находится под наблюдением научно-поликлинического отделения ГНЦ МЗ РФ с июня 2012 г., когда выявлена спленомегалия 250×94 мм без признаков тромбоза, но с явлениями портальной гипертензии (воротная вена 21 мм, ВРВП и варикозное расширение вен желудка II—III степени). При гистологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга выявлена типичная для МПЗ гистологическая картина (гиперклеточный костный мозг, мегакариоцитоз с атипией мегакариоцитов, отсутствие фиброза). Более вероятный диагноз — эссенциальная тромбоцитемия. При молекулярном исследовании мутация V617 °F гена JAK2 выявлена в 20% клеток.

При анализе клинико-гематологических данных обращало внимание несоответствие морфологических, молекулярно-генетических показателей, с несомненностью указывающих на наличие МПЗ и размеров селезенки (250×100 мм) и склонностью к лейко- и тромбоцитопении. Возможным объяснением могло служить проявление гиперспленизма, который нивелировал гематологический синдром, характерный для ЭТ, в виде тромбоцитоза. Попытки медикаментозной терапии (α-интерферон, талидамид, гидроксимочевина) не дали эффекта. Отмечались плохая переносимость препаратов и развитие цитопении. С учетом спленомегалии, протекающей с нарушением функции смежных органов, наличием портальной гипертензии, ВРВП и варикозного расширения вен и желудка, желудочного кровотечения в анамнезе, повышенного риска развития геморрагических осложнений, синдрома гиперспленизма и неэффективности медикаментозной терапии принято решение выполнить спленэктомию. В апреле 2013 г. пациентке выполнена спленэктомия. Масса удаленной селезенки 1500 г, размер 240×170×100 мм. Гистологическое исследование подтвердило диагноз ЭТ, в селезенке не выявлено признаков экстрамедуллярного кроветворения.

В послеоперационном периоде на 2-е сутки на фоне аспленического тромбоцитоза 2000·10⁹/л появился болевой синдром в эпигастральной области, по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) вен брюшной полости от 22.04.13 выявлен окклюзионный тромбоз основного ствола и левой ветви воротной вены. Проводилось лечение НФГ по 1000 ед/ч внутривенно капельно круглосуточно в течение 20 дней с последующим переводом на НМГ (эноксапарин по 0,9 мл/сут), терапия антиагрегантами — АСК 100 мг/cут, клопидогрел 75 мг/сут и циторедуктивная терапия гидроксимочевиной 1000 мг/сут.

Через 1,5 мес от начала лечения по данным контрольной УЗДГ сосудов брюшной полости динамика отсутствовала. При исследовании в июне 2013 г. сохранялся окклюзивный тромбоз основного ствола воротной вены, включая внутрипеченочную часть и ее левой ветви.

По данным коагулограммы, сохранялось повышенное содержание D-димера 713 ммоль/л, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) 11 г/л и низкая анти-Ха-активность — 0,18 (при норме 0,3—0,7). Активность АТ-III была в норме —108%.

Увеличение дозы НМГ было нежелательным в связи с возможными геморрагическими осложнениями из-за варикозно-расширенных вен пищевода и желудка II—III степени и наличия в анамнезе желудочного кровотечения.

Консилиумом принято решение провести терапию АТ-III 1000 МЕ внутривенно с интервалом 3 дня (суммарно 5 введений) в сочетании с уменьшенной дозой НМГ эноксапарином по 0,4 мл/сут подкожно.

После первого введения АТ-III в коагулограмме отмечено восстановление чувствительности к НМГ по данным анти-Ха-активности. После пятого введения достигнута полная нормализация показателей коагулограммы (табл. 1).

После второго введения АТ-III у пациентки отмечалось значительное клиническое улучшение — исчезновение болевого синдрома.

По данным УЗИ сосудов брюшной полости через 10 дней (после третьего введения АТ-III) отмечена реканализация левой ветви воротной вены с сохранением окклюзивного тромбоза основного ствола воротной вены, а через 1,5 мес после очередного контрольного УЗИ выявлена частичная реканализация основного ствола воротной вены.

Клинический случай 2. Пациентка И.Р., 36 лет, с отягощенным акушерским анамнезом (2 самопроизвольных выкидыша: в 8 нед беременности в 2006 г., в 5—6 нед беременности в 2010 г.). В марте 2012 г. в срок 20 нед беременности отмечено увеличение размеров живота, превышающее срок беременности. В апреле в сроке беременности 22—23 нед пациентка госпитализирована в ГКБ № 70 Москвы, где по данным УЗИ диагностирован синдром Бадда—Киари брюшной полости. В стационаре произошел самопроизвольный выкидыш на сроке 22—23 нед.

Пациентка переведена в хирургическое отделение, где по данным компьютерной томографии отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания асцита, увеличения размеров левой доли печени, подтвержден синдром Бадда—Киари.

В стационаре осуществлялось дренирование брюшной полости с ежедневным удалением по дренажу 4—5 л асцитической жидкости. Проводилось лечение альбумином, мочегонными препаратами и НФГ по 7500 ед 3 раза в день под кожу живота.

В результате лечения гепарином отмечалась положительная динамика по асциту, но сохранялся тромбоз собственно вен печени. Проведена смена терапии: НФГ заменен на НМГ — надропарин 0,3 мл 2 раза в день.

При обследование в поликлиническом отделении Гематологического научного центра Минздрава России обнаружена тяжелая форма генетической тромбофилии: мутации генов протромбина G20210A II (het), MTGFR (het), PAI-1 (het).

По данным УЗИ брюшной полости, сохранялись увеличенными размеры печени, диаметры воротной и селезеночной вен, отмечалось резкое снижение кровотока по собственно венам печени.

С учетом результатов лабораторного обследования обращали внимание снижение уровня АТ-III до 63%, ПТИ до 56%, значительная активация свертывания крови с потреблением тромбоцитов. Пациентке назначен курс лечения АТ-III по 1000 МЕ — 3 введения с интервалом 3 дня в амбулаторных условиях по месту жительства и подкожное введение надропарина по 0,3 мл 2 раза в день. К моменту лечения АТ-III давность тромбоза составила 2 мес.

Через 2 мес отмечалось исчезновение дискомфорта и болей в правом подреберье.

По данным УЗИ брюшной полости отмечена выраженная положительная динамика: уменьшение размеров печени, диаметра воротной вены с 13 до 11 мм, селезеночной вены с 9 до 6 мм, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. Выявлена частичная реканализация собственно вен печени.

По данным показателей коагулограммы отмечались нормализация концентрации АТ-III и активности фактора VIII свертывания крови, увеличение ПТИ. В биохимическом анализе крови выявлено снижение активности печеночных ферментов аспартатаминотрансферазы с 73 до 52 ед/л, аланинаминотрансферазы с 73 до 56 ед/л.

Однако в гемограмме впервые выявлен тромбоцитоз до 918·10⁹/л. По данным трепанобиопсии, положительного маркера JAK-2 V617 °F в 34% клеток, верифицирована эссенциальная тромбоцитемия. Назначена гидроксимочевина по 500—1000 мг через день и пациентка переведена на комбинированную антитромботическую терапию — сулодексид по 250 МЕ 2 раза в день, клопидогрел 75 мг/сут.

Таким образом, у пациентки с тяжелой комбинированной патологией — генетической тромбофилией (мутацией протромбина G20210A) и эссенциальной тромбоцитемией с наличием мутации гена JAK2 (34%) во время беременности произошел тромбоз печеночных вен. Через 2 мес лечения НФГ и НМГ сохранялись гепатоспленомегалия, высокая активность печеночных ферментов и отмечалась выраженная активация свертывания крови с потреблением АТ-III и тромбоцитов. После лечения АТ-III отмечена выраженная положительная динамика — исчезновение дискомфорта и болей в животе, частичная реканализация тромбозов собственно вен печени, уменьшение размеров печени и селезенки, улучшение показателей свертывания крови, в том числе нормализация концентрации эндогенного АТ-III. В дальнейшем после установления диагноза ЭТ и назначения циторедуктивной терапии все показатели коагулограммы сохранялись в норме, отмечались уменьшение размеров печени и селезенки и положительная динамика по биохимическим показателям.

АТ-III в клинической практике используется в качестве заместительной терапии при врожденном или приобретенном дефиците эндогенного АТ-III. Эндогенный АТ-III является антикоагулянтом, ингибирующим тромбин и целый ряд активированных факторов свертывания крови — факторы Ха, IXa, XIa, XIIa, VIIа. Такой широкий спектр активности АТ-III делает его ключевым регулятором коагуляционной системы. На долю АТ-III приходится 75—90% всей спонтанной антикоагулянтной активности крови, в том числе механизм противосвертывающего действия НФГ и НМГ обусловлен их взаимодействием с АТ-III [19—21].

В плазме крови циркулируют две изоформы АТ-III — α и β, не отличающиеся друг от друга по ингибирующему эффекту на тромбин, но обладающие различным сродством к гепарину. В норме 85—95% циркулирующего в плазме АТ-III являются α-изоформой. Оставшиеся 5—15% циркулирующего АТ-III представляют β-изоформу, имеющую сродство к гепарину в 10 раз выше и являющуюся более мощным ингибитором факторов, чем α-изоформа. При тромбозе происходит преимущественное потребление именно β-изоформы [20]. Известно, что АТ-III усиливает свою ингибиторную способность в присутствии гепарина в 1000—5000 раз, преимущественно за счет β-изоформы [21—22].

В лабораторных методиках определяется активность эндогенного АТ-III в плазме крови по способности ингибировать тромбин, при этом нормальные концентрации АТ-III могут сохраняться при достаточном количестве α-изоформы, но при сниженном содержании β-изоформы. Поэтому лабораторно установленная активность АТ-III не в полной мере отражает истинную функциональную активность этого фактора.

АТ-III восполняет дефицит обеих изоформ, а при взаимодействии с гепарином значительно усиливает антикоагулянтный эффект как при сниженной, так и при нормальной активности эндогенного АТ-III.

АТ-III не увеличивает риск развития геморрагических осложнений и даже при профилактических дозах гепаринов проявляет выраженный антикоагулянтный эффект [24].

Для лечения острых портальных тромбозов у пациентов с классическими Ph-негативными МПЗ в нашей клинике успешно применен антикоагулянт — АТ-III. АТ-III назначался в сочетании с НМГ как препарат, усиливающий антикоагуляционный потенциал плазмы, как при нормальной, так и при сниженной активности эндогенного АТ-III.

АТ-III применен нами для лечения портальных тромбозов в дозе 1000 МЕ 1 раз в 3 дня, на курс 3—5, т. е. курс лечения составлял 3000—5000 М.Е. Одновременно использовался НМГ в лечебных или профилактических дозах.

Во всех случаях применения АТ-III отмечен положительный клинический эффект, заключающийся в быстром купировании болевого синдрома, в части случаев после первого введения, и достаточно ранней реканализации тромбозов (от 3 нед до 1,5—2 мес). АТ-III применялся у пациентов, резистентных к терапии антикоагулянтами (НФГ, НМГ) и антиагрегантами. Известно, что наилучший эффект антитромботической терапии наблюдается в острой стадии тромбоза и значительно снижается при применении в подострой стадии. Однако у 3 наших пациентов лечение оказалось эффективным через 1,5, 2 и 5 мес от начала тромбоза (табл. 2).

Как отмечено ранее, лечение АТ-III проводилось как при исходной нормальной, так и при сниженной активности эндогенного АТ-III. В результате лечения у всех больных отмечено повышение активности эндогенного АТ-III до нормы; кроме того, констатирована положительная динамика других параметров коагулограммы — концентрации D-димера, РФМК на фоне терапии снижались до нормы, продолжительность зависимого от XIIа фибринолиза сокращалась. АЧТВ оценить сложно в связи с проводимой терапией гепарином, но она оставалась в пределах референтных значений. Суммарно величины указанных параметров представлены в табл. 3.

В рамках исследования воздействия АТ-III на гемостаз у 2 пациентов проведен тест генерации тромбина до и после первого введения препарата. Запись эксперимента осуществляли с помощью флуориметрического ридера Appliskan («Thermo Fisher Scientific», Финляндия). Тест генерации тромбина характеризует динамику и интенсивность образования ключевого фермента гемостаза — тромбина. Метод позволяет с высокой точностью измерять динамику как образования, так и инактивации тромбина. Определяли следующие показатели: эндогенный тромбиновый потенциал (ЭТП, нмоль/мин) — площадь под кривой генерации тромбина, учитывающей особенности инактивации этого фермента; пиковая концентрация тромбина (ПКТ, нмоль/л) — максимальная концентрация тромбина в единицу времени (см. рисунок). Снижение ЭТП и ПКТ отмечалось как в первом, так и во втором случае после введения АТ-III 1000 МЕ. В то же время снижение этих показателей более выражено у пациентки В.Т. по сравнению с пациентом Ц.И. (табл. 4), что может быть связано как с индивидуальной чувствительностью к препарату, так и с разной давностью тромбоза (в первом случае 1,5 мес, во втором — 5 мес).

Несмотря на имеющийся опыт клинического применения АТ-III за рубежом и в нашей стране при врожденном или приобретенном дефиците этого антикоагулянта, данных о применении препарата при портальных тромбозах, в частности при МПЗ, мы не нашли.

Наши собственные наблюдения показали, что применение препарата АТ-III имеет высокую эффективность в лечении острых или подострых портальных тромбозов у пациентов с МПЗ. В процессе клинического применения препарата нами отмечено следующее:

— применение АТ-III в дозе 1000 МЕ 3—5 введений (суммарно 3000—5000 МЕ) способствует более быстрой реканализации тромбированных вен по сравнению с традиционной терапией НФГ или НМГ;

— высокая клиническая эффективность на разных стадиях тромбоза, в том числе при подострых тромбозах давностью более 4—5 мес;

— клиническая эффективность при тромбозах, резистентных к другой антикоагулянтной терапии (НФГ, НМГ);

— независимость клинического эффекта от исходного уровня эндогенного АТ-III в плазме (препарат эффективен как при исходно нормальных, так и при сниженных концентрациях АТ-III);

— возможность применять у пациентов при состояниях, связанных с высоким риском кровотечений (ВРВП, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с кровотечениями в анамнезе);

— возможность применения препарата в амбулаторных условиях;

— у пациентов с МПЗ лечение портальных тромбозов обязательно должно включать циторедуктивную терапию наряду с применением антикоагулянтов.

По нашему мнению, АТ-III может с успехом быть применен у пациентов с острыми или подострыми тромбозами портальной системы при МПЗ и заслуживает внимания клиницистов.

Конфликт интересов отсутствует.