АГ — артериальная гипертония

АГ.— антигипертензивная терапия

АД — артериальное давление

АК — антагонисты кальция

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ДАД — диастолическое АД

САД — систолическое АД

ЭАГ — эссенциальная АГ

Ежегодно в Республике Казахстан выявляется около 30 тыс. новых случаев артериальной гипертонии (АГ) [1], распространенность которой составляет почти 1970,18 случая на 10 тыс. населения [2]. Распространенность А.Г.  в Казахстане, по данным различных исследователей, варьирует от 15,2 до 27%, причем отмечается почти одинаковая распространенность АГ в городе и на селе, что сопоставимо с международными данными [3]. Появление альтернативных методов терапии, новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов обусловливают повышение стоимости медицинских услуг, однако количество денежных средств, выделяемых на здравоохранение, по-прежнему ограничено. Поэтому и среди организаторов здравоохранения, и среди врачей растет интерес к проблемам экономической эффективности лечения различных заболеваний.

Еще в 1950 г. американский ученый Alexander отнес АГ к «золотой семерке» психосоматических заболеваний [4], что обусловливает эффект психотерапии в комплексном лечении данного заболевания. В Казахстане психотерапевтическая помощь оказывается на первичном поликлиническом уровне, это и позволяет рекомендовать предложенные методы психотерапии для комплексного лечения больных АГ.

Цель исследования: оценить целесообразность психотерапии у пациентов, страдающих эссенциальной АГ (ЭАГ), с клинической и экономической точек зрения.

Обследовали 75 психосоматических пациентов, страдающих ЭАГ. Критерием отбора была «мягкая» либо «умеренная» АГ (артериальное давление — АД от 140/90 до 179/109 мм рт.ст., классификация ВОЗ) длительностью не менее 6 мес. Кроме того, все пациенты обследованы при помощи стандартных психодиагностических тестов: MMPI, Гиссенский опросник психосоматических жалоб, опросник для выявления психосоматических жалоб. Исключены пациенты, страдающие вторичной АГ (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, заболевания почек, бронхиальная астма, дыхательная, сердечная, почечная недостаточность, онкологические заболевания), а также пациенты с органическими поражениями центральной нервной системы и психическими заболеваниями (шизофрения, тревожно-фобические расстройства, расстройства эмотивной сферы). Больные получали рекомендации по нормализации АД (ограничение употребления алкоголя, уменьшение употребления соленой пищи, контроль приема жидкости, отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха). Терапия проводилась одинаковыми препаратами, с одинаковой стоимостью (входящие в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного и льготного обеспечения населения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на амбулаторном уровне с определенными заболеваниями и специализированными лечебными продуктами, с коэффициентом возмещения 1,0 Республики Казахстан), назначаемыми по одинаковой схеме. В качестве схемы лечения использовали применяемую в настоящее время ступенчатую антигипертензивную терапию (АГТ) с постепенным увеличением дозы до максимальной и добавлением дополнительных препаратов при неэффективности (рис. 1).

Лечение начинали с применения диуретика, с добавлением β-блокатора. В дальнейшем, при необходимости, добавляли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция (АК) и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Психотерапевтическую работу проводили в специально оборудованном кабинете. Она состояла из нескольких этапов (табл. 1). Сессии проводились 3 раза в неделю, длительность занятий — от 60 до 90 мин.

Отобранных больных случайным образом разделили на 2 группы: 1-я (n=40) — пациенты, получающие гипотензивную терапию и симптоматическую психотерапевтическую коррекцию, 2-я (n=35) — больные, получавшие только АГТ. Пациенты осуществляли визиты каждые 2 нед от первого посещения (2, 4, 6, 8, 10 и т. д.) до достижения целевого АД (<140/90 мм рт.ст.). Кроме того, проведен контрольный осмотр на 24-й неделе. В качестве критериев эффективности консервативного лечения использовали как статистически значимое снижение АД, так и число визитов, необходимых до его достижения. Все пациенты прошли повторное экспериментально-психологическое обследование. Использованы повседневные и современные методы обследования.

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрических критериев с помощью стандартных программ для компьютерной статистической обработки: Microsoft Excel 2007; SPSS 11,0.

Клиническая характеристика больных двух групп (табл. 2) существенно не различалась. Целевое А.Д. получено в 100% случаев, причем для его достижения пациентам разных групп понадобилось различное число сеансов (табл. 3). У пациентов 1-й группы исходное АД составило 158,7±6,5/98,71±4,5 мм рт.ст. К 3-му визиту на фоне монотерапии индапамидом у 4 пациентов получен целевой уровень А.Д. Среднее А.Д. составило 156,5±6,0/98,3±4,1 мм рт.ст. На этой же неделе закончен 1-й этап психотерапии. На 4-й неделе, завершив 2-й этап психотерапии, на фоне сочетанного приема индапамида и 5 мг бисопролола, 18 пациентов достигли целевого АД; средний уровень 150,2±5,3/92,3±3,7 мм рт.ст. После 6 нед терапии в сочетании максимальной дозы бисопролола и индапамидом по окончанию 3-го этапа психотерапии средний уровень АД составил 146,4±6,1/89,4±4,2 мм рт.ст.; 11 пациентов имели целевое А.Д. На 8-й неделе, пройдя полный курс психотерапии, 100% пациентов достигли необходимого уровня АД, средний уровень которого снизился до 131,7±3,7/86,8±5,1 мм рт.ст.

Пациенты 2-й группы при аналогичной схеме медикаментозной терапии не получали психотерапию. Исходное А.Д. у них составило 157,4±6,7/97,4±4,4 мм рт.ст. На 2-й неделе целевого уровня АД достигли 4 (11,43%) пациента, что аналогично результатам в 1-й группе. Средний уровень АД составил 157,0±5,3/97,0±3,9 мм рт.ст. На 4-й неделе еще у 15 пациентов снизилось АД до приемлемого, средний уровень 150,8±5,5/92,9±4,6 мм рт.ст. Средний уровень АД на 6-й неделе снизился до 147,6±5,0 /90,1±4,1 мм рт.ст.; 9 пациентов имели пороговые значения. К 8-й неделе средний уровень АД опустился до 141,3±4,9/89,0±4,0 мм рт.ст., у 4 пациентов состояние улучшилось. Однако без психотерапевтического вмешательства для получения дальнейшего эффекта на 10-й неделе лечения потребовалось увеличение дозы ингибитора АПФ до максимальной, что дало эффект еще в 2 случаях. Средний уровень АД снизился до 139,6±4,4/88,2±4,9 мм рт.ст. На 12-й неделе добавление АК (амлодипин) в дозе 5 мг позволило достигнуть 100% эффекта у пациентов данной группы. Среднее А.Д. снизилось до 138,5±3,9/87,6±4,3 мм рт.ст.

Контрольное исследование среднего уровня АД на 14-й неделе показало, что в 1-й группе АД составило 132,0±5,3/86,0±4,7 мм рт.ст., во 2-й группе — 139,4±4,9/ 88,2±3,7 мм рт.ст. (рис. 2).

После проведения психотерапевтических сеансов в 1-й группе значительное улучшение состояния (согласно клинической шкале эффективности психотерапии Тукаева [5]) отмечено у 15 (37,5%) больных, улучшение — у 22 (55%), незначительное улучшение — у 3 (7,5%). Ни в одном случае не выявлено отсутствие улучшения состояния.

Среднее число визитов к специалисту, необходимое для снижения АД до целевых величин, представлено в табл. 4.

Таким образом, комбинация психотерапии и медикаментозного лечения снижает АД эффективнее (132,0±5,3/ 86,0±4,7 мм рт.ст. против 139,4±4,9/88,2±3,7 мм рт.ст.) и быстрее (6 визитов против 8 визитов; р>0,032).

Для оценки экономической эффективности выполнили анализ эффективности затрат (затраты—эффективность) по формуле CEA=DC+АС/Ef, где DC — прямые затраты, АС — непрямые затраты, Еf — показатель эффективности. Для расчета экономической эффективности использовали методику расчета расхода средств на единицу понижения АД в мм рт.ст. [6]. В основном учтены только прямые медицинские затраты, прежде всего расходы на фармакотерапию и стоимость консультации специалистов. Поскольку в исследовании задействованы амбулаторные больные, прямые немедицинские траты (питание больного, транспорт, услуги обслуживающего персонала) не учитывали. Ввиду того что все пациенты являлись трудоспособными, учет непрямых расходов также сочли нецелесообразным.

После проведения затрат на прямые расходы выявлено, что пациентам 1-й группы потребовалось в среднем 349,67 руб. на человека, среднее число визитов для достижения целевого АД составило 4,52 или 5,05 нед. Средние расходы во 2-й группе оказались выше — 435,90 руб., среднее число визитов — 4,65 или 5,31 нед.

При контрольном исследовании уровня АД на 24-й неделе средний уровень АД вырос как в 1-й, так и во 2-й группах (+0,3/0,8 и 0,9/0,6 мм рт.ст. соответственно), однако остался стабильным и в пределах целевых значений. При этом средние затраты оказались ниже в 1-й группе (–172,472 руб.) по сравнению со 2-й, что на 19,78% дешевле. Затраты на снижение САД и ДАД в 1-й группе также оказались ниже, чем во 2-й (–22,108 и –39,534 руб. соответственно). При этом целевой уровень АД достигнут быстрее в 1-й группе (табл. 5), что позволило снизить нагрузку на врачей специалистов и сэкономить временные ресурсы.

Таким образом, анализируя полученные данные, мы можем с уверенностью утверждать, что использование психотерапевтического подхода в группе психосоматических пациентов, страдающих ЭАГ, является более оправданным с клинической, организационной и экономической точек зрения.

Разумеется, приведенное исследование имеет ряд ограничений: схемы терапии, назначаемые кардиологами, весьма вариабельны и во многом зависят от каждого конкретного случая. Препараты могут иметь как различную стоимость, так и различное число побочных эффектов, что может изменять результаты терапии. Наконец, группа психосоматических расстройств обладает неоднородным ответом на психотерапевтическое вмешательство. Тем не менее использованные нами расчеты убедительно показывают, что применение психотерапии является оправданным.

Полученные результаты позволяют считать применение психотерапии достойным методом, позволяющим снизить экономические затраты на лечение психосоматических пациентов, страдающих ЭАГ. С точки зрения организации лечебного процесса следует уделить особое внимание раннему выявлению психосоматических расстройств и обеспечить направление больных данной категории к соответствующим специалистам. Полученный результат позволяет не только добиться стойкого клинического улучшения, но и ускорит прохождение пациентов, при этом снижая средний уровень затрат.