Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Частота назначения потенциально не рекомендованных препаратов (по критериям Бирса) пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях многопрофильного стационара
Журнал: Терапевтический архив. 2015;87(1): 27‑30
Прочитано: 5707 раз
Как цитировать:
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
ЛП — лекарственные препараты
МНН — международные непатентованные названия
НЛР — неблагоприятные лекарственные реакции
СГ — сердечные гликозиды
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
Назначение потенциально не рекомендуемых лекарственных препаратов (ЛП) пациентам старше 65 лет до сих пор остается важной проблемой, которая может быть причиной значительного повышения риска неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР), а значит может снизить качество жизни пожилых людей и привести к повышению их заболеваемости и смертности. М. Бирс с исследовательской группой в 1991 г. опубликовал список потенциально не рекомендуемых ЛП, для которых имеется доказательная база того, что риск развития побочных реакций может превышать пользу у пожилых пациентов (старше 65 лет). Данный список получил название «критерии Бирса», и в дальнейшем он был расширен и пересмотрен в 1997 и 2003 г. [1]. В 2012 г. при поддержке Американской гериатрической ассоциации критерии пересмотрены экспертами в области гериатрии и фармакотерапии [2]. Данные критерии созданы для того, чтобы предотвратить побочные реакции у пожилых людей и оптимизировать для них лекарственную терапию.
В обновленные критерии Бирса вошли ЛП, которые разделены на 3 категории: 1) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей; 2) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами; 3) ЛП, которые следует применять у пожилых с осторожностью. Критерии Бирса предназначены для использования во всех амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения у людей старше 65 лет.
Проанализированы истории болезни 150 пациентов старше 65 лет, находившихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, для оценки частоты назначения потенциально не рекомендованных ЛП (по критериям Бирса) пожилым пациентам за четырехмесячный период: с марта по июнь 2013 г. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1. Для каждого пациента составлен список международных непатентованных названий (МНН) ЛП из листа назначений в истории болезни. В список также внесены компоненты комбинированных ЛП с различными МНН. Например, препарат беродуал содержит ипратропия бромид и фенотерола гидробромид, поэтому в список вносили названия лекарственных средств, входящих в состав этого препарата. Все лекарственные средства из листа назначений проверены в целях выявления назначения потенциально не рекомендуемых ЛП по списку не рекомендованных пожилым людям ЛП (критерии Бирса). В данном списке ЛП разделены на 3 категории [3]:
1) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей;
2) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами;
3) ЛП, которые следует применять у пожилых с осторожностью.
За 4 мес проанализированы 150 историй болезни пациентов терапевтического отделения многопрофильного стационара старше 65 лет (47 мужчин и 103 женщины) в возрасте 79,0±15,5 года. У 61 (40,67%) пациента в листах назначений выявлено 78 потенциально не рекомендуемых ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей. Наиболее часто встречающиеся потенциально не рекомендованные ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей, представлены в табл. 2.
Проведен анализ профилей эффективности и безопасности потенциально не рекомендованных ЛП из списка Бирса, применение которых выявлено у пожилых пациентов в данном исследовании.
В США типичные антипсихотические средства, к которым относится тиоридазин, используются редко, в Европе эта тенденция не столь отчетлива. При применении препаратов этой группы наблюдаются антихолинергические эффекты. Кроме того, повышенный риск развития аритмий, вплоть до фибрилляции желудочков, внезапной смерти, отмечается у пациентов, принимавших тиоридазин, по сравнению с другими антипсихотиками [4, 5]. Пируэтная тахикардия развивается вследствие способности нейролептиков удлинять интервал Q—T за счет непосредственного влияния на проницаемость ионных каналов клеточных мембран (уменьшают проницаемость калиевых каналов) [6—8]. Риск опасного для жизни удлинения интервала Q—T возрастает у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Способность удлинять интервал Q—T наиболее характерна для тиоридазина [9, 10].
Что касается трициклических антидепрессантов, в том числе амитриптилина, главным препятствием к их назначению, про мнению N. Ueda и J. Nakamura (2011), является выраженное холинолитическое действие; за счет влияния на α-адренергические рецепторы эти ЛП могут вызывать ортостатическую гипотонию, а также седативные эффекты [8, 11, 12].
Особую осторожность следует соблюдать при назначении лекарственных средств для лечения ССЗ у пожилых пациентов.
Возрастные особенности фармакокинетики (увеличение всасывания в кишечнике вследствие ослабления перистальтики и склонности к запорам; увеличение содержания активной свободной фракции в плазме крови вследствие возрастной альбуминемии и уменьшения количества воды в организме; замедление выведения гликозидов почками и замедление их биотрансформации в печени) и фармакодинамики дигоксина (повышение чувствительности и снижение толерантности миокарда к сердечным гликозидам — СГ); более выраженный аритмогенный эффект) определяют быстроту наступления гликозидной интоксикации. Эти особенности при одинаковой дозе препарата обеспечивают концентрацию СГ в плазме крови у пожилых, в 1,5—2 раза превышающую таковую у лиц среднего возраста. Следовательно, в гериатрической практике необходимо использовать уменьшенные в 1,5—2 раза дозы СГ [13].
Амиодарон у пожилых пациентов может вызывать выраженную брадикардию и остановку синусного узла [14]. При метаанализе данных исследования VALLANT установлено, что у больных, принимавших амиодарон, общая и сердечно-сосудистая смертность в раннем и отдаленном периодах значительно выше, чем у тех, кому амиодарон не назначали. В связи с этим профилактическое применение амиодарона в терапии у всех пациентов с дисфункцией левого желудочка не рекомендуется [15].
В отношении следующего лекарственного средства — спиронолактона следует иметь ввиду, что его способность повышать активность ренин-ангиотензиновой системы указывает на необходимость применения только в малых дозах (25 мг/сут) в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонистами рецепторов ангиотензина II [16]. В исследовании RALES комбинация спиронолактона 25 мг/сут (но не более) с ингибитором АПФ оказалась безопасной и эффективной — выживаемость больных с сердечной недостаточностью III—IV функционального класса увеличилась и при этом не отмечалось значительной гиперкалиемии [17].
Пожилой возраст является фактором риска развития гастропатии ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных средств [14]. Риск развития желудочно-кишечных осложнений у пожилых людей увеличивается в прямой зависимости от возраста. Показано, что ежегодно опасность кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, а также риск образования язв отмечались у 210 больных на 1 млн населения старше 60 лет и лишь у 35 на 1 млн моложе 60 лет [18].
Метоклопрамид не может длительно применяться у пожилых пациентов из-за побочных эффектов, прежде всего влияния на центральную нервную систему — явлений паркинсонизма, дискинезии [19, 20].
Назначение 24 потенциально не рекомендуемых ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами, отмечалось у 21 (14%) пациента. Из них наиболее часто встречающимися оказались верапамил (38%) и диклофенак (23,8%).
У 50 (33,3%) пациентов из обследованной группы отмечено применение ЛП, которые следует использовать у пожилых людей с большой осторожностью. В 94,2% случаев назначался аспирин.
Полученные данные свидетельствуют о частом назначении потенциально не рекомендованных ЛП пожилым людям (66,6% проанализированных пациентов старше 65 лет), в результате применения которых возможно развитие НЛР. В других странах также проводились исследования, в которых оценивалась частота назначения потенциально не рекомендуемых ЛП пожилым людям и связанные с этим НЛР.
В исследовании ULISSE изучали зависимость риска развития неблагоприятных клинических исходов от применения потенциально не рекомендуемых ЛП, основываясь на критерии Бирса. В исследование включили 1716 пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, проживающих в домах престарелых. Отмечено, что каждый пятый пациент получал по крайней мере 2 потенциально не рекомендуемых ЛП. В этой группе выявлено увеличение вероятности госпитализации по сравнению с таковой у пациентов, не получавших подобные Л.П. Таким образом, обнаружена закономерность: чем больше пациент получал потенциально не рекомендуемых ЛП, тем выше был риск госпитализации [21].
Сходные данные получены в проспективном когортном исследовании, проведенном в условиях амбулаторной практики в Германии. В исследовании участвовали 744 пациента старше 65 лет, регулярно принимающие Л.П. Используя обновленные критерии Бирса, авторы анализировали частоту применения потенциально не рекомендуемых Л.П. Показано, что 134 (18%) из 744 пациента принимали данные препараты [22].
Применение потенциально не рекомендованных ЛП, которые являются причиной НЛР у пожилых людей, — частое явление, повышающее риск неблагоприятных клинических исходов у пациентов этой категории. Становится очевидным, что необходимо применение инструментов для оптимизации фармакотерапии у пожилых людей. Помочь в решении данной проблемы могут критерии Бирса, которые препятствуют необоснованному, ненадлежащему, а зачастую вредному для здоровья пожилых пациентов назначению ЛП.
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.