АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ЛП — лекарственные препараты

МНН — международные непатентованные названия

НЛР — неблагоприятные лекарственные реакции

СГ — сердечные гликозиды

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

Назначение потенциально не рекомендуемых лекарственных препаратов (ЛП) пациентам старше 65 лет до сих пор остается важной проблемой, которая может быть причиной значительного повышения риска неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР), а значит может снизить качество жизни пожилых людей и привести к повышению их заболеваемости и смертности. М. Бирс с исследовательской группой в 1991 г. опубликовал список потенциально не рекомендуемых ЛП, для которых имеется доказательная база того, что риск развития побочных реакций может превышать пользу у пожилых пациентов (старше 65 лет). Данный список получил название «критерии Бирса», и в дальнейшем он был расширен и пересмотрен в 1997 и 2003 г. [1]. В 2012 г. при поддержке Американской гериатрической ассоциации критерии пересмотрены экспертами в области гериатрии и фармакотерапии [2]. Данные критерии созданы для того, чтобы предотвратить побочные реакции у пожилых людей и оптимизировать для них лекарственную терапию.

В обновленные критерии Бирса вошли ЛП, которые разделены на 3 категории: 1) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей; 2) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами; 3) ЛП, которые следует применять у пожилых с осторожностью. Критерии Бирса предназначены для использования во всех амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения у людей старше 65 лет.

Проанализированы истории болезни 150 пациентов старше 65 лет, находившихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, для оценки частоты назначения потенциально не рекомендованных ЛП (по критериям Бирса) пожилым пациентам за четырехмесячный период: с марта по июнь 2013 г. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1. Для каждого пациента составлен список международных непатентованных названий (МНН) ЛП из листа назначений в истории болезни. В список также внесены компоненты комбинированных ЛП с различными МНН. Например, препарат беродуал содержит ипратропия бромид и фенотерола гидробромид, поэтому в список вносили названия лекарственных средств, входящих в состав этого препарата. Все лекарственные средства из листа назначений проверены в целях выявления назначения потенциально не рекомендуемых ЛП по списку не рекомендованных пожилым людям ЛП (критерии Бирса). В данном списке ЛП разделены на 3 категории [3]:

1) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей;

2) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами;

3) ЛП, которые следует применять у пожилых с осторожностью.

За 4 мес проанализированы 150 историй болезни пациентов терапевтического отделения многопрофильного стационара старше 65 лет (47 мужчин и 103 женщины) в возрасте 79,0±15,5 года. У 61 (40,67%) пациента в листах назначений выявлено 78 потенциально не рекомендуемых ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей. Наиболее часто встречающиеся потенциально не рекомендованные ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей, представлены в табл. 2.

Проведен анализ профилей эффективности и безопасности потенциально не рекомендованных ЛП из списка Бирса, применение которых выявлено у пожилых пациентов в данном исследовании.

В США типичные антипсихотические средства, к которым относится тиоридазин, используются редко, в Европе эта тенденция не столь отчетлива. При применении препаратов этой группы наблюдаются антихолинергические эффекты. Кроме того, повышенный риск развития аритмий, вплоть до фибрилляции желудочков, внезапной смерти, отмечается у пациентов, принимавших тиоридазин, по сравнению с другими антипсихотиками [4, 5]. Пируэтная тахикардия развивается вследствие способности нейролептиков удлинять интервал Q—T за счет непосредственного влияния на проницаемость ионных каналов клеточных мембран (уменьшают проницаемость калиевых каналов) [6—8]. Риск опасного для жизни удлинения интервала Q—T возрастает у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Способность удлинять интервал Q—T наиболее характерна для тиоридазина [9, 10].

Что касается трициклических антидепрессантов, в том числе амитриптилина, главным препятствием к их назначению, про мнению N. Ueda и J. Nakamura (2011), является выраженное холинолитическое действие; за счет влияния на α-адренергические рецепторы эти ЛП могут вызывать ортостатическую гипотонию, а также седативные эффекты [8, 11, 12].

Особую осторожность следует соблюдать при назначении лекарственных средств для лечения ССЗ у пожилых пациентов.

Возрастные особенности фармакокинетики (увеличение всасывания в кишечнике вследствие ослабления перистальтики и склонности к запорам; увеличение содержания активной свободной фракции в плазме крови вследствие возрастной альбуминемии и уменьшения количества воды в организме; замедление выведения гликозидов почками и замедление их биотрансформации в печени) и фармакодинамики дигоксина (повышение чувствительности и снижение толерантности миокарда к сердечным гликозидам — СГ); более выраженный аритмогенный эффект) определяют быстроту наступления гликозидной интоксикации. Эти особенности при одинаковой дозе препарата обеспечивают концентрацию СГ в плазме крови у пожилых, в 1,5—2 раза превышающую таковую у лиц среднего возраста. Следовательно, в гериатрической практике необходимо использовать уменьшенные в 1,5—2 раза дозы СГ [13].

Амиодарон у пожилых пациентов может вызывать выраженную брадикардию и остановку синусного узла [14]. При метаанализе данных исследования VALLANT установлено, что у больных, принимавших амиодарон, общая и сердечно-сосудистая смертность в раннем и отдаленном периодах значительно выше, чем у тех, кому амиодарон не назначали. В связи с этим профилактическое применение амиодарона в терапии у всех пациентов с дисфункцией левого желудочка не рекомендуется [15].

В отношении следующего лекарственного средства — спиронолактона следует иметь ввиду, что его способность повышать активность ренин-ангиотензиновой системы указывает на необходимость применения только в малых дозах (25 мг/сут) в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонистами рецепторов ангиотензина II [16]. В исследовании RALES комбинация спиронолактона 25 мг/сут (но не более) с ингибитором АПФ оказалась безопасной и эффективной — выживаемость больных с сердечной недостаточностью III—IV функционального класса увеличилась и при этом не отмечалось значительной гиперкалиемии [17].

Пожилой возраст является фактором риска развития гастропатии ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных средств [14]. Риск развития желудочно-кишечных осложнений у пожилых людей увеличивается в прямой зависимости от возраста. Показано, что ежегодно опасность кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, а также риск образования язв отмечались у 210 больных на 1 млн населения старше 60 лет и лишь у 35 на 1 млн моложе 60 лет [18].

Метоклопрамид не может длительно применяться у пожилых пациентов из-за побочных эффектов, прежде всего влияния на центральную нервную систему — явлений паркинсонизма, дискинезии [19, 20].

Назначение 24 потенциально не рекомендуемых ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами, отмечалось у 21 (14%) пациента. Из них наиболее часто встречающимися оказались верапамил (38%) и диклофенак (23,8%).

У 50 (33,3%) пациентов из обследованной группы отмечено применение ЛП, которые следует использовать у пожилых людей с большой осторожностью. В 94,2% случаев назначался аспирин.

Полученные данные свидетельствуют о частом назначении потенциально не рекомендованных ЛП пожилым людям (66,6% проанализированных пациентов старше 65 лет), в результате применения которых возможно развитие НЛР. В других странах также проводились исследования, в которых оценивалась частота назначения потенциально не рекомендуемых ЛП пожилым людям и связанные с этим НЛР.

В исследовании ULISSE изучали зависимость риска развития неблагоприятных клинических исходов от применения потенциально не рекомендуемых ЛП, основываясь на критерии Бирса. В исследование включили 1716 пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, проживающих в домах престарелых. Отмечено, что каждый пятый пациент получал по крайней мере 2 потенциально не рекомендуемых ЛП. В этой группе выявлено увеличение вероятности госпитализации по сравнению с таковой у пациентов, не получавших подобные Л.П. Таким образом, обнаружена закономерность: чем больше пациент получал потенциально не рекомендуемых ЛП, тем выше был риск госпитализации [21].

Сходные данные получены в проспективном когортном исследовании, проведенном в условиях амбулаторной практики в Германии. В исследовании участвовали 744 пациента старше 65 лет, регулярно принимающие Л.П. Используя обновленные критерии Бирса, авторы анализировали частоту применения потенциально не рекомендуемых Л.П. Показано, что 134 (18%) из 744 пациента принимали данные препараты [22].

Применение потенциально не рекомендованных ЛП, которые являются причиной НЛР у пожилых людей, — частое явление, повышающее риск неблагоприятных клинических исходов у пациентов этой категории. Становится очевидным, что необходимо применение инструментов для оптимизации фармакотерапии у пожилых людей. Помочь в решении данной проблемы могут критерии Бирса, которые препятствуют необоснованному, ненадлежащему, а зачастую вредному для здоровья пожилых пациентов назначению ЛП.