Клинический пример консервативного ведения пациентки с манифестной формой первичного гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - распространенное заболевание эндокринной системы, приводящее к поражению костной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта и других органов. Большинство пациентов с ПГПТ составляют женщины в менопаузе, поскольку пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет, а женщины страдают заболеванием в 2-3 раза чаще, чем мужчины [1]. Клиническая картина заболевания обусловлена повышенной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) и развитием синдрома гиперкальциемии, приводящего к появлению специфических и неспецифических симптомов.

Единственным радикальным методом лечения заболевания является хирургическое удаление источника гиперпродукции ПТГ, что должно быть рекомендовано всем пациентам с манифестной формой, а также больным с мягкой формой в соответствии с критериями международных рекомендаций [2]. Пациентам с мягкой формой, не имеющим абсолютных показаний к удалению образования околощитовидных желез (ОЩЖ), а также больным, у которых имеются нерадикальные операции в анамнезе, рецидивирующее течение, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, при отказе пациента от операции может быть рекомендована консервативная тактика лечения.

При невозможности хирургического лечения по указанным причинам снижение уровня кальция в крови и предотвращение потерь костной ткани становятся основными задачами лечения [3]. Для предупреждения прогрессирования потери костной ткани и развития переломов используются препараты антирезорбтивного действия. Наиболее подходящей фармакологической группой являются бисфосфонаты, которые широко используются при лечении остеопороза (ОП) в постменопаузе. Исследования, посвященные применению бисфосфонатов при ПГПТ, демонстрируют снижение уровня маркеров костного обмена, повышение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в областях богатых как кортикальной, так и трабекулярной костной тканью [4, 5].

Другую группу препаратов составляют кальциймиметики - агонисты чувствительного к кальцию рецептора, которые эффективны для снижения уровня кальция в крови у пациентов с выраженной гиперкальциемией при подготовке к хирургическому лечению для профилактики гиперкальциемического криза, при раке ОЩЖ, а также для достижения нормокальциемии при консервативном ведении пациентов с ПГПТ [6]. На фоне консервативной терапии необходима регулярная оценка возможных признаков прогрессирования заболевания (общего состояния, проведение денситометрии, общепринятых методов исследования крови и мочи, структуры и функции почек) и в случае их выявления - пересмотр тактики ведения с рассмотрением вопроса о хирургическом лечении [2]. Представляем клинический пример длительного консервативного ведения пациентки с манифестной формой ПГПТ.

Пациентка Р., 1937 года рождения, наблюдается в ФГБУ ЭНЦ. Впервые обратилась в возрасте 67 лет в 2004 г. с жалобами на боли в спине при ходьбе и в положении стоя, боли в руках и ногах, мышечную слабость, особенно в нижних конечностях, изменение походки, уменьшение в росте (на 2 см с 1997 г.).

Из анамнеза известно, что с 1988 г. страдает мочекаменной болезнью, в связи с почечными коликами неоднократно госпитализировалась (в 1988, 1997, 2000 гг.), лечилась консервативно. По данным динамического ультразвукового исследования (УЗИ) определялись микролиты в левой почке. С этого же времени диагностированы синдром раздраженного кишечника, эрозии двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, калькулезный холецистит. В течение последних нескольких лет страдает остеоартрозом, остеохондрозом. В 1991 и 1995 г. перенесла малотравматичные переломы левой лучевой кости, в 1993 г. перелом ребер справа, в 1997 г. перелом левой лодыжки. Длительно страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца с нарушением ритма, в связи с чем в 1997 г. установлен кардиостимулятор. Менопауза с 53 лет. Наследственность по эндокринным заболеваниям не отягощена.

Впервые в 1998 г. зафиксировано повышение уровня кальция в крови до 2,98 ммоль/л (2,15-2,55 ммоль/л). В 2001 г. выявлен ОП бедренной кости. В 2003 г. впервые определен уровень ПТГ и выявлено его повышение до 306,8 пг/мл (15-65 пг/мл). Предположен ПГПТ, в связи с чем пациентка обратилась в ФГБУ ЭНЦ.

При осмотре: рост 149,3 см, масса тела 68,5 кг. Индекс массы тела 30,8 кг/м². Выраженный кифосколиоз. Передвигается с тростью. Тоны сердца приглушены, артериальное давление 150/90 мм рт.ст. Отмечается склонность к диарее. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет.

При обследовании подтверждены нарушения фосфорно-кальциевого обмена: гиперкальциемия до 2,98 ммоль/л (2,12-2,6 ммоль/л), гипофосфатемия 0,79 ммоль/л (0,81-1,15 ммоль/л) повышение уровня ПТГ до 241,3 пг/мл (15-65 пг/мл). По результатам топической диагностики при УЗИ ОЩЖ в местах типичного расположения объемных образований не выявлено, однако на сцинтиграфии получены данные об образовании ОЩЖ, расположенном загрудинно. Определено повышение активности маркеров метаболизма костной ткани, снижение МПКТ до –3,0 SD в области лучевой кости и до –2,7 SD в области шейки бедренной кости, что в сочетании с малотравматичными переломами в анамнезе расценено как тяжелый ОП. На рентгенограмме позвоночника признаков компрессионных переломов не выявлено. Снижения фильтрационной и концентрационной функции почек не отмечалось, однако подтверждено наличие 2 микролитов с четкой акустической тенью 0,3-0,4 см в левой почке без отрицательной динамики за последние годы.

На основании результатов обследования пациентке поставлен диагноз: ПГПТ, костно-висцеральная форма, аденома ОЩЖ, эктопированная в средостение. Мочекаменная болезнь, конкремент в левой почке. ОП смешанного генеза тяжелого течения с множественными переломами. Таким образом, у пациентки имелись абсолютные показания к хирургическому лечению. Однако в связи с патологией сердечно-сосудистой системы имелся очень высокий операционный риск, и пациентка категорически отказалась от операции. В результате ей рекомендовано консервативное лечение с динамическим контролем.

С начала 2004 г. назначен прием кальцитонина лосося 200 МЕ в течение года. На этом фоне уровень кальция в крови сохранялся прогрессивно повышенным - от 2,79 до 2,95 ммоль/л (2,2-2,55 ммоль/л), как и уровень ПТГ - от 275,5 до 319 пг/мл (15-65 пг/мл). Через год по данным денситометрии выявлены стабилизация МПКТ и ее положительная динамика в области позвоночника и отрицательная в лучевой кости.

С 2005 по 2009 г. пациентка получала терапию пероральными бисфосфонатами (алендронат 70 мг 1 раз в неделю - 2 года, ибадронат 150 мг 1 раз в месяц - 1 год), сочетая их нерегулярный прием с эпизодической терапией препаратом кальцитонина лосося (200 МЕ ежедневно - 1 год). На этом фоне удалось достичь стабилизации МПКТ с периодической сменой положительной и отрицательной динамики в соответствии с недостаточным соблюдением пациенткой схемы назначенного лечения (рис. 1).

Для повышения точности соблюдения схемы назначенного лечения с ноября 2009 г. пероральный прием заменен внутривенными инъекциями ибадроната 3 мг (3 мл) 1 раз в 3 мес. В связи с появлением отрицательной динамики костной плотности на фоне терапии проведено дополнительное обследование, выявлен дефицит витамина D (10,8 нг/мл), что свойственно пациентам с ПГПТ. С целью коррекции данного состояния к терапии добавлены препараты активных метаболитов витамина D в суточной дозе 0,5-1 мкг/сут без выявления последующего прогрессирования гиперкальциемии и гиперкальциурии. При плановом денситометрическом исследовании в 2010 г. в области позвоночника выявлена положительная динамика МПКТ (+6,8%), что привело к достижению нормальных значений костной плотности в соответствии с возрастом и полом, однако отмечена отрицательная динамика в области бедренной кости (–3%). В области лучевой кости выявлена значительная отрицательная динамика (–30,6%) со снижением МПКТ до выраженного ОП, что, скорее всего, связано с сохранением высокого уровня ПТГ (см. рис. 1). Поскольку на фоне терапии нормализации уровня кальция в крови достигнуто не было, с февраля 2011 г. дополнительно назначен цинакалцет в дозе 30 мг/сут с последующим увеличением до 60 мг/сут. На этом фоне удалось достичь нормокальциемии (уровень кальция в среднем составил 2,53± 0,035 ммоль/л), уровень ПТГ снизился с 227,3 до 129,5 пг/мл (рис. 2).

Таким образом, к началу 2012 г. удалось стабилизировать показатели фосфорно-кальциевого обмена, достичь нормокальциемии и стабилизировать состояние костной ткани с предотвращением развития новых переломов периферического, а также осевого скелета. При УЗИ, начиная с 2005 г. конкременты почек не визуализировались. УЗИ ОЩЖ не выявило отрицательной динамики размеров, по данным сцинтиграфии определялись признаки загрудинно расположенной аденомы ОЩЖ. В целом ухудшения общего состояния пациентка не отмечала. В связи с множественной сопутствующей патологией больная находится под наблюдением и получает соответствующую терапию у кардиолога, гастроэнтеролога, ревматолога, невролога.

Комбинированная консервативная терапия с использованием бисфосфонатов и кальциймиметиков позволяет стабилизировать прогрессирование ПГПТ и предотвратить усугубление имеющихся и развитие новых осложнений. Это дает возможность рекомендовать ее в случае невозможности проведения хирургического лечения.