Заболевания, поражающие многие органы и системы, представляют гетерогенную группу нарушений и нередко дебютируют с поражения полости и придаточных пазух носа (ПППН) в рамках ограниченного заболевания или вторично как часть системных проявлений. Дифференциальная диагностика и современная терапия таких поражений обусловливают необходимость мультидисциплинарного подхода и участия различных специалистов. Васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) - АНЦА-васкулиты (гранулематоз Вегенера - ГВ, микроскопический полиангиит - МП, синдром Черджа-Строс), инфекционные заболевания (туберкулез, лепра, СПИД), грибковые поражении, саркоидоз, рецидивирующий полихондрит, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) нередко имеют в дебюте синусоназальные проявления [1-3].

В ревматологической практике к заболеваниям, дебютирующим с поражений полости носа или придаточных пазух носа, в первую очередь относятся АНЦА-васкулиты, заболевания, связанные с IgG4 (IgG4-CЗ), саркоидоз, рецидивирующий полихондрит. Перфорации носовой перегородки возможны при развернутых стадиях системной красной волчанки и болезни Шегрена, вследствие генерализованного васкулита [4, 5]. К первичным неходжкинским лимфомам (НХЛ) полости носа или его придаточных пазух относятся лимфоидно-клеточные неоплазмы, у которых основные проявления заболевания встречаются именно в этих анатомических местах [6]. Это лимфома из натуральных клеток-киллеров (NK/T-лимфома) назального типа (NК/T-лим­фома-НТ) [7], диффузная В-крупноклеточная лимфома синусоназального типа [8], экстрамедуллярная плазмоцитома [9]; иногда поражения этих областей наблюдаются при экстрамедуллярной миелоидной саркоме [10], гистиоцитарной саркоме [11] и различных вариантах гистиоцитоза, Лангерганса-клеточном гистиоцитозе, ювенильной ксантагранулеме (ЮК), болезни Розаи-Дорфмана [12]. Большинство случаев поражений ПППН, описанных раннее как полиморфный ретикулез, злокачественный срединный ретикулез, летальная срединная гранулема, иммунобластная Т-клеточная лимфома или ангиоцентрические иммунопролиферативные поражения, в настоящее время реклассифицированы как экстранодальная NK/Т-лимфома-НТ [13]. Эта опухоль наиболее часто приводит к ошибочному диагнозу ГВ, так как проявляется массивными деструктивными поражениями полости носа, носоглотки, придаточных пазух носа, гортани с частыми кровотечениями из слизистой оболочки (СО) носа и полости рта [14].

ГВ дебютирует с поражений носа (33%) и его придаточных пазух (50-67%) у многих больных. При длительном наблюдении эти проявления диагностируются в 80-85% случаях. Симптомы вовлечения носа включают отсутствие носового дыхания вследствие обструкции струпьями из язвенных дефектов на СО, перфорации носовой перегородки, серозно-кровянистые выделения и носовые кровотечения, наружную седловидную деформацию носа, которая в итоге формируется у 9-30% больных [1, 15-18].

IgG4-CЗ - недавно выделенная нозологическая единица, объединяющая группу заболеваний, которые характеризуются опухолеподобными поражениями различной локализации, состоящими из лимфоплазмоцитарных инфильтратов и склероза. Многочисленные плазматические клетки IgG4+ обнаруживаются в пораженных тканях, а в крови большинства больных определяется повышенный уровень IgG4-фракции IgG [19-24]. Описываемые ранее как эозинофильный ангиоцентрический фиброз и болезнь Микулича, нередко дебютируют с поражения верхнего респираторного тракта (сухой кашель, одышка), носовой полости (затруднение или отсутствие носового дыхания), области глазниц и слюнных желез (псевдотумор глазниц, параорбитальный отек, увеличение слюнных и слезных желез). У 40-50% больных с IgG4-СЗ имеются аллергические заболевания, такие как бронхиальная астма, экзема, атопия, аллергический ринит или хронический синусит [23, 24].

Саркоидоз - хроническое мультисистемное нарушение неизвестной этиологии, может проявляться массивным увеличением слюнных и слезных желез, а синусоназальное поражение может встречаться как часть системного заболевания [25, 26] или представлять ограниченное заболевание носа и околоносовых пазу [27]. Следует отметить, что больные саркоидозом с синусоназальным поражением часто нуждаются в длительной системной терапии [26, 28].

Настоящее исследование обобщает накопленный опыт в лаборатории интенсивных методов терапии ревматических заболеваний НИИ ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой по проведению дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с поражением ПППН. Исследование проведено совместно с несколькими научными центрами России.

В период с 2009 по 2013 г. в лабораторию интенсивных методов терапии НИИ ревматологии РАМН поступили 512 больных с различными предполагаемыми ревматологическими, онкогематологическими, гранулематозными и хроническими гепатобилиарными заболеваниями. В их числе 26 больных с предполагаемым или диагностированным васкулитом, ассоциированным с АНЦА (АНЦА-васкулит), и неэффективностью терапии, у 51 диагностировано IgG4-СЗ, у 40 - генерализованная форма саркоидоза, у 4 - гистиоцитоз. В подгруппе больных с диагнозом АНЦА-васкулита при поступлении онкогематологические заболевания диагностированы у 5 NK/T-лимфома-НТ, у 13 подтвержден диагноз ГВ и у 4 МП, IgG4-CЗ диагностировано у 2; в 2 случаях диагноз ГВ был снят (грибковое поражение ПППН и легких - 1, хронический рецидивирующий бактериальный синусит - 1).

Дебют заболевания с симптомов поражения носа и/или околоносовых пазух был у 5 (100%) больных с NK/T-лимфомами, у 11 (84,5%) из 13 больных с ГВ, у 15 (29,5%) больных с Ig4-CЗ, у 7 (17,5%) с саркоидозом и у 1 (25%) с ЮК. Все они (n=39) включены в настоящее исследование. Обязательным условием включения было морфологическое, иммуноморфологическое, рентгенорадиологическое (компьютерная томография - КТ, магнитно-резонансная томография - МРТ, позитронно-эмиссионная томография - ПЭТ, сцинтиграфия с ⁶⁷Ga) и лабораторное подтверждение нозологического диагноза согласно общепринятым международным критериям диагностики заболеваний [6, 11, 13, 20, 21]. Для постановки диагноза ГВ наряду с общепринятым набором клинических и лабораторных признаков требовалось подтверждение наличия васкулита, паренхиматозного некроза и гранулематозного воспаления при биопсии (носоглотки, СО дыхательных путей при бронхоскопии или открытой биопсии легкого в 1 случае) [1]. Нейтрофильные микроабсцессы или большие зоны «географического» некроза без признаков гранулематозного воспаления считались непатогномичными для ГВ, так как могут быть проявлениями грибковой/туберкулезной инфекции, некротизирующего саркоидного гранулематоза и НХЛ. C целью морфологической верификации диагноза выполняли инцизионные биопсии кожи, носоглотки, ротоглотки, дыхательных путей, малых слюнных желез нижней губы, больших слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных), лимфатических узлов (ЛУ) и тканей глазницы (слезных желез, параорбитальной клетчатки, объемных образований глазницы). Всем больным проводили рентгенорадиологическое исследование (мультиспиральная томография - МСКТ - головы, грудной и брюшной полости, радиоизотопное исследование с 67Ga, пертехнататом технеция, в некоторых случаях ПЭТ всего тела), полное стоматологическое (осмотр, капсульная сиалометрия, сиалография больших слюнных желез с омнипаком, УЗИ слюнных желез и периферических ЛУ), офтальмологическое обследование (осмотр, тест Ширмера, проба Норна, окраска флюоресцеином для выявления эпителиопатии) и консультация онкогематолога. При обнаружении увеличения пальпебральной доли слезной железы или псевдотумора в области век проводили УЗИ и дуплексное сканирование глазниц на базе НИИ глазных болезней РАМН. Всем больным выполняли клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с электрофорезом белков сыворотки. Иммунологические методы исследования включали определение уровней ревматоидного фактора (РФ), высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), IgG, IgA, IgM и IgG4 нефелометрическим методом на аппарате BNProSPEC. Повышение уровня IgG4 >2 г/л считали диагностическим. Исследование уровней фракций комплемента С3/С4, антинуклеарных антител, антител Ro/La, АНЦА, перинуклеарных (p-ANCA) и цитоплазматические (c-ANCA) АНЦА выполняли методом ELISA («ORGENTEC», Германия). Антинуклеарный фактор (АНФ) Hep2 определяли методом непрямой иммунофлюоресценции (IMMCO) по методикам, описанным в Руководстве по лабораторной диагностике ревматических заболеваний [29]. Вирусологическое исследование включало диагностику с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) ДНК вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в периферической крови и при ее выявлении - определение ДНК вируса в биоптатах тканей методом гибридизации in situ. При подозрении на НХЛ проводили иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи, на свежем материале биоптатов определяли В-клеточную клональность методом ПЦР по реаранжировке генов тяжелой цепи Ig и Т-клеточная клональность по реаранжировке генов TCR Т-клеточного рецептора (лаборатория гуморального иммунитета и молекулярной биохимии ФГБУ ГНЦ МЗ). Морфологическое исследование биоптатов, трепанобиоптатов проводилось двумя независимыми морфологами в лабораториях морфологии ФГБУ НИИР РАМН им. В.А. Насоновой, ФГБУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина или ФГБУ ГНЦ МЗ. Иммуноморфологическое исследование осуществляли только в последних двух учреждениях. Иммуноморфологическое исследование включало использование стандартных панелей диагностики В- и Т-клеточных лимфом с применением дополнительных маркеров для четкой иммуноморфологической характеристики NK/T-НХЛ. Для диагностики IgG4-CЗ использовали панель антисывороток к CD20, CD138, x, λ, IgG, IgG4 (клон HP 6025, Zymed).

Из 512 больных, обследованных по поводу предполагаемых ревматических, гранулематозных, онкогематологических и хронических гепатобилиарных заболеваний, у 39 (7,6%) наблюдалось ПППН в дебюте болезни. Эти изменения наиболее часто встречались у больных с NK/Т-клеточными лимфомами (100%), ГВ (84,5%), IgG4-СЗ (29,5%) и реже у больных саркоидозом (17,5%). Больные с язвенным дефектами СО полости рта и ротоглотки, связанные с ревматическими и онкогематологическими заболеваниями, без локализации основного поражения в ПППН исключены из настоящего исследования и будут описаны отдельно в последующей публикации. В табл. 1-3 представлены основные характеристики включенных в исследование 39 пациентов по полу, возрасту, клиническим и лабораторным проявлениям.

NK/T-НХЛ диагностирована у 4 мужчин и 1 женщины в возрасте от 21 года до 56 лет с длительностью заболевания до поступления в стационар НИИР от 4 до 27 мес (медиана 11 мес). Только в одном случае хронический риносинусит предшествовал клиническим проявлениям НХЛ за 5 лет до развития заболевания. В дебюте отмечались неспецифические симптомы поражения полости носа, включающие обструкцию носовых ходов, слизистые выделения из носовых ходов, формирование струпьев в носовых ходах, носовые кровотечения с локальным воспалением СО носа и лица. При поступлении все больные имели развернутую стадию заболевания с множественными язвенными дефектами СО полости рта, перфорацией носовой перегородки и деструкцией твердого неба, формально суммированной под клиническим термином «летальная срединная гранулема». У всех больных при КТ наблюдалась деструкция и других костей лицевого скелета с формированием «седловидного носа» у 3 больных. Диссеминация во всех случаях сопровождалась В-симптомами и в 2 случаях - метастазированием в кожу и легкие. Несмотря на наличие у отдельных больных тяжелой анемии, лейкопении и тромбоцитопении, метастазов опухоли в костном мозге не наблюдалось. Высокие уровни СРБ и IgA, тяжелая гипопротеинемия, отсутствие АНЦА и наличие ДНК ВЭБ в крови были характерными лабораторными проявлениями заболевания. У большинства больных наблюдались высокие уровни трансаминаз, γ-глутамил­транспептидазы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Однако, учитывая массивную предшествующую терапию антибактериальными, противогрибковыми и противовоспалительными препаратами, эти лабораторные проявления мы не анализировали. Выполненные биопсии в области язвенно-некротических поражений кожи носа и СО полости рта с последующим морфологическим и иммуноморфологическим исследованием позволили установить, что опухолевые клетки экспрессируют CD2, СD3, CD56, granzime B, EBER perforin; 50-80% опухолевых клеток экспрессировали маркер пролиферативной активности Ki-67. В качестве типичного течения болезни приводим следующую историю заболевания.

Больной Д., 52 года, поступил с жалобами на боли дергающего характера в области носа, отечность и гиперемию в области носа, носогубных складок, щек и глазниц, лобной области, затруднение дыхания через нос, образование корок в носовых ходах и некротические изменения в области носа. Болен с июля 2010 г., когда отметил появление насморка, сухости в носовых ходах, прогрессирующую заложенность носа вплоть до отсутствия носового дыхания, появление головных болей и дергающих болей в левом ухе. Госпитализирован в ЛОР-стационар. При осмотре наблюдалась гиперемия кожи лица. При КТ околоносовых пазух определялись признаки двустороннего хронического гайморита, этмоидита и фронтита, искривление носовой перегородки вправо. В августе 2011 г. отметил появление корочек в области перегородки и выделений из носа слизистого характера. С октября 2011 по декабрь 2012 г. неоднократные госпитализации в Московский научно-практический центр отоларингологии. Проведено хирургическое лечение - септопластика, микрогайморотомия с 2 сторон, двусторонняя щадящая конхотомия. Несмотря на операцию и массивную антибактериальную терапию, наблюдалось прогрессирование заболевания с перфорацией перегородки, формированием седловидной деформации наружного носа и появлением стойкого неприятного запаха. В июле 2012 г. пациенту был поставлен диагноз ГВ с поражением ЛОР-органов (СОЭ 51 мм/ч, остальные лабораторные анализы в пределах нормы, p-ANCA и c-ANCA в пределах нормы). Проводилось исключение специфических инфекций: хламидийной, туберкулезной и сифилиса. Появилась лихорадка до 40 °С, которая кратковременно снималась приемом парацетамола, от приема преднизолона пациент отказался. В дальнейшем появились отек мягких тканей подглазничной области и экзофтальм слева, сквозной дефект в области крыла носа, в крови стала выявляться лейкопения до 2,9·10⁹/л. Выполнена биопсия СО носа в Московском онкодиспансере, подтвержден диагноз ГВ и начат прием 64 мг метилпреднизолона. В связи с неэффективностью терапии направлен на консультацию в ФГБУ НИИР РАМН.

При поступлении: нормостенического телосложения, пониженного питания (снижение массы тела на 30 кг за год). Отек и гиперемия лобной и щечной областей, параорбитальный отек с двух сторон, больше слева, седловидная деформация носа, расплавление носовой перегородки, некротические изменения в области крыльев носа, спинки носа и скатов носа, экзофтальм справа, рубцовое изменения век с выворотом нижнего века (рис. 1, а).

В других органах без видимой патологии. Данные обследования: л. 1,0·10⁹/л, Hb 110 г/л, тр. 82·10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч, общий белок 54 г/л, β-глобулины 23,4% (норма до 14%), повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в 2 раза выше нормы, ЛДГ до 911 ед/мл (норма 135-225 ед/мл), СРБ 10,2 (норма до 5 мг/л). Иммунологическое обследование: IgA 610 ME/мл; РФ, антикардиолипиновые антитела, АНФ, фракции комплемента С3с и С4, p-ANCA, c-ANCA - в пределах нормы. ДНК ВЭБ (количественное определение в клетках крови) - 1,0·10⁵.

МСКТ придаточных пазух носа и органов грудной клетки: правая верхнечелюстная пазуха, клетки решетчатой кости, основная пазуха и левая половина лобной пазухи практически полностью выполнены мягкотканными разрастаниями, распространяющимися в полость носа и носоглотку. Отмечаются пристеночные мягкотканные разрастания в левой верхнечелюстной пазухе и правой половине лобной пазухи. Левая половина полости носа, с распространением в область левых клеток решетчатого лабиринта затампонирована. Определяется деструкция твердого неба, передних и медиальных стенок верхнечелюстных пазух, перегородки полости носа, носовых раковин, костей носа и медиальной стенки левой глазницы. Визуализируется распространение инфильтрации в левую глазницу, с утолщением и инфильтрацией нижней косой и медиальной прямой мышц левого глаза. Нижняя косая мышца утолщена до 1 см, медиальная прямая - до 0,7 см. Отмечается инфильтрация мягких тканей лица. В паренхиме легких имеются единичные мелкие фокусы перибронхиальной и перивазальной инфильтрации легочной ткани, расположенные преимущественно в нижних долях легких, округлой и овальной формы размером до 1,3×0,9 см. Легочный рисунок усилен. Корни легких несколько расширены, содержат единичные ЛУ, размерами справа до 1,6×1,2 см, слева - до 1,0×0,8 см. Миелограмма и трепанобиоптат без видимой патологии, с незначительным увеличением числа плазматических клеток. Выполнена биопсия с наружной стороны носа. В исследованном материале кусочек фиброзно-жировой ткани с фрагментами скелетных мышц, изъязвлением, некрозом, инфильтратом из небольших и средней величины лимфоидных клеток с гиперхромными ядрами овальной неправильной формы, плохо контурируемым ободком цитоплазмы. Вокруг отдельных мелких сосудов периваскулярные инфильтраты из опухолевых клеток, с деструкцией сосудистой стенки, встречаются очажки апоптоза. В одном из кусочков в жировой ткани среди мышечных волокон содержатся инфильтраты из опухолевых лимфоидных клеток. В исследованном материале две мелкие пластинки гиалинового хряща обычного строения. Заключение: морфологическая картина с учетом локализации очага поражения более всего соответствует экстранодальной NK/T-лимфоме-НТ. Иммуноморфологическое исследование подтвердило наличие NK/T-лимфомы: опухолевые клетки экспрессируют CD2, CD3, CD56, granzyme B. Маркер пролиферативной активности Ki-67 экспрессируют почти 50% опухолевых клеток. С остальными маркерами (CD4, CD8, CD10, CD20) реакции в опухолевых клетках негативные.

Методом ПЦР Т-клеточная клональность не выявлялась.

Для уточнения характера цитопении, поражения легких и ЛУ больному проведена ПЭТ, совмещенная с МСКТ (рис. 1, б).

Таким образом, диагностирована NK/T-лимфома-НТ с множественными поражениями костей лицевого черепа с метастазами в легких. Рекомендовано проведение 3 курсов полихимиотерапии - ПХТ (AspaMetDex). Пациент выехал в Израиль, где диагноз был подтвержден. Умер от массивного кровотечения из полости рта и носа через 3 нед после выписки из стационара.

У 11 (84,5%) из 13 больных с ГВ в нашей серии заболевание дебютировало с поражения полости носа и органов слуха. Отек СО носа, образование грануляций, струпьев, корок и эрозий в передней части назальной перегородки с поражением черепных нервов и снижением слуха были наиболее частыми клиническими проявлениями заболевания. Перфорация носовой перегородки (90%) и седловидная деформация носа (45%) наблюдались при прогрессировании заболевания. Клинические проявления поражений ПППН при ГВ были сходны с проявлениями NK/T-лимфомы-НТ, за исключением припухлости мягких тканей носа, лица, эрозивных поражений твердого неба и тяжелых множественных деструктивных поражений костей лицевого скелета, которые обнаруживались при КТ области лица и глазниц у всех больных НХЛ (см. табл. 1). Системные проявления (васкулит кожи, поражение легких, почек и периферическая невропатия) диагностировались в дебюте ГВ у большинства больных в отличие от больных с НХЛ, у которых эти проявления обнаруживались в единичных случаях при прогрессировании заболевания (см. табл. 2). Анемия, значительный лейкоцитоз, тромбоцитоз, протеинурия с эритроцитурией и АНЦА наблюдались в дебюте ГВ у большинства больных (см. табл. 3). Эти проявления отсутствовали в дебюте у больных с NK/T-лимфомой, тогда как при появлении симптомов В-клеточной интоксикации определялись выраженная гипопротеинемия, повышение уровней СРБ, ЛДГ и у всех больных определялась ДНК ВЭБ в крови (см. табл. 3). Следует отметить, что как в дебюте заболевания, так и при анализе генерализованных проявлений NK/T-лимфомы-НТ у больных не наблюдались анемия, лейкоцитоз и тромбоцитоз, в отличие от больных ГВ. Таким образом, несмотря на сходство клинических проявлений поражения ПППН при ГВ и НХЛ (слизистые, гнойные и кровянистые выделения из полости носа, корки, эрозии и перфорация носовой перегородки с формированием «седловидного носа»), на основании лабораторных данных уже в дебюте заболевания можно достаточно точно предположить вероятность развития как гранулематозного васкулита, так и НХЛ и подтвердить эти предположения с помощью специальных методов обследования. Выполненные биопсии СО полости носа и изучение послеоперационного материала, полученного при гайморотомиях, трепанации сосцевидных отростков, биопсии области глазниц и легких, выявили изменения, характерные для васкулита (острый, хронический, некротизирующий гранулематоз, фибриноидный некроз, рубцовые изменения), паренхиматозного некроза (микроабсцессы, географический некроз) и гранулематозного воспаления (микроабсцессы с зонами гранулематозного воспаления, полисадообразно разбросанные гистиоциты, рассеянные гигантские клетки, недостаточно сформированные гранулемы и крайне редко - саркоидоподобные гранулемы).

Сходная клиническая картина поражений ПППН имеется и у больных с IgG4-CЗ, саркоидозом и ЮК. Она проявляется симптоматикой ринита, затруднением носового дыхания, полипозными разрастаниями у отдельных больных. Картина синусита или пансинусита при КТ выявляется у большинства больных (см. табл. 1). Массивный отек век, псевдотумор глазниц, увеличение слезных/слюнных желез - все это характерные проявления как саркоидоза, так и IgG4-CЗ (см. табл. 2). При этом в случае саркоидоза часто развиваются тяжелая ксеростомия и сухой кератоконъюнктивит и лишь незначительное снижение лакримации и саливации при IgG4-CЗ (см. табл. 2). У ⅓ больных IgG4-СЗ наблюдалась связь с аллергическими реакциями на органическую пыль, лекарственные препараты, что проявлялось аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и экземой. Периферическая и внутригрудная лимфаденопатия и поражение легких обнаруживались у большинства больных с IgG4-CЗ и саркоидозом. Узловатая эритема и поражение лицевого нерва наблюдались в дебюте у больных саркоидозом, тогда как другие проявления системности отсутствовали в большинстве случаев. Умеренная периферическая эозинофилия, маркеры аутоиммунных нарушений (положительный АНФ и РФ, ГГГЕ) встречались у ⅓ больных, а высокие уровни IgE - у большинства пациентов в нашем исследовании (см. табл. 3). Следует отметить, что поликлональная ГГГЕ за счет увеличения содержания IgG и высокие уровни фракции IgG4 в крови определялись у большинства больных IgG4-CЗ, при этом незначительное повышение фракции IgG4 редко наблюдалось у больных с саркоидозом. Таким образом, определение IgG4 в сыворотке крови может быть весьма информативным для дифференциальной диагностики у больных с поражением ПППН. У отдельных больных с IgG4-CЗ и саркоидозом возможны лихорадка, значительное снижение массы тела, генерализованная лимфаденопатия, полиорганные проявления и лабораторные маркеры высокой воспалительной активности, при этом потребуется дифференциальная диагностика с ГВ и лимфопролиферативных заболеваний. Проведение тщательных морфологических исследований необходимо для окончательной верификации диагноза.

В нашей лаборатории разработана методика малоинвазивной биопсии больших слюнных и слезных желез, псевдотумора глазниц. В некоторых случаях пересмотрен полученный при ранее выполненных хирургических вмешательств биопсийный материал удаленных поднижнечелюстных слюнных желез и пальпебральной доли слезных желез. Типичными морфологическими находками для IgG4-CЗ являются плотный лимфоплазмоцитарный инфильтрат с формированием циркулярного фиброза и умеренным или выраженным содержанием эозинофилов в отсутствие нейтрофилов. Диагностическим признаком этого заболевания является обнаружение при иммуноморфологическом исследовании более 40% плазматических клеток, синтезирующих IgG4. Высокие уровни содержания IgG4 в сыворотке крови и синтез IgG4 плазматическими клетками в ткани наблюдались при сочетанном поражении всех групп слюнных и слезных желез. Следует отметить, что выраженность фиброза была минимальной в этой группе больных, и нередко в биоптатах слюнных/слезных желез формировалась MALT-ткань. Характерные штампованные гранулемы обнаруживались в биоптатах слюнных и слезных желез при саркоидозе.

Некоторые варианты гистиоцитозов (болезнь Розаи-Дорфмана, ЮК, ретикулогистиоцитоз) могут дебютировать с поражения ПППН и представлять трудности для постановки диагноза. В нашем исследовании в 4 случаях диагностированы различные варианты гистиоцитоза и в одном случае в дебюте заболевания имелся синусит. Учитывая трудности, возникшие при верификации диагноза, приводим наше наблюдение.

Больной Ж., 30 лет, поступил в клинику ФГБУ НИИР РАМН в апреле 2009 г. с жалобами на массивный отек век (рис. 2), светобоязнь, заложенность носа, затруднение носового дыхания и сухость полости рта.

Для диагностики системных нарушений часто требуются мультидисциплинарный подход и участие нескольких узких специалистов. Несмотря на частый дебют заболеваний с поражений носоглотки и придаточных пазух носа при NK/Т-лимфомах, ГВ и IgG4-CЗ, из-за сложной диагностики и низкой распространенности большинства этих заболеваний дифференциальные подходы главным образом базируются на анализе отдельных описаний или случайных сериях, собранных в мировой литературе, с ограниченным числом больных [2, 3, 8, 9, 11, 14, 22-28].

Это первое исследование в отечественной и зарубежной литературе, посвященное проведению дифференциальной диагностики заболеваний, которые дебютируют с поражения СО ПППН. Большинство больных до окончательной постановки диагноза наблюдались в отоларингологических, офтальмологических, неврологических, стоматологических, онкогематологических, ревматологических и терапевтических стационарах в зависимости от тяжести тех или иных клинических проявлений заболевания. Наше исследование показало, что в ревматологической практике у 7,6% больных заболевание может дебютировать с поражения полости носа. Диагностика системных или онкогематологических заболеваний на ранней стадии важна, так как патогенетическая терапия может предотвращать развитие генерализованного поражения и, по крайней мере, снизить число фатальных исходов [8, 12, 14, 17, 22, 26]. В нашем исследовании все случаи NK/T-лимфомы-НТ диагностированы в поздней стадии заболевания. В 4 случаях больные умерли до начала ПХТ от массивных кровотечений из полости рта и носоглотки и только в одном случае больной умер от лизиса печеночных клеток на фоне приема парацетамола после успешного проведения 2 циклов ПХТ по схеме AspaMetDex.

Считается, что этот вид лимфомы крайне редко встречается в Европе [6, 7, 13], однако диагностика 5 случаев лимфомы этого типа в течение 2 лет в НИИР им. В.А.Насоновой после первой публикации [14] позволяет предположить возможность более частого обнаружения этого лимфопролиферативного заболевания в России в будущем. Морфологическая и иммуноморфологическая верификация опухоли в нашей стране отстает от лабораторных и рентгенорадиологических методов исследований, что затрудняет раннюю диагностику заболевания. Пересмотр препаратов и блоков ранее проведенных биопсий и послеоперационного материала при постановке диагноза продемонстрировал возможность более ранней диагностики NK/T-лимфомы-НТ у большинства больных в нашем исследовании. Ранее мы подробно останавливались на морфологических и иммуноморфологических различиях в биоптатах СО полости носа и рта, слюнных и слезных железах, ЛУ, псевдотуморе глазниц и других тканей, наблюдающихся при лимфомах, ГВ, саркоидозе и IgG4-CЗ [3, 5, 14, 19, 22, 25, 26, 30-34], поэтому настоящее исследование акцентирует внимание на клинико-лабораторных проявлениях заболеваний, дебютирующих с поражения ПППН. Анализ 5 случаев NK/T-лимфомы-НТ показал, что отсутствие в дебюте заболевания у больных снижения уровня гемоглобина, лейкоцитоза >10·10⁹/л, тромбоцитоза, высоких уровней СРБ, позволяет легко исключить ?