Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) при хронической сердечной недостаточности (ХСН) не является обязательным. Ни в российских [1], ни в зарубежных [2-4] рекомендациях по диагностике и лечению ХСН не упоминается СМАД в числе методов исследования, требующихся больным с ХСН. В то же время результаты российского эпидемиологического исследования «ЭПОХА-ХСН» показали, что артериальная гипертония (АГ) диагностируется у 87,2% больных с ХСН [5]. Таким образом, у большинства больных с ХСН имеется АГ. Исследования, проведенные канадскими учеными и включавшие около 7,5 тыс. пациентов, выявили U-образ­ную зависимость между уровнем систолического артериального давления (САД) и смертностью больных с ХСН [6]. Повышенный уровень АД ведет к увеличению нагрузки давлением, ускорению развития атеросклеротического поражения сосудов, вовлечению в патологический процесс органов-мишеней.

В то же время артериальная гипотония (АГип) также повышает смертность больных с ХСН, так как, с одной стороны, отражает недостаточность сердечного выброса, с другой, ведет к гипоперфузии таких жизненно важных органов, как головной мозг и почки. Связь между низким САД и повышенной смертностью больных с ХСН выявлена в ряде исследований [7, 8].

Из 7 основных классов лекарственных средств для лечения ХСН 5 оказывают гипотензивное действие, причем это действие потенцируется при сочетанном применении препаратов разных классов и может приводить к АГип. Несмотря на преимущества СМАД перед измерением АД на приеме у врача и методом самостоятельного измерения АД [9] проведение СМАД больным с ХСН является скорее исключением, чем правилом, а роль СМАД в оценке эффективности и безопасности терапии, проводимой больным с ХСН, изучена недостаточно.

Целью исследования явилось изучение частоты и прогностической значимости эпизодов АГип, диагностированных при проведении СМАД, у больных с ХСН.

Обследовали 199 больных с ХСН (116 мужчин и 83 женщины), средний возраст которых составил 57,2±10,5 года. У 24 больных диагностирована ХСН I функционального класса (ФК), у 92 - II ФК, у 82 - III ФК и у 1 больного - IV ФК. Причинами ХСН были гипертоническая болезнь (ГБ) у 30 больных, ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 5, сочетание ИБС и ГБ 160, другие заболевания сердца у 2. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в среднем составила 56,9±10,1%, у 172 (86,4%) больных ФВ была более 45%, таким образом, у большинства больных систолическая функция ЛЖ была сохранена.

СМАД проводили на аппаратах МнСДП-2 и МнСДП-3 BPLab. Оценивали средние величины САД, диастолического артериального давления (ДАД) и пульсового (ПАД) артериального давления, индексы нагрузки давлением, вариабельность АД за период бодрствования и сна, а также степень ночного снижения (СНС) АД. Суточные колебания АД оценивали по СНС САД и ДАД с использованием традиционных критериев определения двухфазного ритма [10]. АГ диагностировали при измеренном на приеме у врача АД ≥140/90 мм рт.ст., а также при проведении СМАД: в дневные часы ≥135/85 мм рт.ст., в ночные часы ≥120/70 мм рт.ст., индексе времени (ИВ) гипертонии ≥15 мм рт.ст. АГип диагностировали при измеренном на приеме у врача АД≤100/60 мм рт.ст., а также при проведении СМАД для дневного АД ≤100/60 мм рт.ст., для ночного ≤85/47 мм рт.ст. [11]. Эпизодом АГип считали выявление гипотонии как минимум при одном измерении АД при проведении СМАД.

Диагностику и лечение ХСН проводили в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН [1]. Критериями диагноза ХСН являлось обязательное наличие наряду с характерными симптомами и клиническими признаками ХСН эхокардиографических признаков нарушений в покое. Больные с острой декомпенсацией ХСН были исключены из исследования. Срок наблюдения составил 24 мес. Основным критерием оценки («конечной точкой») был комбинированный показатель частоты смерти от любой причины, частоты развития инфаркта миокарда (ИМ) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Полученные данные статистически обработаны с применением компьютерного пакета Statistica v. 6,0: определяли средние значения показателей, стандартное отклонение, достоверность различий в зависимости от типа распределения по t-критерию Стьюдента или критерию Манна-Уитни для независимых выборок, &khgr;² (с поправкой Йетса). Показатели представлены как M±SD.

Средние показатели АД, полученные при измерении на приеме у врача, составили 149,2±30,4/91,2±15,5 мм рт.ст., при проведении СМАД - 133,8±18,4/79,6±12,1 мм рт.ст.

При измерении АД на приеме у врача АГ выявлена у 143 (71,9%) больных, в том числе систолодиастолическая АГ - у 108 (54,3%), изолированная систолическая АГ - у 20 (10,2%), изолированная диастолическая АГ - у 15 (7,5%) больных с ХСН. Такое же число больных с АГ - 133 (66,8%) - выявлено при анализе среднесуточных показателей СМАД (р=0,3): систолодиастолическая АГ у 112 (56,3%), изолированная систолическая АГ у 9 (4,5%), изолированная диастолическая АГ у 12 (6%) больных ХСН.

АГип при измерении АД на приеме у врача выявлена у 13 (6,5%) больных, при проведении СМАД среднесуточные показатели САД и/или ДАД были ниже нормальных значений у 6 (3%). В то же время эпизоды АГип в течение суток отмечены у 131 (65,8%) больного с ХСН. Чаще ниже нормы снижалось ДАД у 118 (59,3%) больных в дневные часы и у 47 (23,6%) больных в ночные; всего либо в дневные, либо в ночные часы диастолическая АГип наблюдалась у 126 (63,3%) больных. Для САД частота эпизодов АГип составила 38,7% (77 больных) - в дневные часы и 6% (12 больных) - в ночные всего, либо в дневные, либо в ночные часы систолическая АГип наблюдалась у 78 (39,2%) больных. Обращает внимание, что у многих больных имелся ИВ гипотонии более 15% от периода наблюдения. Так, ИВ гипотонии по САД >15% в дневные часы выявлен у 22 (11,1%) больных с ХСН, в ночные часы - у 3 (1,5%). ИВ гипотонии по ДАД >15% в дневные часы был у 43 (21,6%) больных с ХСН, в ночные часы - у 28 (14,1%).

Не выявлено различий по полу, возрасту, ФК ХСН и характеру терапии между больными с ХСН, с выявленными эпизодами систолической АГип и без них (табл. 1).

Особый интерес представляет анализ частоты развития АГип при использовании разных комбинаций лекарственных средств. Статистически значимо чаще эпизоды систолической АГип наблюдались при применении комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками (&khgr;²=6,78; р=0,009), ингибиторов АПФ с АМКР (&khgr;²=4,57; р=0,03), ингибиторов АПФ с нитратами (&khgr;²=4,39; р=0,04). Эпизоды диастолической АГип чаще выявлялись при использовании комбинации ингибиторов АПФ и нитратов (&khgr;²=10,95; р=0,0009).

За первые 12 мес наблюдения комбинированный показатель отмечен у 7 больных, при этом умерли 2, ИМ развился у 2, а ОНМК - у 3 пациентов. За весь период наблюдения комбинированный показатель наблюдался у 15 больных, при этом умерли 6, ИМ развился у 5, ОНМК - у 7.

Не выявлено различий по частоте достижения комбинированного показателя, частоте смерти и развитии ОНМК в зависимости от наличия или отсутствия эпизодов АГип. Однако обращало внимание, что ИМ на протяжении всего периода наблюдения развивался только у больных с эпизодами систолической АГип. В то же время статистически значимых различий по частоте развития ИМ в течение первых 12 мес не выявлено (2 больных против 0; &khgr;²=1,04; р=0,3). Через 24 мес различие по частоте развития ИМ стало статистически значимым (5 больных против 0, &khgr;²=5,55; р=0,02). Развитие ИМ ассоциировано с наличием эпизодов систолической АГип в дневные часы (через 24 мес &khgr;²=5,69; р=0,02), в то время как для ночных эпизодов систолической АГип такой ассоциации не выявлено (&khgr;²=1,68; р=0,2). Частота возникновения ИМ у больных с ХСН с эпизодами диастолической АГип статистически значимо не различалась.

Не выявлено различий по ИВ и индексу площади (ИП) гипотонии по САД и ДАД у больных с ХСН с развившимся в течение 12 мес ИМ. При анализе выраженности АГип у больных с ХСН, у которых ИМ развился в течение 24 мес после СМАД, обнаружено увеличение среднесуточного ИВ гипотонии по ДАД (25,6±17,6 и 9,6±15% соответственно; р=0,02), ИВ гипотонии по ДАД в ночные часы (37,6±36,6 и 6,2±15,5% соответственно; р=0,00003), ИП гипотонии по ДАД в ночные часы (38,4±44,6 и 9,1±29,1% соответственно; р=0,03).

Проведенные в разные годы в разных странах исследования [12, 13] убедительно доказывают роль АГ в развитии ХСН. Так, результаты Фрамингемского исследования показали, что повышение САД на 20 мм рт.ст. увеличивает риск развития ХСН на 56%, а повышение ПАД на 16 мм рт.ст. - на 55% [14]. Менее изучено значение изменений АД при существующей ХСН. В ряде исследований выявлено, что в отличие от общей популяции для больных с ХСН повышение САД является благоприятным прогностическим фактором [15-17]. Это объясняется тем, что, с одной стороны, высокое САД свидетельствует о более ранней фазе развития заболевания с более высоким сердечным выбросом, с другой, что лечащие врачи чаще используют рекомендованные средние терапевтические дозы основных лекарственных препаратов для лечения ХСН (ингибиторы АПФ, БАБ, диуретики) у больных с нормальным или повышенным уровнем АД [18].

Результаты нашего исследования показали, что негативное влияние на прогноз у больных с ХСН может оказывать не только АГ или стабильное снижение АД, но и транзиторная АГип. Обращает внимание увеличение частоты развития ИМ у больных с ХСН с дневными эпизодами систолической АГип, в то время как степень выраженности гипотонии (ИВ и ИП) не играла существенной роли. Для ДАД наблюдалась диаметрально противоположная картина - отсутствие статистически значимых различий по частоте развития ИМ в группах больных с ХСН с наличием и в отсутствие эпизодов АГип, однако учащение коронарных осложнений при увеличении выраженности гипотонии, особенно в ночные часы. Вероятно, это связано с тем, что наличие эпизодов систолической АГип в дневные часы, когда больные физически активны, свидетельствует о снижении коронарного резерва и связано с преходящими нарушениями сократительной функции миокарда. Наличие гемодинамически значимого нарушения коронарного кровотока подтверждается и более частым наличием у этих больных перенесенного ИМ. Нами не выявлено статистически значимых различий по частоте развития ИМ в течение первых 12 мес, что связано с малым числом случаев развившихся ИМ. Однако ИМ как в первые 12 мес, так и в последующий период наблюдения развивался только у больных с эпизодами систолической АГип. Снижение ДАД менее 60 мм рт.ст. ведет к нарушению коронарного кровотока и развитию ИМ [19]. Вероятно, это объясняет более частое развитие ИМ при нарастании выраженности диастолической АГип. Несмотря на увеличение частоты развития ИМ не выявлено различий по смертности у больных с ХСН и эпизодами АГип. Вероятно, это обусловлено относительно благоприятным прогнозом для жизни при ИМ по сравнению с другой частой причиной смерти больных - ОНМК, возникновение которого, по результатам нашего исследования, не связано с эпизодами АГип. Кроме того, может иметь значение недостаточно длительный период наблюдения.

Результаты нашего исследования показали, что СМАД у больных ХСН может существенно повысить частоту выявления потенциально опасных изменений АД: АГ и АГип. У многих больных с ХСН патологическое повышение или понижение АД отмечается преимущественно в ночное время, поэтому измерение АД на приеме у врача недостаточно информативно. У большинства больных, включенных в исследование, имелась ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, лечение которой недостаточно разработано [2]. Полученные нами результаты продемонстрировали повышение риска возникновения транзиторной АГип и развития ИМ в случае использования при лечении больных с ХСН комбинаций ингибиторов АПФ с диуретиками, ингибиторов АПФ с АМКР и ингибиторов АПФ с нитратами. Это заставляет задуматься о необходимости проведения дополнительных проспективных клинических исследований для решения вопроса о целесообразности использования перечисленных комбинаций лекарственных средств для лечения больных с ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ и включения СМАД в стандарт обследования больных с ХСН.

СМАД позволяет существенно повысить частоту выявления потенциально опасных изменений АД. Почти у ¾ больных с ХСН в течение суток отмечаются эпизоды АГип. Использование комбинаций ингибиторов АПФ с диуретиками, ингибиторов АПФ с АМКР, ингибиторов АПФ с нитратами при лечении больных с ХСН повышает риск возникновения транзиторной АГип. Риск развития ИМ у больных с ХСН ассоциирован с выявлением эпизодов систолической АГип, а также с выраженностью диастолической АГип.