Основной характеристикой современного этапа прогресса диагностики в различных отраслях клиники внутренних болезней можно считать существенное увеличение доступности методов, объективизирующих диагноз [1]. Часть этих методов приобретает статус «диагностических тестов, на основании которых принимается решение о дальнейшей тактике ведения больного»^[*].

Основополагающими современными тенденциями в разработке и внедрении диагностических методов можно считать следующие:

- поиск «быстрых» маркеров, которые могли бы определяться, по крайней мере количественно, на догоспитальном этапе в острых ситуациях (например, некоторые варианты теста с D-димером, применяемого для диагностики тромбоэмболии легочной артерии);

- внедрение в практику методов определения в биологических средах специфических маркеров повреждения органов, например белковых молекул, экспрессирующихся только в определенных тканях; примером могут служить сократительные белки тропонины, обнаруживающиеся исключительно в кардиомиоцитах; таким образом, их появление в циркулирующей крови в диагностически значимой концентрации указывает на нарушение целостности клеточной мембраны (некроз) части кардиомиоцитов, в большинстве случаев являющееся следствием их необратимой ишемии в ходе развития острого коронарного синдрома;

- приоритет диагностических тестов, применение которых позволяет сократить продолжительность обследования - как правило, в этом отношении многие современные лабораторные методы заведомо превосходят инструментальные;

- увеличение числа диагностических методов, которые могут быть использованы не только для первичной диагностики, но и для мониторирования течения заболевания, оценки ответа на лечение и определения прогноза: примером может служить определение в плазме крови мозгового натрийуретического пептида и его N-амино­концевого предшественника для диагностики хронической сердечной недостаточности (ХСН), оценки эффективности ее патогенетического лечения и риска неблагоприятных исходов - персистирующее повышение этого показателя указывает на высокую вероятность повторных госпитализаций и смерти;

- выделение группы диагностических методов, которые могут быть использованы как маркеры риска основных эпидемиологически значимых групп неблагоприятных исходов («большие» сердечно-сосудистые осложнения, терминальная стадия хронической болезни почек, смерть) - к их числу относятся, например, альбуминурия и стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации, определяемое расчетными методами.

Особое значение с точки зрения предупреждения угрожающих жизни осложнений, возникающих в ходе применения соответствующих лечебных и диагностических мероприятий, приобретает своевременное выделение соответствующих групп риска: обоснованное отнесение пациента к данной группе может стать основанием для мотивированного отказа от выполнения соответствующего вмешательства, если подобное заключение сделано на амбулаторном этапе обследования, то и от необоснованной госпитализации пациента. Нефропатия, индуцированная рентгеноконтрастными веществами (НИРКВ), остается одним из наиболее трудно управляемых осложнений диагностических и лечебных вмешательств на артериях различной локализации, прежде всего коронарных; как правило, пациенты, наиболее нуждающиеся в инвазивном лечении ишемической болезни сердца, имеют наибольший риск ее развития [2]. Главные факторы риска данного варианта острого повреждения почек хорошо известны и включают ХСН, ухудшение фильтрационной функции почек любого происхождения, а также сахарный диабет [3]. Проблема НИРКВ усугубляется тем, что пока не удалось четко доказать эффективность способов ее профилактики - среди потенциальных чаще всего называют N-ацетилцистеин и фенолдопам [4].

Поиск ранних, предшествующих ухудшению функции почек, диагностических маркеров НИРКВ имеет особое значение с позиций эффективного ведения пациентов групп риска. В этой связи особенно интересен ассоциированный с нейтрофильной желатиназой липокалин (neutronphil gelatinase-associated lipocalin - NGAL), рассматриваемый в качестве одного из наиболее точных маркеров острого повреждения почек. Принципиальное отличие NGAL заключается в том, что данный белок не является структурным компонентом клеток, составляющих нефрон в норме, а начинает экспрессироваться только при их повреждении [5]. Результаты клинических исследований свидетельствуют, что NGAL является надежным маркером риска НИРКВ, четко коррелируя с величиной расчетной скорости клубочковой фильтрации [6]. NGAL - представитель особого класса диагностических биомаркеров, специфичных не только для органа, но и для ситуаций, в которых возникает повреждение данного органа, что, очевидно, позволяет рассчитывать на значительные перспективы при его внедрении в клиническую практику.

NGAL - один из примеров того, что в последние годы результаты не только фундаментальных, но и клинических исследований в медицине заметно опережают возможности их быстрого применения у конкретного пациента. Очевидно, что внедрение этого диагностического теста, как и многих других, в практику существенно затрудняется следующим. С одной стороны, необходимо четко понимать, какие методы, использовавшиеся ранее, могут быть заменены этим методом, что потребует соответствующей (и зачастую длительной) коррекции нормативной и регламентирующей документации. С другой стороны, данные изменения не могут быть осуществлены без детального расчета их экономической эффективности, которая не всегда бывает очевидна, особенно если возможная экономия средств определяется снижением главным образом непрямых затрат на ведение пациента. Еще более важная проблема состоит в том, чтобы практикующий врач, являющийся «потребителем» конечного результата клинических исследований, в итоге отвечающий за эффективность использования конкретного диагностического теста у конкретного больного, владел полной информацией о том, почему этот метод пришел на смену тому, о котором он слышал от преподавателей на этапах студенчества, интернатуры и/или ординатуры, и который привык применять, ориентируясь на утвержденные стандарты и протоколы ведения пациентов с соответствующими нозологическими формами. Безусловно, готовность врача к новым диагностическим методам в части обоснования их применения, интерпретации результата, в том числе в сопоставлении с ранее применявшимися тестами, должна формироваться уже в ходе получения им высшего профессионального образования.

Реализация Федерального государственного образовательного стандарта по специальности 060101 «Лечебное дело» предполагает готовность выпускника к практической деятельности и содержит в связи с этим самостоятельный блок компетенций, относящихся к диагностической деятельности [7]. Специалист, максимально подготовленный к практической деятельности, рассматривается в качестве одной из основных целей образовательного процесса в Федеральном законе №273-ФЗ от 29 декабря 2012 г. «Об образовании в Российской Федерации» [8]. Именно эти специалисты необходимы для реализации государственной политики в области здравоохранения, регламентированной Федеральным законом №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [9]. Очевидно, что в части важности освоения диагностических компетенций, без которых врач не может считаться состоявшимся как профессионал, Федеральный государственный образовательный стандарт по специальности 060101 «Лечебное дело» и в дальнейшем не будет подвергнут коррекции. Следовательно, существенно возрастает актуальность переосмысления содержания курса, прежде всего пропедевтики внутренних болезней, который в новых условиях должен быть ориентирован на формирование у обучающегося представлений об иерархии диагностических методов и конечной цели их применения - четкого выделения ведущего клинически и прогностически синдрома, являющегося первоочередным объектом для терапевтического воздействия. Категорически не следует подменять содержание пропедевтики внутренних болезней обсуждением типичных нозологических форм и свойственных им наборов симптомов. Очевидно, сегодня уже не оправданно также и требование от обучающихся «пропедевтической эквилибристики» досконального знания всех медицинских эпонимов, в том числе обозначающих крайне редко используемые и/или трудно идентифицируемые клинические признаки. Обучающийся уже в ходе освоения профессиональных компетенций, относящихся к курсу пропедевтики внутренних болезней, должен уметь при физическом обследовании больного выделять симптомы, позволяющие выбрать применение оптимального диагностического метода, который с наименьшими временны'ми и материальными затратами позволит поставить наиболее достоверный диагноз. Примером может служить своевременное выявление аускультации билатеральной крепитации в базальных отделах легких, с высокой степенью вероятности указывающей у отдельных больных на наличие интерстициальной пневмонии/интерстициального фиброза легочной ткани. Убедительные аргументы в подтверждение этой патологии могут быть получены с помощью компьютерной томографии легких, которая в этой ситуации может быть выполнена, минуя стандартную рентгенографию.

Обучающиеся должны освоить навыки обнаружения клинических признаков, играющих роль возможных маркеров неблагоприятного исхода. К числу таковых относится, в частности III тон сердца, наличие которого, как показало хорошо известное исследование SOLVD, у пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка и/или клинически минимально выраженной ХСН ассоциировано с увеличением относительного риска смерти почти на 40% [10]. В целом, ориентируясь на результаты исследования SOLVD [11], можно констатировать, что III тон сердца сопряжен с достоверным увеличением вероятности не только смерти, но и повторных госпитализаций пациентов с ХСН, таким образом, убедительно описывая неблагоприятный прогноз у этих больных. В связи с этим сегодняшние выпускники уже могут не демонстрировать детального освоения аускультации всех возможных вариантов диастолического шума сердца и знания их названий по авторам, но при аускультации сердца у пациента с ХСН или острым инфарктом миокарда обязаны выделить III тон и понимать его прогностическое значение.

«Образование есть путь длиною в жизнь, и студент-медик делает на нем лишь первые шаги во время постижения университетского курса» - указывал выдающийся англо-американский интернист W. Osler. В действительности приходится признавать, что врач, особенно работающий в учреждениях первичного звена здравоохранения, не всегда продолжает последовательно идти этим путем. Большинство врачей не располагают возможностями и временем для анализа современной медицинской литературы по специальности (рассчитано, что только для того, чтобы быть в курсе последних тенденций развития своей специальности, врачу необходимо в день прочитывать 300-400 страниц); более того, клиницист должен также уметь ориентироваться в медицинской информации, выбирая наиболее надежную, позволяющую ему принять наиболее правильное и ответственное решение в отношении конкретного пациента. Многие врачи этим умением не располагают; именно поэтому год от года неуклонно увеличивается востребованность легкодоступных информационных ресурсов (особенно размещенных on-line), содержащиеся на которых данные, как правило, не анализируются предварительно соответствующими профессионалами-экспертами.

К числу подобных Интернет-ресурсов относится, например Википедия, информацией из которой врачи общей практики все чаще пользуются для принятия решений. В декабре 2013 г. опубликованы результаты анализа работы ординаторов (резидентов) одной из крупных университетских европейских клиник. Выявлено, что ординаторы существенно чаще совершают диагностические ошибки при распознавании заболеваний, по клиническим признакам совпадающих с описанием в Википедии (т.е., как правило, типичных), когда они предварительно читали об этих заболеваниях в Википедии [12]. Таким образом, знакомство с информацией, размещенной на общедоступном сетевом ресурсе, должным образом не оценивавшейся и не редактировавшейся, приносит вред и врачу, и пациенту. Неспособность диагностировать заболевание, даже прочитав о нем в Интернете, предложено образно обозначать как «когнитивную» диагностическую ошибку [13]. Безусловно, подготовка и представление практикующему врачу наиболее актуальной и заслуживающей доверия информации является миссией не только медицинских образовательных организаций, но и профессиональных медицинских обществ и ассоциаций.

В системе здравоохранения Российской Федерации принципы постоянного профессионального совершенствования клинициста, предполагающие партнерство организаций, осуществляющих образовательную деятельность, и профессиональных медицинских общественных организаций в 2013 г. легитимизирована Министерством здравоохранения путем создания системы непрерывного медицинского образования. Под эгидой Министерства создан Координационный совет по развитию непрерывного медицинского образования; Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №837 от 11 ноября 2013 г. утверждено Положение о модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с участием общественных профессиональных организаций [14]. Данная модель будет реализована на территории Российской Федерации путем обучения врачей по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации рядом образовательных организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, с привлечением общественных профессиональных организаций. Согласно утвержденному Положению образовательная программа имеет модульный принцип построения, при этом не менее 50% образовательной программы составляют дистанционные образовательные технологии и электронное обучение. Следует подчеркнуть, что Положением предусмотрено обязательное согласование всех образовательных программ с территориальными органами управления здравоохранением и общественными профессиональными организациями. Таким образом, все программы, используемые в системе непрерывного медицинского образования, пройдут экспертизу основных работодателей и независимых профессионалов-экспертов. В соответствии с Положением в проекте должно принять участие 15 образовательных организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации.

В фокусе системы непрерывного медицинского образования оказались врачи первичного звена, на которых по существу возложена основная ответственность за первичную диагностику и длительное ведение пациентов, от успеха которых зависит, насколько эффективной в конечном итоге будет оказанная им в соответствующих стационарных учреждениях высокотехнологичная и специализированная медицинская помощь. Очевидна потребность во врачах указанных специальностей на рабочих местах, и именно потому более половины всего объема программ будет представлено в виде дистанционных и электронных образовательных технологий. Система непрерывного медицинского образования призвана в значительной степени восполнить сформировавшиеся за последние 25 лет дефекты в подготовке участковых терапевтов, педиатров и семейных врачей, связанные с тем, что на протяжении 90-х годов XX века они практически утратили доступ к современной медицинской литературе, а в организации послевузовского профессионального образования преобладал формальный подход, не ориентированный на конечный результат.

Необходимость обсуждения вопросов диагностики внутренних болезней в качестве самостоятельных модулей в дополнительных профессиональных программах повышения квалификации, составляющих модели непрерывного медицинского образования, очевидна. Терапевтам, педиатрам и врачам общей практики важно освоить современную иерархию диагностических методов и принципы интерпретации результатов, в том числе с точки зрения стратификации риска угрожающих жизни осложнений (в частности, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами), и определения долгосрочного прогноза. Только тогда они могут рационально использовать диагностические методы, опыт применения которых насчитывает уже не одно десятилетие, обоснованно и по показаниям работая над внедрением тех, которые еще недавно считались инновационными и были объектом только научных исследований. Формирующаяся в нашей стране и впервые последовательно поддерживаемая Министерством здравоохранения Российской Федерации система непрерывного медицинского образования, безусловно, призвана сократить число диагностических ошибок. Непрерывное медицинское образование призвано отвечать задачам, стоящим перед отечественным здравоохранением, однако его базовые принципы четко сформулированы выдающимися отечественными врачами - основателями ведущих научных и педагогических школ. «Призвание врача - это воля учиться от жизни и непрерывно совершенствоваться» - слова, принадлежащие выдающемуся оте­чественному патологу И.В. Давыдовскому, бесспорному классику учения о диагнозе. С этой точки зрения преемственность формирующейся системы непрерывного медицинского образования является одной из основных гарантий ее успешного развития.