Гигантоклеточный артериит (ГКА) - системный гранулематозный васкулит, поражающий аорту и/или ее главные ветви с особой тропностью к наружной сонной артерии и ее ветвям, в частности к поверхностной височной артерии [1]. Болезнь обычно развивается у людей старше 50 лет, чаще между 70 и 79 годами жизни, и примерно у половины больных ассоциируется с ревматической полимиалгией (РПМ), характеризующейся интенсивными болями и скованностью в мышцах плечевого и/или тазового пояса.

Впервые ГКА описан в 1890г британским врачом Хатчинсоном (J. Hutchinson) под названием «тромботический артериит пожилых» [2], однако его детальная клиническая характеристика и морфологическая верификация были представлены лишь в 30-е гг. ХХ столетия в работах американского врача Хортона (B. Horton), который назвал болезнь височным артериитом [3], обозначив тем самым ее принадлежность к группе васкулитов. Впоследствии термин «височный артериит» и эпоним «болезнь Хортона» стали взаимозаменяемы и вплоть до настоящего времени пользуются большой популярностью в литературе. В 1941 г. Гилмор (J. Gilmor) описал характерную морфологическую черту болезни - наличие гигантских многоядерных клеток в сосудистой стенке [4], что в дальнейшем позволило дать болезни новое название - «гигантоклеточный артериит», которое в 1994 г. на Международной согласительной конференции в США (Chapel Hill Consensus Conference), посвященной номенклатуре системных васкулитов (СВ), было решено считать основным [5] и также оставлено без изменений [6] в новой классификации (Chapel-Hill, 2012). Старое название «височный артериит» было рекомендовано больше не использовать, поскольку, как было показано в последние годы, поражение височной артерии наблюдается далеко не у всех больных ГКА и, с другой стороны, иногда может наблюдаться при других СВ, в частности при гранулематозе с полиангиитом (Вегенера).

Диагностические критерии ГКА в настоящее время отсутствуют. В 1990 г. Американская коллегия ревматологов (American College of Rheumatology - ACR) разработала классификационные критерии ГКА [7]. Для классификации васкулита как ГКА необходимо наличие трех и более критериев:

- возраст старше 50 лет,

- впервые возникшая головная боль,

- воспалительные изменения височной артерии (отек, гиперемия, отсутствие пульсации),

- повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) по Вестергрену - более 50 мм/ч.

- данные биопсии височной артерии: васкулит с преимущественной мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками.

Чувствительность данных критериев составляет 93,5%, специфичность - 91,2%. Критерии предназначались для стандартизации отбора больных в клинические исследования. Однако, как показывает опыт, ими широко пользуются и в рутинной клинической практике, несмотря на то что они не были для этого предназначены, что может быть причиной ошибок. Тем не менее «золотым» стандартом диагностики ГКА остается биопсия височной артерии, выявляющая в типичных случаях картину гранулематозного воспалительного поражения сосудистой стенки крупных артерий. Следует иметь в виду, что при наличии типичной клинико-лабораторной картины болезни отрицательные результаты биопсии не исключают диагноза ГКА, что связано с очаговым («скачковым») характером поражения артерий. По этой же причине у больного с выраженными головными болями, видимыми воспалительными изменениями поверхностной височной артерии (отечность, болезненность, отсутствие пульсации) и характерными воспалительными сдвигами в крови выполнение биопсии височной артерии для подтверждения диагноза не обязательно, поскольку отрицательные результаты биопсии едва ли позволят усомниться в диагнозе. Для уменьшения вероятности ложноотрицательных результатов рекомендуется выполнять резекцию сегмента височной артерии длиной не менее 1 см [8].

На сегодняшний день можно с уверенностью говорить о существовании нескольких клинических вариантов ГКА (табл. 1), которые могут быть представлены изолированно, но чаще в сочетаниях.

Между тем, по данным литературы, головная боль может отсутствовать у 20-30% больных. При этом на первый план выходят признаки системного воспаления, которые формируют менее привычный клинический фенотип болезни, который можно условно обозначить как синдром системного воспалительного ответа (см. табл. 1). Совокупность симптомов и признаков, наблюдаемых при этом варианте болезни, имеет низкую диагностическую ценность в силу своей неспецифичности. Вследствие этого большинство пациентов проходят через стандартное (скрининговое) обследование и со временем приобретают солидный «багаж» различных исследований, входящих в диагностический алгоритм при лихорадке неясного генеза. С учетом возраста больных ГКА вначале ведется поиск онкологических заболеваний, что, как правило, требует особенно трудоемкого обследования. Это, в свою очередь, может приводить к потере времени, относительно поздней диагностике ГКА и увеличению риска развития опасных осложнений, в частности к необратимой потере зрения. Это можно предотвратить при своевременном начале патогенетической противовоспалительной терапии [9].

Представляем собственное наблюдение ГКА с преобладанием системных проявлений при отсутствии специфических симптомов, таких как головная боль.

У пациента Б., 53 лет, в апреле 2013 г. внезапно повысилась температура тела до фебрильной. Поскольку пациент длительно страдал хроническим обструктивным бронхитом, состояние было расценено как очередное обострение бронхо-легочного процесса. В мае он был госпитализирован по месту жительства. Проводилось лечение антибактериальными препаратами, бронхолитиками и небольшими дозами преднизолона с положительным эффектом в виде нормализации температуры тела. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, лабораторно отмечалось повышение СОЭ до 36 мм/ч.

Через неделю после выписки больного температура тела опять повысилась до фебрильной, появились общая слабость, одышка, и он опять был помещен в районную больницу с диагнозом «хронический обструктивный бронхит». Проводилась бронхолитическая терапия, увеличена доза ингаляционных стероидов, после чего состояние также кратковременно улучшилось. С учетом рецидивирующего характера лихорадки была выполнена компьютерная томография (КТ) легких, по результатам которой был исключен туберкулез. Учитывая сохранение симптомов заболевания, больной обратился за медицинской помощью в другое медучреждение, где было проведено расширенное обследование, не выявившее онкопатологии, также исключены гематопролиферативные заболевания, саркоидоз легких.

В июне 2013 г. больной был проконсультирован пульмонологом в клинике им. Е.М. Тареева. Связь рецидивирующей лихорадки с первичным заболеванием легких представлялась сомнительной, впервые высказано предположение о СВ. Пациент был помещен в клинику. Ведущее место в клинической картине занимала стойкая лихорадка (до 38 С), устойчивая к лечению разными группами антибактериальных препаратов. Обращало на себя внимание выраженное повышение СОЭ до 102 мм/ч и концентрации СРБ - до 10 норм, анемии не отмечалось. Проведенный диагностический поиск, как на догоспитальном этапе, так и во время нахождения в стационаре, не выявил очевидных причин лихорадки - были исключены туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, септический процесс, в том числе инфекционный эндокардит. Причина лихорадки оставалась неясной, в связи с чем для уточнения ее генеза было решено выполнить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). По результатам исследования в стенках восходящего отдела аорты выявлено повышенное накопление радиофармпрепарата. Инфекционные причины аортита были исключены. С учетом результатов ПЭТ дополнительно была проведена ультразвуковая допплерография(УЗДГ) височных артерий, при которой было обнаружено сужение просвета и утолщение стенок левой поверхностной височной артерии, УЗДГ сосудов орбиты показала стенозы глазной артерии с обеих сторон. Исследован интерлейкин-6 (ИЛ-6),концентрация которого в сыворотке крови оказалась повышена в 4,5 раза. С учетом результатов ПЭТ и УЗДГ височных артерий и сосудов орбит диагностирован гигантоклеточный артериит с поражением дуги аорты и экстракраниальных артерий головы. Начато лечение преднизолоном в дозе 30 мг в сутки, в результате чего температура быстро нормализовалась, отмечалась положительная лабораторная динамика в виде снижения СОЭ до 55 мм/ч, концентрации СРБ до 2 норм, слабость уменьшилась, пациент был выписан для продолжения лечения амбулаторно.

Через месяц после выписки, в августе 2013 года, состояние пациента оставалось без ухудшения, лихорадки не было, СОЭ и уровень СРБ сохранялись в пределах нормы, в связи с этим было начато медленное снижение дозы глюкокортикоидов. К апрелю 2014 г. пациент получал 5 мг преднизолона, планировалось дальнейшее постепенное снижение дозы стероидов. Однако вскоре после отдыха в Объединенных Арабских Эмиратах у пациента развилось обострение болезни в виде лихорадки, сильной слабости и потливости. При обследовании выявлено повышение концентрации СРБ до 9 норм, ИЛ-6 - до 3 норм, хотя СОЭ оставалась в пределах нормальных значений. Обострение удалось купировать двумя инъекциями бетаметазона пропионата с недельным интервалом без повышения общей дозы глюкокортикостероидов внутрь, начато лечение метотрексатом в дозе 7,5 мг с последующим повышением до 15 мг в неделю с удовлетворительной переносимостью. К июню 2014 г. Концентрация СРБ нормализовалась, а ИЛ-6 снизилась до двух норм. Продолжено лечение преднизолоном (5 мг/сут), метотрексатом (15 мг/неделю). Пациент амбулаторно наблюдается в клинике.

Представленное наблюдение демонстрирует возможность нетипичного течения ГКА, когда доминируют системные воспалительные признаки, в первую очередь лихорадка. Частота такого варианта болезни в последние годы непрерывно растет и, по данным литературы, приближается к 50% [8]. Как уже упоминалось, путь к правильному диагнозу у таких пациентов лежит через большое количество лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для исключения частых причин длительной лихорадки. С этой точки зрения системный вариант ГКА можно совершенно справедливо назвать диагнозом исключения. И этот тезис мы хотим проиллюстрировать еще одним клиническим наблюдением.

Пациент М., 66 лет, с длительным стажем курения, на протяжении более чем 20 лет страдал ХОБЛ с периодическими обострениями и, кроме того, в течение 10 лет - неинтенсивными суставными болями, усиливающимися при движении, которые рассматривались как проявление остеоартроза. На протяжении последних 5 лет он отмечал эпизоды подъема артериального давления (АД) до 160/90 мм рт.ст. Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) позволило добиться целевых значений АД. В феврале 2014 г. в связи с желчно-каменной болезнью больному выполнена холецистэктомия. В апреле этого же года у него отмечены повышение температуры тела до 37,9 °С, появление выраженной слабости, потливости в ночные часы, болей в суставах на высоте лихорадки. Вначале состояние было расценено как обострение хронического бронхита, однако лечение амоксиклавом в адекватной дозе в течение 10 дней оказалось неэффективным. По результатам проведенного амбулаторно обследования выявлено повышение уровня ревмофактора (РФ) до 224 МЕ/мл, СРБ - до 160 мг/л, СОЭ - до 49 мм/ч. Также обращало на себя внимание повышение активности ферментов печени, незначительная гипербилирубинемия, тромбоцитоз, снижение уровня гемоглобина. Была выполнена КТ легких, выявившая лишь умеренные признаки бронхита, и КТ органов брюшной полости, не показавшая существенной патологии.

В начале мая 2014 г. пациент был помещен в клинику факультетской терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на лихорадку до 38,0 °С, общую слабость, выраженную потливость в ночные часы, артралгии на высоте температуры, периодическое повышение АД.

При обследовании обращал на себя внимание островоспалительный синдром с повышением СОЭ до 68 мм/ч, концентрации СРБ - до 10 норм и ферритина - до 15 норм. В то же время маркеры специфических аутоиммунных заболеваний (анти-MCV, АНФ, АНЦА) были отрицательными. Из особенностей лабораторных данных можно также было отметить умеренное повышение активности трансаминаз и легкую анемию (104 г/л).

Было начато обследование в связи с лихорадкой неясного генеза: посев крови не выявил роста микрофлоры, патологии при чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ) также не обнаружено, исследование пунктата костного мозга не дало данных о гемато- и лимфопролиферативном заболевании. Туберкулез у пациента также был исключен. Гастро- и колоноскопия и многократное ультразвуковое исследование различных органов и систем также не помогли определить причины лихорадки. Важно отметить, что триплексное сканирование магистральных сосудов не выявило признаков воспаления сосудистой стенки, гемодинамически значимых нарушений кровотока также не обнаружено.

Таким образом, причина лихорадки оставалась неясной, данных о неопластическом, лимфопролиферативном, инфекционном процессе получено не было, не выявлено признаков диффузных заболеваний соединительной ткани. С учетом сохранявшейся высокой температуры и выраженных воспалительных изменений в крови было принято решение выполнить ПЭТ. По результатам исследования имелось выраженное повышенное накопление радиофармпрепарата в сосудистых стенках по ходу грудного и брюшного отделов аорты, общих подвздошных артерий, общих сонных артерий, подключичных, подмышечных и начальных отделов плечевых артерий с обеих сторон (рис. 2).

Больной был проконсультирован специалистами клиники им. Е.М. Тареева. Выраженный воспалительный процесс в проекции магистральных сосудов у пациента М. позволил диагностировать гигантоклеточный артериит, особенностью которого было отсутствие головной боли, с преобладанием системных проявлений: лихорадки, слабости и потливости.

Было начато лечение преднизолоном в дозе 25 мг/сут, в результате чего удалось добиться быстрого клинико-лабораторного ответа: на вторые сутки лечения полностью нормализовались температура тела, а в течение 2 нед - СОЭ, концентрация СРБ, активность трансаминаз, повысилась концентрация гемоглобина, и через месяц от начала терапии было начато постепенное снижение дозы преднизолона.

В последующем к лечению был добавлен метотрексат в качестве стероид-сберегающего препарата, и к октябрю 2014 г. пациент находится на поддерживающей дозе преднизолона 10 мг/сут, продолжает прием метотрексата, ведет активный образ жизни - температура тела сохраняется нормальной, слабость и потливость его не беспокоят.

Как и в предыдущем случае, путь больного к правильному диагнозу был не простым, что подтверждает представление о том, что системный вариант ГКА труден для диагностики. Учитывая длительное повышение температуры тела при этой болезни, все такие пациенты, как правило, некоторое время наблюдаются с диагнозом лихорадки неясного генеза, верификация которой проводится по известному алгоритму с учетом наиболее частых ее причин [10]. Тем не менее у пожилых людей распределение причин лихорадки неясного генеза может иметь некоторые важные особенности (табл. 2).

В последние годы внедрение в клиническую практику ПЭТ позволило значительно улучшить диагностику системного варианта ГКА и продемонстрировать частое поражение аорты и ее крупных ветвей (см. табл. 1). Такой вариант ГКА напоминает течение болезни Такаясу с развитием перемежающейся хромоты в случае поражения магистральных артерий нижних конечностей и ее клинического аналога на руках (слабость и онемение при нагрузке или в возвышенном положении). С прогностической точки зрения серьезным осложнением Такаясу-подобного варианта ГКА является аневризма грудной и брюшной аорты (в том числе расслаивающая), разрыв аневризмы, а также аортальная недостаточность. При проведении ПЭТ радиоактивный изотоп 18-фтор-2-дезокси-D-глюкоза (18-ФДГ) накапливается в местах повышенного метаболизма, в частности в стенке воспаленных крупных артерий (см. рис. 2), что позволяет оценить распределение сосудистого поражения в масштабах всего тела, за исключением области головы, где в норме отмечается повышенное накопление 18-ФДГ в головном мозге [13]. По данным некоторых авторов, повышенное накопление 18-ФДГ в аорте и ее крупных ветвях выявляется у большей части больных ГКА [8], что позволяет говорить о сходстве между болезнью Такаясу и ГКА не только в плане калибра поражаемых артерий, но и в отношении распределения сосудистого поражения. В то же время эти данные еще раз подчеркивают справедливость точки зрения о том, что старое название болезни «височный артериит» уже не соответствует современному представлению об этом системном васкулите и имеет скорее историческое значение.

Более чем у половины больных ГКА отмечаются симптомы РПМ в виде болей и скованности в плечевом и тазовом поясе [8], а также сопутствующей лихорадки. Несмотря на то что РПМ в настоящее время рассматривается как отдельная нозологическая единица, есть основания полагать, что она может представлять собой «малую форму» ГКА учетом выраженного сходства клинико-лабораторных проявлений этих двух состояний, а также развития достоверных признаков ГКА примерно у 4% больных РПМ при длительном динамическом наблюдении [14] и выявления субклинического поражения аорты при ПЭТ почти у трети больных РПМ [15].

Таким образом, ГКА является одной из наиболее частых причин лихорадки неясного генеза у пожилых, который следует всегда иметь в виду, если у больного с лабораторными признаками острого воспалительного ответа (повышение СОЭ, концентрация СРБ) отсутствуют очевидные указания на инфекционный и паранеопластический генез данных проявлений. Высокоинформативным диагностическим инструментом, позволяющим подтвердить диагноз ГКА или уточнить диагноз при лихорадке неясного генеза, является ПЭТ, информативность которой можно существенно увеличить в сочетании с КТ или магнитно-резонансной томографией (МРТ).